特殊人群高血压的处理讲课.pptx

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1、常用降压药的种类常用降压药的种类o钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 o血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)o血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)o利尿药利尿药o受体阻滞剂受体阻滞剂o低剂量复方制剂低剂量复方制剂第1页/共48页降压药物降压药物1-1-钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 硝苯地平控释片（拜新同）或缓释片硝苯地平控释片（拜新同）或缓释片 氨氯地平（络活喜，兰迪）氨氯地平（络活喜，兰迪）贝尼地平（可力洛，元治）贝尼地平（可力洛，元治）尼卡地平缓释胶囊（佩尔）尼卡地平缓释胶囊（佩尔）非洛地平缓释片（波依定）非洛地平缓释片（

2、波依定）拉西地平（三精司乐平）拉西地平（三精司乐平）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓缓释胶囊地尔硫卓缓释胶囊第2页/共48页降压药物降压药物2-ACEI和和ARBoACEI药物：药物：卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）依那普利（依苏）依那普利（依苏）苯那普利（洛汀新）苯那普利（洛汀新）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）咪达普利（达爽）咪达普利（达爽）雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）oARB药物：药物：氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）厄贝沙坦（安博维）厄贝沙坦（安博维）替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）坎地沙坦（维尔亚）坎地沙坦（维尔亚

3、）第3页/共48页降压药物降压药物3-3-利尿剂利尿剂噻嗪类利尿剂为主：氢氯噻嗪，吲哒帕胺噻嗪类利尿剂为主：氢氯噻嗪，吲哒帕胺（寿比山，（寿比山，纳催离）纳催离）襻利尿剂：呋塞米，托拉噻咪襻利尿剂：呋塞米，托拉噻咪醛固酮受体拮抗剂：螺内酯醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 第4页/共48页降压药物降压药物4-4-受体阻滞剂受体阻滞剂酒石酸美托洛尔（倍他乐克），琥珀酸美托洛尔酒石酸美托洛尔（倍他乐克），琥珀酸美托洛尔比索洛尔（康忻）比索洛尔（康忻）阿罗洛尔（阿尔马尔）阿罗洛尔（阿尔马尔）第5页/共48页降压药物治疗建议降压药物治疗建议药物种类药物种类适应症适应症禁忌症禁忌症注意、限制使用注意、限制使用利尿

4、剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年病人老年病人收缩期高血压收缩期高血压痛风痛风糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常妊娠妊娠 受体阻滞剂受体阻滞剂劳力性心绞痛劳力性心绞痛心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围血管病周围血管病-度心脏传导阻度心脏传导阻滞滞高甘油三酯血症高甘油三酯血症运动员及体力劳动者运动员及体力劳动者1型糖尿病型糖尿病性功能活跃的年轻男性性功能活跃的年轻男性钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病老年高血压老年高血压收缩期高血压收缩期高血压糖耐量降低糖耐量降低充血性心衰（维拉帕米及充血性心衰（维拉帕米及地尔硫

5、卓禁用或慎用）地尔硫卓禁用或慎用）心脏传导阻滞心脏传导阻滞第6页/共48页 降压药物选择建议（续）降压药物选择建议（续）药物种类药物种类适应症适应症禁忌症禁忌症注意、限制使用注意、限制使用ARB心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿糖尿病伴微量蛋白尿妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐3mg/dl3mg/dl高血钾高血钾ACEI心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿糖尿病伴微量蛋白尿妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐3mg/dl3mg/dl高血钾高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐量降低糖

6、耐量降低体位性低血压体位性低血压第7页/共48页需要多少药物控制血压需要多少药物控制血压UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control

7、3 个以上个以上(8%)UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)第8页/共48页C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B

8、降压治疗初始小剂量单药或两种药选降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考用参考确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：对象：第一步第一步第二步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药第9页/共48页内容内容o老年高血压老年高血压o儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压 o妊娠高血压妊娠高血

9、压 o高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 o高血压伴心房颤动高血压伴心房颤动 o高血压伴冠心病高血压伴冠心病o高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭o高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病o高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 o代谢综合症代谢综合症 o外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗 o难治性高血压难治性高血压 o高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 o围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理 第10页/共48页老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点o收收缩压缩压增高，脉增高，脉压压增大增大o血血压压波波动动大：血大：血压压“晨峰晨峰”现现象增多，高血象增多，高血压压合并体位性低血合并体位性低血压压

