癌症疼痛规范化治疗.pptx

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1、 内容一、癌症疼痛现状调查二、癌痛的评估三、癌痛的治疗现状四、癌痛的药物治疗五、癌症疼痛控制的标准及处理注意事项第1页/共70页第2页/共70页一、癌症疼痛现状调查 据世界卫生组织统计每年新发每年新发癌症患者癌症患者每年癌症每年癌症死亡人数死亡人数每年癌症每年癌症疼痛人数疼痛人数世界世界1000多万多万600多万多万500多万多万中国中国180多万多万140多万多万100多万多万第3页/共70页癌症确诊时约3040%的患者有疼痛;在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛;晚期病人中6090%的患者伴有疼痛。癌痛患者中约50%有中到重度疼痛;30%的患者为难以忍受的重度疼痛;50%80%的

2、癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。第4页/共70页WHO的策略 1982年成立了WHO癌痛治疗专家委员会，提出了“癌痛能够控制，而且必须得到控制”、“到2000年让癌症病人无痛苦”的奋斗目标。制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案。第5页/共70页 2001年2月，澳大利亚悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制会议（APSPC），学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权”2002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病第6页/共70页我国癌痛工作取得的成效1、开展各层次的癌症疼痛培训工作；2、调整有关麻醉药品供应的政策；3、我国吗啡的

3、医疗年消耗量明显增长，从1989年的10kg增加到1994年的106kg 和2001年的211kg。保证了癌痛病人的止疼需要。4、加强麻醉药品的生产和研制，保证麻醉药品的医疗供应：麻醉性镇痛新药品种增多，如吗啡控、缓释片，制剂种类增多如口服、舌下含片、栓剂等。第7页/共70页二、有效科学的评估 是充分镇痛的开始第8页/共70页（一）评估的步骤和方法1.相信患者的主诉2.收集全面、详细的疼痛病史3.注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素4.仔细体格检查5.评估患者疼痛程度第9页/共70页（二）疼痛评估三要素（二）疼痛评估三要素评估依据：相信病人的疼痛主诉评估依据：相信病人的疼痛主诉评估方法：

4、病人自我评估为主评估方法：病人自我评估为主评估态度：动态评估疼痛评估态度：动态评估疼痛第10页/共70页（三）疼痛强度评估方法第11页/共70页目前常用的评估疼痛的四种疼痛分级法1、根据主诉疼痛程度分级法（VRS）0级 ：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受 到干扰。3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严 重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。第12页/共70页无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102 2

5、、数字评分、数字评分晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！第13页/共70页3、目测模拟法（VAS，划线法）“请标出您认为的疼痛程度请标出您认为的疼痛程度”无痛 最剧烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛（无痛（0 0）轻度（轻度（1-31-3）中度（中度（4-64-6）重度（重度（7-107-10）第14页/共70页4 4、疼痛强度评分、疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸谱脸谱法法解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情的表情W

6、ong-Baker Wong-Baker 脸适用于脸适用于3 3岁及以上人群岁及以上人群第15页/共70页（四）疼痛评估的三个重点（四）疼痛评估的三个重点1、疼痛原因：疼痛原因：癌症，非癌症癌症，非癌症2 2、描述部位，持续时间等、描述部位，持续时间等3 3、发病机制及类型：、发病机制及类型：病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛）病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛）功能性因素（躯体；内脏）功能性因素（躯体；内脏）第16页/共70页（五）动态评估要点（五）动态评估要点疼痛程度及疗效疼痛程度及疗效滴定用药剂量滴定用药剂量调整治疗方案调整治疗方案 第17页/共70页三、癌痛的治疗现状 严峻

7、的现实 在我国，癌症患者的疼痛未能得到充分的止痛治疗。经济、文化越落后的地区这种现象越突出！第18页/共70页癌痛控制不理想的原因患者的依从性差历史因素医生对癌痛的管理欠规范专业教育方面的不足，包括对 疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏管理部门政府政策与西方国家截然不同的价值观不愿就诊，费用对成瘾性和副反应的危惧第19页/共70页癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足许德凤等，许德凤等，中国肿瘤中国肿瘤（2001）10（7）第20页/共70页四、癌症疼痛的治疗第21页/共70页有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量药物治疗癌痛的目标第23页/共70页1 1、癌症疼痛治疗的

