病理生理学——休克.pptx

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1、 第一节 概 述休克是什么？休克是什么？是晕过去吗？是晕过去吗？第1页/共90页 第一节 概 述 是血压下降？是血压下降？第2页/共90页 病 例主诉：主诉：某男，某男，4545岁，车祸致左大腿撕裂伤岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。腹痛急诊入院。入院检查：入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg105/85mmHg，心率，心率9696次次/分。分。B B超示超示脾破裂，腹腔积血约脾破裂，腹腔积血约600ml600ml

2、。第3页/共90页 病 例治疗情况：治疗情况：手术探查左腹股沟处长约手术探查左腹股沟处长约7cm7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml400ml。术后持续输注。术后持续输注5 5葡萄葡萄糖溶液。糖溶液。术后术后2h2h血压血压80/50mmHg80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日次日7 7时血压降至时血压

3、降至70/40mmHg70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7 7时时3030分血压测不到，呼吸、心跳微弱。分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7 7时时5050分抢救无效，宣告死亡。分抢救无效，宣告死亡。第4页/共90页 疑 问 1 1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？后血压反而下降？2 2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3 3、上述治疗过程还有改进的方面吗？、上述治疗过程还有改进的方面吗？第5页/共

4、90页 微循环的组成阻力血管：阻力血管：参与调整全身血压和血液分配交换血管：交换血管：血管内外物质交换容量血管：容量血管：参与调整回心血量第6页/共90页微循环的组成的组成-系指动脉与微静脉之间的血液循环，是循环系统的基本结构。主要包括：主要包括：（7部分）微动脉、微动脉、后微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌、毛细血管前阻力 真毛细血管网真毛细血管网 直捷通路直捷通路 动动-静脉短路静脉短路 微静脉微静脉 毛细血管后阻力 阻力增加-血管收缩，阻力降低-血管舒张第7页/共90页微循环主要受神经-体液调节。支配血管的神经为交感神经，以受体为主；体液因素包括全身性及局部性两大类 全身

5、性体液因素全身性体液因素（儿茶酚胺、血管加压素、血（儿茶酚胺、血管加压素、血 管紧张素管紧张素及血栓素等）使微血管及血栓素等）使微血管收缩收缩 局部性体液因素局部性体液因素（乳酸、组胺、激肽及腺苷等）（乳酸、组胺、激肽及腺苷等）使微血管使微血管扩张扩张。第8页/共90页 休克的定义 机体在各种强烈致病因素引起的机体在各种强烈致病因素引起的有效循环有效循环血量急剧减少血量急剧减少，使组织和器官，使组织和器官血液灌流不足血液灌流不足，导致重要脏器功能代谢障碍和细胞损伤的全身导致重要脏器功能代谢障碍和细胞损伤的全身性病理过程。性病理过程。有效循环血量有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血

6、量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。其依赖于：其依赖于：充足的血量；充足的血量；有效的心排出量；有效的心排出量；良好的周围血管张力良好的周围血管张力第9页/共90页休克定义的理解休克定义的理解:1.休克的致病因素:强烈致病因素2.休克的本质:有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少 导致导致微循环障碍3.休克的后果:重要生命器官机能及 代谢障碍第10页/共90页 目 录多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征体液时各器官系统功能的变化体液时各器官系统功能的变化休克的发病机制休克的发病机制 休克的发展过程休克的发展过程 休克的病因和分类休克的病因和分类防治的病理生理学基

7、础防治的病理生理学基础第11页/共90页第一节 休克的病因和分类一、休克的病因一、休克的病因失血与失液失血与失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变 hemorrhagic shock burn shock hemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shock traumatic shock infectious shock anaphylactic shock neurogenic shock anaphylactic shock neurogenic shock car