10、和餐后低血和餐后低血压压者增多者增多o常常见见血血压压昼夜昼夜节节律异常律异常:夜夜间间血血压压下降幅度下降幅度20mmHg 或舒或舒张压张压下降下降10mmHg，同，同时时伴有低灌注的症状，如伴有低灌注的症状，如头头晕晕或或晕晕厥厥o老年餐后低血老年餐后低血压压：餐后：餐后2h内每内每15min测测量血量血压压，与餐前比，与餐前比较较SBP下降下降20mmHg，或餐，或餐前前SBP100mmHg，餐后，餐后90mmHg，或，或餐后血餐后血压压下降下降轻轻但出但出现现心心脑脑缺血症状（心缺血症状（心绞绞痛、乏力、痛、乏力、晕晕厥、意厥、意识识障碍）障碍）第12页/共48页诊断诊断o年年龄龄65

11、岁岁,血血压压持持续续或或3次以上非同日坐位次以上非同日坐位血血压压收收缩压缩压（SBP）140mmHg 和（或）舒和（或）舒张压张压(DBP)90mmHg，可定，可定义为义为老年高血老年高血压压o若若SBP140mmHg，舒，舒张压张压90mmHg，则则定定义为义为老年老年单纯单纯收收缩缩期高血期高血压压（ISH）第13页/共48页治疗治疗o平平稳稳、有效、有效o安全，不良反安全，不良反应应少少o服服药简药简便，依从性好便，依从性好o常用的常用的5类类降降压药压药物均可以物均可以选选用用o建建议议：当：当DBP60mmHg,如如SBP150mmHg,则观则观察，可不用察，可不用药药物；如物；

12、如SBP150-179mmHg,谨谨慎用小慎用小剂剂量降量降压药压药；如如SBP180mmHg,则则用小用小剂剂量降量降压药压药第14页/共48页儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压o原原发发性高血性高血压压：常：常为轻为轻、中度血、中度血压压升高，常升高，常与肥胖有关与肥胖有关o继发继发性高血性高血压压：多：多为为血血压压明明显显升高，升高，肾肾性高性高血血压压是儿童是儿童继发继发性高血性高血压压的首位病因的首位病因第15页/共48页诊断诊断 o儿童血儿童血压测压测量：袖量：袖带带的气囊的气囊宽宽度度应应至少等于至少等于右上臂右上臂围围的的40，气囊，气囊长长度至少包度至少包绕绕上臂上臂围围

13、的的80，气囊，气囊宽宽度与度与长长度的比度的比值值至少至少为为1:2o儿童舒儿童舒张压张压：同：同时记录时记录K4和和K5 o正常高正常高值值血血压压:SBP和和/或或DBPP90P95，或或12岁岁及以上儿童及以上儿童,SBP和和/或或DBP120/80 mmHg o高血高血压压:SBP和和/或或DBPP95P99 o严严重高血重高血压压:SBP和和/或或DBPP99 第16页/共48页第17页/共48页诊断诊断o3次不同次不同时时机机测测量的血量的血压压水平水平P95(该该年年龄龄、性性别别第第95百分位百分位值值)方可方可诊诊断断为为高血高血压压o高血高血压压分分级级 高血高血压压1级

14、级：P95P995mmHg 高血高血压压2级级：P995mmHgo儿童中儿童中“白大衣高血白大衣高血压压”现现象象较为较为常常见见，可通，可通过动态过动态血血压监测压监测予以予以鉴别鉴别 第18页/共48页儿童高血压的评估儿童高血压的评估 o高血高血压压的病因的病因o血血压压水平的真水平的真实实性性o靶器官靶器官损损害及程度害及程度o其他心血管疾病及并其他心血管疾病及并发发症症 在在评评估基估基础础上制定合理的治上制定合理的治疗计疗计划划 第19页/共48页治疗治疗o建立健康的生活方式建立健康的生活方式 o原原则则是从是从单单一用一用药药、小、小剂剂量开始量开始oACEI或或ARB和和CCB为

