病例对照研究设计.pptx

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1、 一、病例对照研究的基本原理及特点以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各种因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病假说的目的。特点 属于观察法，不施加干预措施 设立对照组 由“果”及“因”，疾病暴露 只能判断暴露及疾病之间是否关联及关联程度，不能做因果关系的最终结论。第1页/共68页源源

2、人人群群特定疾病病人不患有该病收集收集数据数据统计学检验统计学统计学关联关联评估偏倚病因推断探索和探索和检验病检验病因假说因假说可可比比基本原理病例和对照的选择病例和对照的选择第2页/共68页 二、病例对照研究的用途1.探索疾病的可疑危险因素：在疾病的病因未明时，可以广泛的筛选机体内外环境中可疑的危险因素2.验证病因假设：通过描述性研究或探索性病例对照研究，初步产生了病因假设后，可以通过精良的病例对照研究来验证假说3.提供进一步研究的线索第3页/共68页 三、病例对照研究的类型一 按目的分类：1.探索性病例对照研究（用途1）2.检验性病例对照研究（用途2）二按设计分类：1.病例对照不匹配2.病

3、例对照匹配（1）频数匹配：要求配比的因素所占的比例，两组一致（2）个体匹配：以个人为单位进行的匹配3.病例对照研究的衍生类型：（1）巢式病例对照研究（2）病例队列研究（3）病例交叉研究（4）单纯病例研究（5）病例时间对照研究第4页/共68页 四、病例对照研究的实施Define Research QuestionIdentify Case Population Identify Control PopulationMeasure VariablesData Collecting and Analysis 第5页/共68页（一）病例对照研究的设计与实施1.明确研究目的，提出病因假设 暴露？疾病2.

4、选择适宜的研究类型（1）配比的因素:已知或非常怀疑某种因素为研究中的混杂因子。（2）配比的方法3.病例及对照的来源及选择：4.样本大小的估计（1）.影响样本量大小的因素研究因素在对照组中的暴露率p0 预期的该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比OR希望达到的检验显著性水平，即假设检验第类错误的概率 希望达到的检验把握度（1 ），为假设检验第类错误的概率（2）.估计方法.公式计算.查表.统计软件：如EpiCalc2000第6页/共68页（二）研究因素的确立和资料的收集1.研究因素的确定(1)变量的选定：取决与研究的目的或具体的目标(2)变量的规定：尽可能地采取国际或国内统一的标准，以便交流和比

5、较(3)变量的测量：研究中尽可能采用定量或半定性的指标(4)如何做到研究变量符合规定2.调查表的编制3.调查员的培训第7页/共68页 （三）、数据资料整理与分析 1.资料的整理资料的分组，归纳，编码，输机 2.资料的分析 描述性统计.描述研究对象的一般特征：性别、年龄、职业等.均衡性检验：目的是检验病例组与对照组的可比性 统计性推断不匹配不分层资料的分析不匹配分层资料的分析分级暴露资料的分析1：1配对资料1：2配比资料的分析1：M配比资料的分析第8页/共68页四、病例对照研究中的偏倚及其控制选择偏倚1.入院率偏倚（Berkson bias）2.现患病例新发病例偏倚（Neyman bias）3.

6、检出征候偏倚4.时间效应偏倚信息偏倚1.回忆偏倚2.调查偏倚混杂偏倚第9页/共68页 五、病例对照研究的优缺点优点*特别适用于罕见疾病的研究*相对更省力、省钱、省时，并且较易于组织实施*不仅用于病因的探讨，还可用于爆发调查、疫苗免疫学效果考核等*可同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适用于探索性病因研究缺点*不适用于研究人群中暴露比例很低的因素*选择研究对象时难以避免选择偏倚*暴露与疾病的时间先后常难以判断，论证因果关系的能力不及队列研究*获得既往信息时，难以避免回忆偏倚第10页/共68页实习5 病例对照研究目的：通过课题资料分析，掌握病例对照研究常用指标的计算及资料基本整理分析方法。时间：

7、69小时内容：单元1 病例对照研究资料分析 单元2 病例对照研究设计第11页/共68页单元1 病例对照研究资料分析一、成组匹配资料的分析（一）一般资料的分析课题一 表52 HBV感染与原发性肝癌的关系问题1：根据上表资料计算 2、OR、OR的95CI，计算结果说明了什么问题？问题2：根据上述资料能否计算ARP及PARP？HBVHBVHBVHBV合计合计病例病例98981111109109对照对照49496060109109合计合计1471477171218218第12页/共68页课题一 表52 HBV感染与原发性肝癌的关系问题一答案：1.利用 2检验来检验两组暴露率再统计学上有无显著性差异2.