8、现代观念 癌症疼痛治疗更强调综合疗法和规范化治疗。包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等。第24页/共70页 未来的给药趋势靶向给药：如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等，包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、吸入给药等方法等。第25页/共70页2 2、WHOWHO癌症镇痛三阶梯原则癌症镇痛三阶梯原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服无创给药、口服无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5

9、、注意具体细节、注意具体细节第26页/共70页第四阶梯止痛问题 遵循WHOWHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。第27页/共70页一线药物一线药物二线药物二线药物或当疼痛控或当疼痛控制不佳时制不佳时难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性

10、神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案 第28页/共70页遵循三阶梯治疗原则-1口服给药能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法 口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径第29页/共70页不同无创给药途径的比较-2直肠给药的特点：首过效应很少吸收影响因素有

11、：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择第30页/共70页不同无创给药途径的比较-3舌下给药的特点：没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要。第31页/共70页不同无创给药途径的比较-4经皮肤给药的特点：无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。对患者生活习惯有影响专家通常建议：不能口服时的一种选择如芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）第32页/共70页口服给药的优势口服给

12、药的优势简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整长期应用，患者依从性好，独立性强第33页/共70页 遵循三阶梯止痛原则-2按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。目的使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱第34页/共70页遵循三阶梯止痛原则-2第35页/共70页遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同

13、类药物。第36页/共70页 遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。第37页/共70页遵循三阶梯止痛原则-5注意具体细节：目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。第38页/共70页处方内容及形式医嘱内容：止痛药+辅助用药+暴发痛用药+预防不良反应药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛 短期医嘱处理突发痛第39页/

14、共70页五、镇痛药物的选择第40页/共70页非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药弱弱阿片类药物阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物辅助用药辅助用药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药抗惊厥药抗惊厥药WHOWHO三阶梯为癌痛病人提供的药物第41页/共70页理想的临床镇痛药物特点理想的临床镇痛药物特点能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛；镇痛域内发生耐药性低；良好的长期应用耐受性；依赖性和滥用倾向无或低；与其他药物无相互作用；多种剂型，抗痛谱广泛。阿片类药物理想的镇痛药物第42页/共70页吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物WHOWHO推荐的常用止痛药第43页/共70页硫酸吗啡控释片的剂量滴定初始剂量的确定 根据疼痛程

15、度、年龄及镇痛药物的服药史，一般从1030mg 12h 开始剂量滴定原则 剂量滴定方案（TIME）原则第44页/共70页硫酸吗啡控释片剂量滴定方法TIME原则 Elevate 当患者使用MST后达不到12小时镇痛并需要增 加即释吗啡时，应考虑增加下一次MST用量；Manage 当暴发痛发生时，如果用即释吗啡处理，剂量 是12小时吗啡的1/41/3；Increase 应按3050的幅度增加剂量；Titrate 每24小时调整剂量一次。第45页/共70页 阿片类药物常见不良反应及处理办法第46页/共70页各系统副反应v恶心、呕吐短期耐受v便秘终身不耐受v呼吸抑制短期耐受v镇静作用短期耐受 v心血管

16、系统中度耐受v瘙痒短期耐受v尿潴留短期耐受第47页/共70页疼痛辅助药物疼痛辅助药物抗忧郁药常用药物：阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等剂量：1025mg/日，睡前顿服 每隔数日可增加1025mg，在达到150mg/日后维 持使用12周，极量300mg/日 注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 出现口干时表明药量已足，用药期间应密切注意 其并发症（抗胆碱、奎尼丁样作用）的出现 第48页/共70页疼痛辅助药物疼痛辅助药物 抗痉厥药 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠,国外多用加巴喷丁（gabapentin）注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道 及造