15、为首首选选的儿科抗高血的儿科抗高血压压药药物物 第20页/共48页妊娠高血压妊娠高血压 o慢性高血慢性高血压压：妊娠前：妊娠前20周即出周即出现现的高血的高血压压 o妊娠期高血妊娠期高血压压：妊娠：妊娠20周以后，不伴有明周以后，不伴有明显显蛋白尿，妊娠蛋白尿，妊娠结结束后血束后血压压可恢复正常可恢复正常 o先兆子先兆子痫痫：妊娠：妊娠20周以后的血周以后的血压压升高升高,伴伴临临床蛋白尿（床蛋白尿（24小小时时尿蛋白尿蛋白300mg）重度先兆子重度先兆子痫痫：血：血压压160/110mmHg，有大，有大量蛋白尿，并出量蛋白尿，并出现头现头痛、痛、视视力模糊、肺水力模糊、肺水肿肿、少尿和少尿和

16、实验实验室室检查检查异常（如血小板异常（如血小板计计数下降、数下降、肝肝酶酶异常），常合并胎异常），常合并胎盘盘功能异常功能异常第21页/共48页降血压治疗降血压治疗 o非非药药物措施物措施为为主（限主（限盐盐、富、富钾饮钾饮食、适当活食、适当活动动、情、情绪绪放松）放松）o原原则则上尽可能少的上尽可能少的药药物种物种类类和和剂剂量，量，应应充分充分告知患者，妊娠早期用告知患者，妊娠早期用药对药对胎儿重要胎儿重要脏脏器器发发育影响的不确定性育影响的不确定性o主要目的：保主要目的：保证证母子安全和妊娠的母子安全和妊娠的顺顺利利进进行行 o血血压压150/100mmHg开始开始药药物治物治疗疗 o

17、目目标标血血压压：130140/8090mmHg第22页/共48页常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物药药物名称物名称降降压压机制机制常用常用剂剂量量安全安全级别级别*注意事注意事项项甲基多巴甲基多巴脑脑干交感神干交感神经张经张力力200500mg，每日，每日24次次 B抑郁、抑郁、过过度度镇镇静、静、体位性低血体位性低血压压拉拉贝贝洛洛尔尔、受体阻滞受体阻滞剂剂50200mg q12h，最大，最大600mg/dC胎儿心胎儿心动过缓动过缓；孕；孕妇妇皮肤皮肤骚骚痒痒美托洛美托洛尔尔1受体阻滞受体阻滞剂剂25100mg q12hC胎儿心胎儿心动过缓动过缓；胎；胎盘盘阻力增高阻

18、力增高氢氯噻嗪氢氯噻嗪*利尿、利利尿、利钠钠6.2512.5mg/dB大大剂剂量影响胎量影响胎盘盘血血流流硝苯地平硝苯地平抑制抑制动动脉平滑肌脉平滑肌细细胞胞钙钙内流内流520mg q8h或或缓释缓释制制剂剂10mg20mg q12h或控或控释释制制剂剂3060mg qdC低血低血压压硫酸硫酸镁镁*神神经经肌肉阻滞肌肉阻滞剂剂，具有抑制，具有抑制钙钙离子内流的作用离子内流的作用5g稀稀释释至至20ml，静脉慢推，静脉慢推5分分钟钟，维维持：持：12g/h。或或5g稀稀释释至至20ml，深部肌肉，深部肌肉注射，每注射，每4小小时时重复。重复。总总量：量：2530g/dA低血低血压压、肌无力、肌无

19、力第23页/共48页高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 o病情病情稳稳定：一般定：一般脑脑卒中后高血卒中后高血压压患者，患者，应应常常规规降降压压治治疗疗，目，目标标140/90 mmHg（除外高（除外高龄龄、双、双侧颈动侧颈动脉或脉或颅颅内内动动脉脉严严重狭窄患者、重狭窄患者、严严重体位性低血重体位性低血压压）o急性急性脑脑卒中的血卒中的血压处压处理：缺乏理：缺乏临临床床试验试验足足够证够证据，据，参考建参考建议议 溶栓前血溶栓前血压应压应3mg/dl，或，或肾肾小球小球滤滤过过率低于率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首或有大量蛋白尿，首选选二二氢氢吡吡啶类钙啶类钙通道阻滞通道阻滞剂剂；噻嗪类