8、估计HBV感染与原发性肝癌的联系强度3.(1)用Woolfs估计总体OR的95的可信区间取反自然数对数，得可信区间为(5.22,22.38)(2)Miettnen氏卡方值法：HBVHBVHBVHBV合计合计病例病例98(a)98(a)11(c)11(c)109109对照对照49(b)49(b)60(d)60(d)109109合计合计1471477171218218第13页/共68页问题二答案：从理论上讲，因病例对照研究不能得到暴露组和非暴露组的发病或死亡率，只能获得OR，所以病例对照研究一般是得不到ARP的，只有队列研究才能得到两组的发病或死亡率，才可以估计ARP。但Cole和MacMahon

9、提出了下面公式，可以由OR估计ARP(暴露人群归因危险百分比)这个结果说明在暴露(HBV感染)的人群中发生原发性肝癌的病人，91是由HBV感染引起的 该结果说明在整个人群中患原发性肝癌的病人，61是由于HBV感染引起的。这个结果说明，如果广泛应用乙肝疫苗来预防HBV感染，可使人群中原发性肝癌病人减少61。第14页/共68页(二)不分层多暴露水平资料分析课题二 表53 吸烟量与膀胱癌的关系问题1：计算不同暴露水平的OR、2、OR95%CI及总2值和2趋势性检验问题2：上述计算结果说明了什么问题？并对其进行解释吸烟量吸烟量（支（支/日）日）0 01 110102020合计合计病例病例对照对照242

10、44141101020202222232354542626110110110110合计合计6565303045458080220220OR=OR=2 2=OR95%CI=OR95%CI=总总 2 2趋势趋势 2 2第15页/共68页课题二 表53 吸烟量与膀胱癌的关系总的2检验公式 2 问题2:以上结果说明吸烟与膀胱癌之间是有关联的,并且不同的吸烟量时膀胱癌患病的危险似有不同,随着吸烟量的增加,患膀胱癌的危险性也在增加.吸烟量吸烟量（支（支/日）日）0 01 110102020合计合计病例病例对照对照24244141101020202222232354542626110110110110合计合

11、计6565303045458080220220OR=OR=2=2=OR95%CI=OR95%CI=总总 2 2趋势趋势 2 21.01.00.850.850.120.120.342.10.342.13 31.631.631.561.560.753.10.753.15 5 17.6017.6015.1415.143.53.513.4913.491.816.91.816.98 8P0.005P0.005P0.01P0.01第16页/共68页暴露水平暴露水平(Xi)(Xi)病例病例(ai)(ai)对照对照(bi)(bi)合计合计(mi)(mi)0 0 (x0)(x0)242441416565 1 1

12、 (x1)(x1)10102020303010 10(x2)(x2)22222323454520 20(x3)(x3)545426268080合计合计110(n1)110(n1)110(n2)110(n2)220(n)220(n)根据两种xi取值方法进行 2趋势检验结果如下：第一种xi取值方法：取x0=0.5,x1=5,x2=15,x3=30 T1=240.5+105+2215+5430=2012 T2=650.5+305+4515+80303257.5 T3 650.523052451528030282891.25 V=n1n2(nT3-T22)/n2(n-1)=87042=T1-(n1T2