17、血系统功能异常,故应在密切监测下应 用或交替使用 第49页/共70页疼痛辅助药物疼痛辅助药物皮质类固醇常用药物：地塞米松注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药”NMDA (N甲基天门冬氨酸)受体拮抗剂 药物：美沙酮，氯胺酮第50页/共70页骨转移性疼痛的诊断症状体征SPECTX线CTMRIPETCT必要时骨活检骨密度测定第51页/共70页骨转移性疼痛的治疗化疗化疗敏感肿瘤放疗局部手术指征介入核素治疗慎用药物：止痛药物 双膦酸盐类药物第52页/共70页双膦酸盐类药物骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性减少骨质吸收 分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸

18、、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等第53页/共70页六、癌症疼痛控制的标准第54页/共70页控制疼痛的标准-13-3（4-3）原则疼痛强度评估NRS评分法 3 分或达到 0 24小时暴发痛次数 324小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天第55页/共70页控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛第56页/共70页需要进一步进行剂量调整的依据治疗后疼痛强度评估NRS评分 3分24 小时内爆发痛出现的次数3次24 小时内给予解救药物的次数3次第57页/共70页七、规范化疼痛处理注意事项第58页/共70页规范化疼痛处理注意事

19、项-1科学地评估疼痛是控制疼痛的前提初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐受性要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整第59页/共70页规范化疼痛处理注意事项-2重视对心理及精神问题的处理医生应视姑息治疗为己任要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响第60页/共70页规范化疼痛处理注意事项-2避免“走马灯”的治疗方法 避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物 或二阶梯复方制剂的相互转化 避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药第61页/共70页规范化疼痛处理注意事项-3杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。止痛作用为吗啡的1/8。止痛时

20、间可维持2.53.5h。吗啡的止痛时间可维持46h。杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷 丁的止痛效果为杜冷丁1/2，而半衰期为318h,是杜冷丁的10倍，神经毒作用是杜冷丁的2倍。大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。第62页/共70页规范化疼痛处理注意事项-4（急性吗啡过量的临床表现及处理）临床表现：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。处理 纳络酮0.42mg溶于10ml盐水中，静脉缓入，每分钟用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常。如5分钟不恢复呼吸，再加5070%的起始量。如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常

21、规处理。第63页/共70页规范化疼痛治疗任重道远！疼痛控制是全社会的问题，应得到政府、媒体、慈善机关人士的鼎力支持，还患者以无痛的权力；肿瘤专家要参与癌痛及姑息治疗的指导与任教；从事姑息治疗工作的医务人员、医政、药政人员有不可推卸的责任来宣传、教育、指导、考核癌痛规范化处理的落实。第64页/共70页多学科合作治疗癌痛 对癌症疼痛病人实现个体化综合性心身治疗是临床医生的中心任务之一。肿瘤学科、神经学科、精神学科、麻醉科、社会工作者等多学科间的密切合作，是建立癌症疼痛心身治疗体系的基础。第65页/共70页八、展望 基于以上认识，我国的癌症疼痛的治疗尚有一些亟待解决的问题：1、进一步加强基础理论的研

22、究，弄清癌痛的发生机制，从而从根本上予以治疗；2、加大癌痛治疗新药物的开发力度，寻找高效低毒的止痛新药；3、加强医务人员、患者及家属对止痛药物的认识，消除对止痛药物成瘾性的担心；4、国家卫生部门制定相应的措施，保证止痛药物使用途径的畅通。第66页/共70页展望 于世英教授在“世界镇痛年启动会”上呼吁“癌痛病人要大声地向医生说出自己的痛！”一路走来尽坎坷 至善追求终不渝展望将来的努力方向，专家呼吁制定我国的疼痛和姑息治疗基本用药目录，并保证相关药品的充足供应，同时要对广大医务人员和公众加强相应知识的宣传。未来的工作重点之一还包括多学科合作癌痛规范化治疗的普及和提高。对于已经接受了癌痛规范化治疗观念者，应该着眼于提高对难治性癌痛的认识，并发挥其辐射作用，将新的观念向基层普及。第67页/共70页展望 “艰辛的道路,至善的追求”,“使癌症患者无痛”是一种至善追求。因为，癌痛治疗体现了医疗的本质：有时去治愈,往往去缓解,总是去安慰。疼痛对于癌症患者是雪上加霜,止痛治疗则是雪中送炭，“为民除痛，乃高尚事业”!第68页/共70页第69页/共70页感谢您的观看！第70页/共70页