20、噻嗪类利尿利尿药药可可替替换换成袢利尿成袢利尿药药(如如呋呋塞米塞米)o终终末期末期肾肾病的降病的降压压治治疗疗：未透析者可用：未透析者可用钙钙通通道阻滞道阻滞剂剂、袢利尿、袢利尿剂剂等降等降压压治治疗疗 目目标标血血压压130/80 mmHg 第29页/共48页高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 o非非药药物治物治疗疗，包括，包括饮饮食管理、减重、限制食管理、减重、限制钠钠盐摄盐摄入、适当限酒和中等入、适当限酒和中等强强度的度的规规律运律运动动 o首先首先ACEI或或ARBo利尿利尿剂剂和和 B宜小宜小剂剂量使用，糖尿病合并高尿量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛酸血症或痛风风的患者，慎用利尿的患

21、者，慎用利尿剂剂；反复低；反复低血糖血糖发发作的，慎用作的，慎用 B，以免掩盖低血糖症状，以免掩盖低血糖症状o有前列腺肥大且血有前列腺肥大且血压压控制不佳的患者可使用控制不佳的患者可使用 受体阻滞受体阻滞剂剂目目标标血血压压130/80 mmHg 第30页/共48页代谢综合症代谢综合症 o诊诊断断标标准准:腰腰围围，男性，男性90cm,女性女性85cm;BP130/85mmHg或有高血或有高血压压病史病史;TG1.7mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;空腹血糖空腹血糖6.1 mmol/L,糖糖负负荷荷2h血糖血糖7.8mmol/L 或有糖或有糖尿病史尿病史,满满足上述足上述3项项

22、者者o综综合达合达标标：BP130/80mmHg,空腹血糖水平空腹血糖水平6.1mmol/L；TG1.04mmol/L；腰；腰围围90cm(男男)或或85cm(女女)o降降压压:推荐推荐ACEI或或ARB,也可也可应应用用CCB和保和保钾钾利尿利尿剂剂，慎用，慎用B和和噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂 第31页/共48页外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗 o轻轻中度症状的患者在医生指中度症状的患者在医生指导导下下进进行正行正规规的的运运动训练动训练可明可明显显增加无增加无间间歇性跛行距离歇性跛行距离o经经皮介入及外科手皮介入及外科手术术血运重建是立即血运重建是立即缓缓解解PAD症状的最有效方法，

23、用于有症状的最有效方法，用于有严严重症状而重症状而保守治保守治疗疗无效的患者无效的患者o对对重症患者在降重症患者在降压时压时要避免要避免过过度降度降压压 第32页/共48页特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血老年高血压压150/90mmHg平平稳稳、有效；安全，不良反、有效；安全，不良反应应少；服少；服药简药简便，依从性好。常便，依从性好。常用的用的5类类降降压药压药物均可以物均可以选选用。用。高血高血压压伴卒中伴卒中140/90 mmHg常用的常用的5种降种降压药压药物均能通物均能通过过降降压压而而发挥预发挥预防防脑脑卒中或卒中或T

24、IA作用。利尿作用。利尿剂剂及某些降及某些降压药压药物可能效果更好些物可能效果更好些高血高血压压伴房伴房颤颤140/90 mmHg主主张张使用以使用以RAAS阻断阻断剂为剂为主的主的药药物物进进行治行治疗疗。有研究提示。有研究提示ARB可能有降低房可能有降低房颤颤患者心力衰竭住院的作用。患者心力衰竭住院的作用。高血高血压压伴冠心病伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞受体阻滞剂剂是基石，是基石，CCB可代之（可代之（ST段抬高心梗不宜使用）段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿和利尿剂剂亦有亦有证证据据高血高血压压合并心衰合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制抑制剂剂及及受体阻滞受体