13、/n)2/V=16.87第二种xi取值方法:取x0=0,x1=1,x2=2,x3=3可得:2=15.14 v=1 p0.01第17页/共68页二、个体匹配资料的分析（一）1：1配对资料的分析课题三答案提示：问题一:2检验,OR,OR95%CI,分析吸烟与否吸烟深浅吸烟量与肺癌的关系病例病例 对对 照照合计合计吸烟吸烟 不吸烟不吸烟 吸烟吸烟不吸烟不吸烟6969101033331 11021021111合计合计79793434113113表1吸烟与肺癌的关系212.30p0.01OR=3.3病例病例 对对 照照合计合计吸烟深吸烟深 吸烟浅吸烟浅 吸烟深吸烟深吸烟浅吸烟浅43431 124241

14、167672 2合计合计444425256969 表1吸烟深浅与肺癌的关系219.36p0.01OR=24第18页/共68页吸烟量吸烟量（支（支/日）日）1010101020203030合计合计病例病例对照对照14144646101020202222232354542626113113113113合计合计6060303045458080226226OR=OR=2=2=OR95%CI=OR95%CI=总总 2 2趋势趋势 2 22.862.866.686.681.296.31.296.34 44.994.9919.1819.182.4310.2.4310.25 25 28.8628.8628.0

15、928.098.668.6623.6723.673.6520.3.6520.5454P0.01P0.01P0.01P0.01问题3：将上述例子的配对资料模拟成成组资料分析，将吸烟量分为4个等级，计算 吸烟量与肺癌关系的有关指标第19页/共68页（二）1：M匹配病例对照研究资料的分析（三）分层资料分析课题五：对435例食管癌及451例对照作病例对照研究，病例中有107例，对照中有193例不饮酒。据题做表格如下 饮酒与食管癌的关系 问题13：232.74 p0.01,故饮酒与食管癌有关，但这种关联是仅为统计学关联，需要排除因果关联（如混杂偏倚等）的可能后，才能判断二者是否存在因果关系。OR2.29

16、 OR95CI（1.72,3.04）病例病例对照对照合计合计饮酒饮酒不饮酒不饮酒328328107107258258193193586586300300合计合计435435451451886886第20页/共68页本例中309名病例及208例对照均为吸烟者 吸烟与食管癌的关系 问题46：256.56 p0.05P0.05,2.29),2.29)4.854.851.621.620.480.480.0490.04920.520.5第22页/共68页 按是否饮酒分层后吸烟与食管癌的关系 可以看出分层后两层的ORi均较不分层前的小，而两层的OR值接近，经检验为同质的资料，说明在吸烟与食管癌的关系上，饮

17、酒为混杂因素。饮酒饮酒不饮酒不饮酒病例病例对照对照合计合计病例病例对照对照合计合计饮酒饮酒不饮酒不饮酒260260 68 6815615610210241641617017049495858 52 52141141101101199199合计合计328328258258586586107107193193300300 2 2ORORi ilnORlnORi iV Vi iWWi ilnORlnORi i 2 2WWORORM-HM-H 2 2 M-HM-HORORM-HM-H=0.0764=0.0764=2.42=2.42=35.75=35.7595%CI95%CI24.7924.792.50

18、2.500.9160.9160.0350.03528.628.60.8850.885V=1V=1 (1.25 (1.25P0.05P0.05,2.29),2.29)10.9510.952.292.290.8290.8290.0640.06415.615.6第23页/共68页课题六 表58月经因素与乳腺癌关系的病例对照研究问题1：根据Brinton等人关于月经因素与乳腺癌关系的病例对照研究资料可计算出 27.96 p0.005 OR1.17 OR95CI（1.05,1.31）问题2：上表计算结果说明月经因素与乳腺癌有联系。那么如何判断这种联系？两者间是否有因果联系，首先要涉及到资料的代表性问题。

19、假定该资料是可靠的，也就是说资料调查无偏倚。那么，另一个问题是我们仅对资料做一般性分析是不够的，这种cOR分析仅反映表面现象，即月经因素与乳腺癌的表面关系。两者之间的联系有可能被其他因素所混杂，而掩盖了两者之间的真正联系。所以，意识计算结果还不能表明月经因素与乳腺癌间的真实联系程度，还需要进一步排除混杂因素对该研究的影响。未绝经未绝经绝经绝经合计合计病例病例对照对照88788786886819791979227322732866286631413141合计合计175517554252425260076007第24页/共68页课题七：本次调查病例组和对照组的年龄分布及各年龄组暴露率表59 乳腺癌