25、阻滞剂剂，利尿，利尿剂剂高血高血压压伴伴肾脏肾脏疾病疾病130/80mHgACEI或或ARB为为首首选选，可加用，可加用长长效效钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂和利尿和利尿剂剂高血高血压压合并糖尿病合并糖尿病一般一般130/80mmHg；老年或伴；老年或伴严严重冠心病重冠心病140/90mmHg首先考首先考虑虑使用使用ACEI或或ARB；当需要；当需要联联合用合用药时药时，也，也应应当以当以其中之一其中之一为为基基础础。代代谢综谢综合征合征130/80mHg主要推荐主要推荐ACEI或或ARB,也可也可应应用二用二氢氢吡吡啶类钙啶类钙通道阻滞通道阻滞剂剂和和保保钾钾利尿利尿剂剂，慎用，慎用受体阻滞受体阻

26、滞剂剂和和噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂外周血管病的降外周血管病的降压压治治疗疗140/90 mmHgACEI第33页/共48页难治性高血压难治性高血压o定定义义：改善生活方式，：改善生活方式，应应用足用足够剂够剂量合理量合理的的3种降种降压药压药物（包括利尿物（包括利尿剂剂）后，血）后，血压压仍在目仍在目标标水平之上，或至少需要水平之上，或至少需要4种种药药物物才能使血才能使血压压达达标标者者o筛查筛查：排除假性：排除假性难难治性高血治性高血压压、单纯单纯性性诊诊室（白大衣）高血室（白大衣）高血压压第34页/共48页寻找原因和并存的疾病寻找原因和并存的疾病o药药物相关的原因物相关的原因 患者患者顺

27、顺从性差（未从性差（未坚坚持服持服药药）降降压药压药物物选择选择使用不当使用不当(剂剂量偏低、量偏低、联联合用合用药药不不够够合理合理)应应用拮抗降用拮抗降压压的的药药物（如口服避孕物（如口服避孕药药，肾肾上腺上腺类类固醇固醇类类、可、可卡因、甘草、麻黄等）卡因、甘草、麻黄等）未改未改变变不良生活方式或改不良生活方式或改变变失失败败（体重增加或肥胖、吸烟、（体重增加或肥胖、吸烟、重度重度饮饮酒）酒）容量容量负负荷荷过过重（利尿重（利尿剂剂治治疗疗不充分、高不充分、高盐摄盐摄入、入、进进展性展性肾肾功功能不全）能不全）伴慢性疼痛和伴慢性疼痛和长长期焦期焦虑虑o启启动继发动继发性高血性高血压压的的

28、筛查筛查第35页/共48页处理原则处理原则 o最好最好转转高血高血压专压专科治科治疗疗o多与患者沟通，提高多与患者沟通，提高长长期用期用药药的依从性，并的依从性，并严严格限格限制制钠盐摄钠盐摄入入o选选用适当的用适当的联联合方案：合方案：ACEI或或ARBCCB噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂 扩扩血管血管药药+减慢心率减慢心率药药+利尿利尿剂剂 效果仍不理想者可再加螺内效果仍不理想者可再加螺内酯酯、B、受体阻滞受体阻滞剂剂或交感神或交感神经经抑制抑制剂剂（可（可乐乐定）定）o调调整整联联合用合用药药方案：在上述努力失方案：在上述努力失败败后，可在后，可在严严密密观观察下停用察下停用现现有降有降压药压

29、药，重启另一种治，重启另一种治疗疗方案方案第36页/共48页高血压危象高血压危象 o高血高血压压急症急症(hypertensive emergencies)：原：原发发性或性或继发继发性高血性高血压压患者患者，在某些在某些诱诱因作用下因作用下，血血压压突然和突然和显显著升高著升高（超超过过180/120mmHg），），同同时时伴有伴有进进行性心、行性心、脑脑、肾肾等重要靶器官功能不全的表等重要靶器官功能不全的表现现o高血高血压亚压亚急症（急症（hypertensive urgencies）：血）：血压显压显著升高但不伴靶器官著升高但不伴靶器官损损害。患者可以有血害。患者可以有血压压明明显显升高

30、升高造成的症状，如造成的症状，如头头痛，胸痛，胸闷闷，鼻出血和，鼻出血和烦烦躁不安等。躁不安等。相当多数的患者有服相当多数的患者有服药顺药顺从性不好或治从性不好或治疗疗不足不足 第37页/共48页高血压急症高血压急症 o高血高血压脑压脑病、病、颅颅内出血内出血(脑脑出血和蛛网膜下腔出血出血和蛛网膜下腔出血)、脑脑梗死梗死o急性心力衰竭、肺水急性心力衰竭、肺水肿肿、急性冠状、急性冠状动动脉脉综综合征合征(不不稳稳定型心定型心绞绞痛、急性非痛、急性非ST段抬高和段抬高和ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死)、主、主动动脉脉夹层动夹层动脉瘤脉瘤o子子痫痫o一部分高血一部分高血压压急症并不伴有特急症并不伴

31、有特别别高的血高的血压值压值：妊娠期：妊娠期或某些急性或某些急性肾肾小球小球肾肾炎的患者并炎的患者并发发急性肺水急性肺水肿肿、主、主动动脉脉夹层动夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为压仅为中度升高，中度升高，也也应视为应视为高血高血压压急症急症第38页/共48页高血压急症的处理高血压急症的处理 o整体整体评评价价o进进入急入急诊抢诊抢救室或加救室或加强强监护监护室，持室，持续监测续监测血血压压；尽快；尽快应应用适合的降用适合的降压药压药；酌情使用有效；酌情使用有效的的镇镇静静药药以消除患者恐惧心理；并以消除患者恐惧心理；并针对针对不同不同的靶器官的靶器官损损害害给给予相

32、予相应应的的处处理理o立即立即进进行降行降压压治治疗疗以阻止靶器官以阻止靶器官进进一步一步损损害害o要明确用要明确用药药种种类类、用、用药药途径、血途径、血压压目目标标水平水平和降和降压压速度等速度等第39页/共48页高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 降降压药压药剂剂量量起效起效持持续续不良反不良反应应硝普硝普钠钠0.25-10 g/kg/min IV立即立即1-2分分恶恶心、呕吐、肌心、呕吐、肌颤颤、出、出汗汗硝酸甘油硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分分5-10分分头头痛、呕吐痛、呕吐酚妥拉明酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min

33、 IV1-2分分10-30分分心心动过动过速、速、头头痛、潮痛、潮红红尼卡地平尼卡地平0.5-10 g/kg/min IV5-10分分1-4小小时时心心动过动过速、速、头头痛、潮痛、潮红红艾司洛艾司洛尔尔250-500 g/kg IV此后此后50-00ug/kg/min IV 1-2分分10-20分分低血低血压压，恶恶心心乌乌拉地拉地尔尔10-50mg IV6-24mg/hr5分分2-8小小时时头晕头晕，.恶恶心，疲倦心，疲倦第40页/共48页血压控制的目标血压控制的目标o初始初始阶阶段段(数分数分钟钟到到1h内内)平均平均动动脉脉压压的降低幅度不的降低幅度不超超过过治治疗疗前水平的前水平的2

34、5%o2-6h内将血内将血压压降至降至160100mmHg左右左右o临临床情况床情况稳稳定，在以后定，在以后2448h逐步降低血逐步降低血压压达到达到正常水平正常水平o因人而异地制定具体的方案因人而异地制定具体的方案 ACS或以前没有高血或以前没有高血压压病史的高血病史的高血压脑压脑病（如急性病（如急性肾肾小球小球肾肾炎、子炎、子痫痫所致等），初始目所致等），初始目标标血血压压水平可水平可适当降低适当降低 主主动动脉脉夹层动夹层动脉瘤，低至收脉瘤，低至收缩压缩压100-110mmHg 第41页/共48页 高血压亚急症的处理高血压亚急症的处理 o在在24-48小小时时将血将血压缓压缓慢降至慢降至