20、病例组与对照组的年龄分布及各年龄组暴露率从表中可以看出，无论病例组还是对照组年龄越大，病例所占的比例越大，年龄越小，暴露率越大，可以考虑年龄因素是该研究的混杂因素。可以通过分层分析和多因素分析方法在分析时消除年龄的混杂作用。年龄组年龄组病例组病例组对照组对照组未绝经未绝经(暴露暴露)病例组病例组暴露率暴露率对照组对照组暴露率暴露率4040454550505555以以上上3433434834836316311409140912.012.016.916.922.022.049.149.13973975205206606601564156412.612.616.616.621.021.049.849

21、.8278278334334240240353581.081.069.269.238.038.02.52.5314314323323193193383879.179.162.162.129.229.22.42.4合计合计28662866100.0100.031413141100.0100.088788731.031.086886827.627.6第25页/共68页课题八 按年龄分层后月经因素与乳腺癌的关系 分层后，40和55岁以上年龄组月经因素与乳腺癌无关外，其余两组均有关。各年龄组OR值与cOR值比较，除40和55以上年龄组OR值低于cOR外，其余两年龄组均高于cOR。分层后的各年龄组OR值

22、说明暴露和疾病之间的联系与年龄有关。说明该分层因素（年龄）是混杂因素。年龄年龄是否绝经是否绝经病例组病例组对照组对照组 2 2OROROR95OR95CICI4040454550505555否否是是否否是是否否是是否否是是278278656533433414914924024039139135351374137431431483833233231971971931934674673838152615260.440.445.485.4811.1911.190.010.011.131.131.371.371.491.491.021.020.79-0.79-1.621.621.05-1.05-1.7

23、81.781.18-1.18-1.871.870.64-0.64-1.631.63合计合计2866286631413141第26页/共68页课题九 根据上面提供的反复和按年龄分层的数据计算下面表格中的数据，并用表中数据计算ln(ORW),并对计算结果进行解释 woolfs齐性检验Ln(ORw)=53.159/174.253=0.312w=2 =1.82280.05Woolfs检验结果显示p0.05，统计学无显著性差异，说明分层后各层间OR值的差异是由于随机变异所致，故可进一步计算合并的2 M-H,ORM-H,及ORM-H 95%CI。年龄组年龄组ORiORilnORilnORiViViWiWi

24、Wi(lnORWi(lnORi)i)40-40-45-45-50-50-55551.131.131.371.371.491.491.021.020.1220.1220.3510.3510.3990.3990.200?0.200?0.0340.0340.0180.0180.0140.0140.0560.05629.41129.41155.55655.55671.42971.42917.85717.8573.5883.58817.50017.50028.5028.503.5173.517合计合计174.253174.25353.15953.159第27页/共68页课题十 2 M-H 2 MH0.0

25、05(3)=12.84 p0.005式中：为各层ai实际值的总和，为各层ai理论值的总和。E(ai)M1iN1i/Ti,为各层ai方差的总和，V(ai)=M1iMoiN1iN0i/ti2(ti-1)以40年龄组为例：ai=278,E(ai)M1iN1i/Ti=5925343/740=274.4,V(ai)=M1iMoiN1iN0i/ti2(ti-1)=592148343 397/7422(7401)29.48,ORMH=ORMH95%CI=1.141.55是否绝经是否绝经病例组病例组对照组对照组合计合计否否是是合计合计278(ai)278(ai)65(ci)65(ci)343(M1i)343(

26、M1i)314(bi)314(bi)83(di)83(di)397(M0i)397(M0i)592(N1i)592(N1i)148(N0i)148(N0i)740(ti)740(ti)第28页/共68页 经过对年龄因素分层调整后aOR1.33高于调整前cOR1.17，可见由于年龄的混杂作用，低估了月经因素与乳腺癌间的联系。问题1：从以上分析表明月经因素与乳腺癌的发病有关联，可以认为月经因素是乳腺癌的危险因素，但考虑月经因素与女性雌激素有关，是否可考虑从雌激素的水平来进一步研究分析。为验证该假说还可进行队列研究来进一步证实问题2：在选择研究对象时，可通过限制、匹配及随机化的方法来预防和减少混杂偏

27、倚的发生。在分析资料时，可通过标化、分层及多因素分析方法来控制混杂偏倚。第29页/共68页单元 2 病例对照研究设计第30页/共68页病例对照研究设计思路（1）研究的目的和意义；（2）研究方法和内容；（3）调查资料的整理和分析；（4）整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施；（5）开展研究工作应具备的条件及可能出现的问题。第31页/共68页病例对照研究设计思路（1）研究的目的及意义：本研究要解决什么问题，以及有何意义。（2）研究方法和内容 1.选择合适的病例对照研究类型；2.病例的选择、诊断标准及选择对照的条件和方法；3.确定样本大小；4.现场调查的方法，调查项目（有无实验室检测项目），拟定

28、调查表。第32页/共68页病例对照研究设计思路（3）调查资料的整理和分析 1.资料汇总；2.数据统计分析方法；3.预期结果及其分析、讨论。第33页/共68页病例对照研究设计思路（4）整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施。（5）开展研究工作应具备的条件及可能出现的问题 1.有合作的研究现场及研究对象；2.人力、物力和经费预算和准备，调查员的培训与 考核，完成研究的时间以及不同阶段的具体安排；3.研究设计实施中可能遇到的问题及其解决方法。最好先作预调查，对出现的问题在正式调查前逐一制定措施予以解决。第34页/共68页实施病例对照研究应注意的问题1.主要假设的说明、研究目的是否清楚、简明而且可

29、以检验？2.疾病与暴露变量的定义是否清楚明确？3.病例与对照的来源，病例的诊断方法，病例与对照的诊断程序是否一致？是新发病例还是现患病例？病例和对照的排除标准？4.抽样的技术方法与样本大小的估计是否明确？病例与对照是否匹配及匹配变量是哪些？5.调查表是否完全？是否足够详尽？是否能够收集到需要的数据？第35页/共68页实施病例对照研究应注意的问题6.调查表经过试用否？其真实性与可靠性是否经过评估？7.调查员、质控员、编码员等的工作手册是否编好？是否需要专门培训？8.组织机构、人员、设备、经费是否已落实？方法试剂是否符合标准？结果的真实性与可靠性是否经过考核？9.资料数据的整理、统计处理方法及分析

30、内容明确否？如何控制或调整混杂及其他偏倚？结论的真实性如何？第36页/共68页 根据提供的研究背景资料以及子宫内膜癌病因学的综述，按常规格式每人写出一份病例对照研究设计书。题目：子宫内膜癌的病例对照研究目的：探讨子宫内膜癌的致病因素，以进行其病因学预防。研究背景资料：研究人群为某市常住居民，该市女性人口约500万，其子宫内膜癌发病率为2.2/10万，中国女性绝经年龄在50岁及以上（即绝经晚）的比例为2.6%；女性糖尿病患病率为1%。第37页/共68页 近几十年来，内膜癌的发病率有明显的变动。70年代前，美国内膜癌的发病率相对稳定，但1970年到1975年间，有上升趋势。许多学者认为，这与美国6

31、0年代末和70年代初临床大量使用雌激素有关。根据美国白人妇女内膜癌年龄别发病率统计，内膜癌多发生在绝经后的妇女，40岁以前少见，平均发病年龄为56岁。对于内膜癌的病因，国外学者一直在进行广泛、深入的探索，但至今尚未得出肯定的结论。目前认为：它可能与雌激素的长期刺激而缺少足够的孕激素的对抗作用有关。第38页/共68页 目前流行病学研究所取得的结果与这种雌激素假说吻合。研究获得的有关危险因素主要为：肥胖、高血压、糖尿病三联症，未产，绝经晚，初潮早，月经紊乱，外源性雌激素的使用等。第39页/共68页（一）肥胖、高血压、糖尿病三联症 1966年Ernest在他的病例对照研究中分析了绝经期妇女体重与内膜