35、160100mmHg o2-3天后天后门诊调门诊调整整剂剂量，量，应应用用长长效制效制剂剂控制控制至最至最终终的靶目的靶目标标血血压压o注意避免注意避免对对某些无并某些无并发发症但血症但血压较压较高的患者高的患者进进行行过过度治度治疗疗o静脉或大静脉或大剂剂量口服量口服负负荷量降荷量降压药压药可可产产生副作生副作用或低血用或低血压压 第42页/共48页围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理 o外科手外科手术术住院期住院期间间(术术前、前、术术中和中和术术后后3-4天）天）伴伴发发的急性血的急性血压压增高（收增高（收缩压缩压、舒、舒张压张压或平或平均均动动脉脉压压超超过过基基线线20%以上）以

36、上）o术术后高血后高血压压常于常于术术后后10-20分分钟钟，持，持续续4小小时时。如果不及如果不及时时治治疗疗，患者易，患者易发发生出血、生出血、脑脑血管血管意外和心肌梗死意外和心肌梗死o超超过过180/110 mmHg-围围手手术术高血高血压压危象危象 o既往有高血既往有高血压压病史特病史特别别是舒是舒张压张压超超过过110 mmHg者易者易发发生生围围手手术术期血期血压压波波动动 第43页/共48页易发生高血压的手术类型易发生高血压的手术类型 o颈动颈动脉脉o腹部主腹部主动动脉脉o外周血管外周血管o腹腔和胸腔手腹腔和胸腔手术术o严严重高血重高血压压 心心脏脏 大血管（大血管（颈动颈动脉内

37、膜剥脱脉内膜剥脱术术、主、主动动脉手脉手术术）神神经经系系统统的和的和头颈头颈部的手部的手术术 此外此外还还有有肾脏肾脏移植以及大的移植以及大的创伤创伤等（等（烧伤烧伤或或头头部部创伤创伤）第44页/共48页降压治疗的目标降压治疗的目标 o一般降至基一般降至基线线的的10%o易出血或易出血或严严重心衰患者可将血重心衰患者可将血压压降更低降更低o需需严严密密监测监测患者患者对对治治疗疗的反的反应应并及并及时调时调整降整降压药压药物物剂剂量量o轻轻中度原中度原发发性高血性高血压压且不伴代且不伴代谢谢紊乱或心血管系紊乱或心血管系统统异常异常时时，不，不需延期手需延期手术术o3级级高血高血压应权压应权

38、衡延期手衡延期手术术的利弊再做决定的利弊再做决定o围围手手术术期出期出现现高血高血压压急症，需静脉降急症，需静脉降压药压药物，即刻目物，即刻目标标是在是在30-60分分钟钟内使舒内使舒张压张压降至降至110 mmHg左右，或降低左右，或降低10%-15%，但，但不超不超过过25%。如果患者可以耐受，。如果患者可以耐受，2-6小小时时将血将血压压降低至降低至160/100 mm Hgo主主动动脉脉夹层夹层降降压压速度速度应应更快，在更快，在24-48小小时时内将血内将血压压逐逐渐渐降至基降至基线线水平水平o应选应选用那些起效迅速，作用用那些起效迅速，作用时间时间短的短的药药物如拉物如拉贝贝洛洛尔

39、尔、艾司洛、艾司洛尔尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠钠和非和非诺诺多泮多泮第45页/共48页围手术期高血压的防治围手术期高血压的防治 o手手术术前前应继续应继续降降压压治治疗疗，术术前数日宜前数日宜换换用用长长效降效降压压药药物并在手物并在手术术当天早晨当天早晨继续继续服服药药o术术前前B可有效减少血可有效减少血压压波波动动、心肌缺血以及、心肌缺血以及术术后后房房颤发颤发生，生，还还可降低非心可降低非心脏脏手手术术的死亡率的死亡率o停用停用B和可和可乐乐宁可以引起血宁可以引起血压压和心率的反跳和心率的反跳o不能口服者可使用静脉或舌下含服的不能口服者可使用静脉或舌下含服的B，也可以，也可以使用可使用可乐乐宁皮肤宁皮肤贴剂贴剂o术术中血中血压骤压骤升升应积应积极极寻寻找并找并处处理各种可能的原因如理各种可能的原因如疼痛、血容量疼痛、血容量过过多、低氧血症、高碳酸血症和体多、低氧血症、高碳酸血症和体温温过过低等低等 第46页/共48页第47页/共48页感谢观看！感谢观看！第48页/共48页