32、癌发生的关系，以及内膜癌发生前30年（2529岁）时被研究者体重与内膜癌发生的关系，并且进行了OR值的测量，结果发现，在两个时期（绝经期，2529岁）内膜癌妇女体重明显高于对照组妇女，差异有显著性，且OR值随着妇女超出体重的增高而增高，并且两个时期都肥胖的妇女内膜癌发生的危险性高于早期体重正常或过轻而只绝经期肥胖的妇女。第40页/共68页 也有许多学者认为，研究肥胖与内膜癌的关系应该把体重和肥胖联系起来一起考虑，故提出了Khosa-Love指数(Wt/H2)，即相对体重的指标，这种指标研究的结果也证实了肥胖与内膜癌的关系。1982年意大利发表的一项病例对照研究结果表明，随着相对体重的增大，内膜

33、癌的OR值增大，OR值为3.5。目前，有关高血压、糖尿病与内膜癌关系的研究结论还不十分明确。尽管许多临床学家报道内膜癌常伴发这两种疾病，不少病例对照研究也曾加以证实。Kaplan和Cold在控制了年龄、社会经济状况、体重等混杂因子后，发现糖尿病患者内膜癌的OR值为3.8。第41页/共68页（二）月经因素（1）绝经晚：许多学者报道，内膜癌病人的绝经年龄较晚。与正常妇女相比，平均绝经年龄晚15岁。Elwood的研究结果表明，内膜癌的危险性随着绝经年龄的延长而增加，如绝经年龄49岁，4951岁以及以上，内膜癌发生的OR值为2.0。也有人对以上看法提出疑问，认为绝经晚与内膜癌的联系可能是由于暴露错分造

34、成的。可能是把已绝经的内膜癌妇女由于内膜癌变而造成的出血误认为是月经现象。但波士顿的一项病例对照研究结果表明，绝经晚仍能增加6069岁及70岁以上的妇女患内膜癌的危险性，而这些妇女内膜癌的发生是在绝经后的510年以上。此研究否定了暴露错分的观点而进一步证实了绝经晚与内膜癌的联系。第42页/共68页（2）初潮早：有的研究提出内膜癌病人的初潮早。Elood的研究表明初潮年龄小于12岁的OR值为1.6，但随着初潮年龄的增长，并未见OR值的下降。Kelsey的研究表明，初潮早内膜癌危险性增高仅在小于55岁的内膜癌患者中得到证实。（3）月经紊乱、经前期紧张征：有的研究提出，月经紊乱、经前期紧张征（主要表

35、现为经前乳腺肿胀）与内膜癌发生有关。但有关此类研究报道不多，目前认为，月经紊乱和经前期紧张征可能同内膜癌无直接关系。它们都是体内雌激素代谢紊乱的表现，因而间接反映了内膜癌的发生与内分泌的关系。第43页/共68页（三）未产 早在1941年，Smith就在临床观察到了内膜癌病人未产率较高（达41%）的现象。后来也有过同样的报道。不少病例对照研究的结果也说明未产和生产次数少是内膜癌发生的较重要的危险因素之一。Elood的研究结果表明，产次与内膜癌有强的关联，随着产次的增加，OR值减少，如未产、产1、产2、产3、产4及以上的OR值为1.0、0.6、0.6、0.3、0.3。但也有的病例对照研究并未得出这

36、一结论。Elood以及其他人的研究发现，已婚未产的妇女患有内膜癌的危险性高于未婚妇女。第44页/共68页（四）药物因素（1）外源性雌激素：许多美国学者认为，70年代美国内膜癌的上升与临床上雌激素使用量的大幅度上升有关。1975年Smith和Ziel先后发表了他们的病例对照研究结果，认为绝经期妇女食用外源性雌激素患有内膜癌的危险性大大升高。以后，探索使用雌激素与内膜癌的关系成为美国肿瘤学工作者研究的方向之一。此后几年联系发表的数十篇论文中，绝大多数发现过去使用雌激素与内膜癌的发病之间有密切关系，OR值一般在2.17.6之间。第45页/共68页（2）口服避孕药：服序贯避孕药则能使内膜癌发生危险性增

37、高。尤其在Davik的研究中，在控制了其他与内膜癌有关并可能起混杂作用的因素后，得出了口服联合避孕药与内膜癌发生的剂量反应关系：从未服用，服用时间小于1年、12年、3年以上，内膜癌发生的OR值依次为1.0、1.1、0.6、0.3。第46页/共68页第47页/共68页第48页/共68页研究目的及意义（一）目的 1.该项研究的具体目的是什么？是开拓性的研究，还是从某一方面深入的分析性研究？2.该研究的主要假设是什么？是否可以很简练而明确地将假设予以表达？3.是否还想研究、分析假设之外更多的一些问题？具体包括哪些？（二）意义 一般指该研究预期成果的科学意义，以及预期的社会、经济效益等。返回第49页/

38、共68页病例对照研究类型（1）病例与对照不匹配（2）病例与对照匹配 1.频数匹配；2.个体匹配（3）病例对照研究的衍生类型 1.巢式病例对照研究 2.病例-队列研究 3.病例交叉研究 4.单纯病例研究 5.病例-时间-对照设计返回第50页/共68页子宫内膜癌的诊断标准（1）病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史，并询问家族肿瘤史。（2）临床表现：1.症状：阴道流血；阴道排液；疼痛；贫血、发热等全身症状。2.体征：早期无明显异常。当病情逐渐发展，子宫增大、稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。（3）分段刮宫：是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。刮出物送病理检查

39、。（4）其他辅助诊断方法。返回第51页/共68页病例的选择1.病例的定义:病例对照研究中“病例”要考虑两个标准，其一是要符合所研究疾病的客观诊断标准；其二是要符合适用于研究的病例标准。（标准要统一、明确；不可将诊断不清的、似是而非的病例纳入）2.病例的类型（新发病例、现患病例和死亡病例）3.病例的来源（1）医院：病例应尽量选择来自总体人群中不同地区、不同水平、不同种类的医院。（2）一般人群返回第52页/共68页新发病例优点：1.患者确诊不久即被调查，不受各种预后因素的影响；2.由疾病引起的变化，如体内代谢产物、生活方式等的改变不大，不至于误认为研究的病因；3.由于疾病刚刚发生，回忆的暴露史比较

40、可靠；4.容易获得新近的病历资料和重要的混杂因素的情况。缺点：在一定范围或一定时间内较难得到预期的病例数，对于少见病更是如此。返回第53页/共68页现患病例优点：在较小范围或较短时间内可得到足够病例数缺点：1.对暴露史回忆的可靠程度较差；2.易掺入疾病迁延及存活的因素。返回第54页/共68页死亡病例 一般来说，不提倡应用死亡病例。因为死亡病例的暴露信息主要由其家属提供，准确性较差。但是，有些危险因素可能是重要的预后因素，如排除死亡病例就会使调查结果产生偏倚，此时如果掌握有关暴露因素的详细历史资料（如病案记录等），可采用死亡病例作为研究对象。另外，对那些主要靠亲友提供资料的疾病如儿童白血病的研究

41、也不排除应用死亡病例，因为无论患儿是否存活均由父母或其他亲人提供暴露史。至于发病率低且死亡率很高的疾病则不得不应用死亡病例进行调查，但在资料整理和分析时要充分考虑到可能的偏倚。返回第55页/共68页选择对照的原则1.代表性：设立对照的目的是用来估计在产生病例的人群中暴露的分布情况，即对照应当代表产生病例的源人群。2.可比性：是指除研究因素（暴露因素）以外，其他有关因素如年龄、性别等在病例组与对照组的分布应一致。3.对照应当独立于其暴露状态来选择。也就是说，不能以是否具有暴露作为选择对照的条件，对照的暴露情况应当代表源人群。第56页/共68页对照的来源1.医院对照：由于病例和对照同在医院，回答问

42、题的环境相似，询问调查时心理状态一致，而且有病历资料可供查阅，因此实际工作中经常采用这种对照。但是容易产生选择性偏倚。对照除应具有和病例一致的某些特征而与病例有可比性之外，同时还应注意对照不患有与所研究疾病有共同已知病因的疾病。2.人群对照：病例的亲属、邻居、兄弟姐妹、配偶和朋友，或同一社团的人等等。第57页/共68页选择对照的方法研究的目的不同，选择对照的方法也不同。一般而言，如果研究目的是广泛探索某种疾病的危险因素，采用频数配比或者非配比的病例对照研究设计即可满足要求。如果所研究的是罕见病或所能获得的合格病例数很少，则可采用个体配比的病例对照研究设计方法。配比的变量不应是研究者感兴趣的研究

43、变量。也应注意配比过度。一是研究因素与疾病因果链上的中间变量不应匹配。二是只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。返回第58页/共68页样本含量的估计病例对照研究样本大小取决于下列四个参数：1.研究因素在对照组中的暴露率p0；2.预期的该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比OR；3.希望达到的检验显著性水平，即假设检验第类错误的概率；4.希望达到的检验把握度（1 ），为假设检验第类错误的概率。（不同匹配方式的样本大小计算方法不同，详见教材）返回第59页/共68页流行病学中的现场调查方法（1）个别访谈（2）采样：1.生物样本（血、尿、组织标本等）的收集 2.环境采样（水、土壤、空气等）（3

44、）其他技术方法 1.捕获-标记-再捕获方法 开展两次或两次以上的调查，对第一次调查时查出患某 种疾病或具有某种特征的人予以登记，在以后的调查中再查出其中登记在案的人，通过统计学处理，估计患病人数及可信限范围。2.随机应答技术 （有“三个无关联问题的模型”与“数量信息模型”等）返回第60页/共68页调查项目 调查表中的项目要精选，需要的项目一个也不可少，不需要的项目不应出现。项目的定义要明确，尽量做到不用说明或稍加说明也能标准统一。问题的类型通常有两种设计：一是封闭式，二是开放式。返回第61页/共68页调查表结构1.调查表的名称、编号；2.一般项目（如姓名、性别、年龄、民族等）；3.调查研究项目

45、，这一部分是按一定顺序编排的；4.结尾部分，通常是调查员对调查可信程度的估计；5.结束部分，包括调查员签字，调查日期。（必要时应编制填写说明）第62页/共68页调查表常见问题1.调查用语的意思不明确，导致有不同的理解；2.问题设计过多，导致被调查者不愿合作；3.问题顺序不合理（一开始就询问较敏感的问题）；4.问题区间划分有重叠；5.问题分类不充分；6.询问的问题太复杂；7.诱导性提问。返回第63页/共68页选择偏倚及其控制措施1.入院率偏倚：设计阶段尽量随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度。2.现患病例-新发病例偏倚：调查时明确规定纳入标准为新发病例，或有可能做队列研究，同

46、时将暴露程度、暴露时间和暴露结局联系起来做结论可减少偏倚程度。3.检出征候偏倚：如果延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚因此得到纠正4.时间效应偏倚：在调查中尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查，则可以尽可能地控制时间效应偏倚。第64页/共68页信息偏倚及其控制措施1.回忆偏倚：选择不易为人们所忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术，将有助于减少回忆偏倚。2.调查偏倚：尽量采用客观指征，选择合适的人选参加调查，认真做好调查技术培训，采取复查等方法做好质量控制，检查条件尽量一致，尽量在同一时间内由同

47、一调查员调查病例和对照，使用的检查仪器应精良，使用前应校准，严格掌握试剂的要求等均可望减少此类偏倚。第65页/共68页混杂偏倚及其控制措施混杂偏倚：1.在设计阶段利用限制的方法和配比的方法；2.资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理。返回第66页/共68页附：子宫内膜癌危险因素研究概况子宫内膜癌又称子宫体癌，是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。子宫内膜癌（以下简称内膜癌）的发生有明显的地区差异。世界高发区为北美、北欧等地区的国家，低发区为亚洲和非洲。比如，美国内膜癌发病率为17.8/10万，而日本仅为0.9/10万（世界标化人口），移民流行病学研究的结果表明，内膜癌发病率国际间差异的原因在于环境因素，而不是遗传因素。第67页/共68页Company Logo感谢您的观看！第68页/共68页