8、diogenic shock cardiogenic shock第12页/共90页 13 失血和失液：失血和失液：低血容量性休克：低血容量性休克：失血失血303035%35%；失体液；失体液20%20%二、休克的分类二、休克的分类 (一)按原因分类严重创伤：创伤性休克严重创伤：创伤性休克 严重感染：感染性休克严重感染：感染性休克 烧伤：烧伤性休克烧伤：烧伤性休克 急性心功能障碍：心源性休克急性心功能障碍：心源性休克 ：COCO急剧降低急剧降低 过敏：过敏性休克：血管床容积扩张和血管床容积扩张和 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 强烈的神经刺激：神经源性休克：强烈的神经刺激：神经源性休克：全

9、身阻力血管扩张全身阻力血管扩张第13页/共90页充足的血容量充足的血容量（二）按休克发生的起始环节分类维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能第14页/共90页失血、失液失血、失液血容量血容量按休克发生的起始环节分类心肌病、心肌梗死等 心泵疼痛、麻醉、感染、过敏等毛细血管的舒缩功能障碍第15页/共90页 按休克发生的起始环节分类 二、休克的分类低血容量性休克低血容量性休克 (hypovolemic shock)失血失血失液失液烧伤烧伤血容量减少血容量减少静脉回流不足静脉回流不足心输出量减少心输出量减少血压下降血压下降压力感受器负反馈减弱压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋交感神经兴奋外周血管收缩

10、外周血管收缩组织灌流减少组织灌流减少三低三低:CVP,CO,BP:CVP,CO,BP一高一高:TPR:TPR 血容量减少，血容量减少，血管床容积增大，血管床容积增大，心输出量急剧减少心输出量急剧减少第16页/共90页二、休克的分类血血管管源源性性休休克克 炎症、疼痛或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效炎症、疼痛或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。循环血量减少。vasogenic shockvasogenic shock第17页/共90页 二、休克的分类心心源源性性休休克克心肌源性：心肌源性：心梗，心肌病等心梗，心肌病等非心肌源性：非心肌源性：急性心脏压塞急性心脏压塞

11、心脏射血受阻心脏射血受阻cardiogenic shockcardiogenic shock第18页/共90页二、休克的分类失血与失液失血与失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变低血容量性低血容量性血管源性血管源性心源性心源性第19页/共90页二、休克的分类 按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类高排低阻型高排低阻型高排低阻型高排低阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型心输出量心输出量心输出量心输出量增高增高降低降低降低降低总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力降低降低增高增高降低降低血压血

12、压血压血压稍降低稍降低稍降低稍降低降低降低脉压差脉压差脉压差脉压差增大增大减小减小-皮肤血管皮肤血管皮肤血管皮肤血管血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩-皮温皮温皮温皮温温度高温度高温度低温度低-暖休克暖休克冷休克冷休克第20页/共90页 第二节第二节 休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制以以失血性休克失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：为例，按照休克的发展过程分为三期：期：期：休克的代偿期休克的代偿期 期：期：休克的进展期休克的进展期 期：期：休克的难治期休克的难治期重点重点 休克休克期的微循环变化特点、发生机制、代偿反应及意义期的微循环变化特点、发生机制、代偿反应及意义重点

13、重点 休克休克期的微循环变化特点、发生机制、失代偿反应期的微循环变化特点、发生机制、失代偿反应第21页/共90页 一、休克的代偿期 微循环的改变微循环的改变第22页/共90页 一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）1.1.毛细血管前后阻力均增加毛细血管前后阻力均增加,以前阻力增以前阻力增加为著加为著2.2.真毛细血管网关闭真毛细血管网关闭3.3.微循环少灌少流，灌少于流微循环少灌少流，灌少于流4.4.加上动静脉吻合开放加上动静脉吻合开放,微循环缺血、缺微循环缺血、缺氧更加明显氧更加明显缺血缺氧期缺血缺氧期微循环变化微循环变化特点特点：第23页/共90页 一、休克的代偿期 微循环改变的机制微循环改变的

14、机制CAsCAsCAsCAsCAsCAsCAsCAsCAsCAsAngAng内皮素内皮素血栓素血栓素血管血管加加压压素素-肾上腺素受体兴奋肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩-肾上腺素受体兴奋肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放动静脉吻合支开放shock第24页/共90页休克休克代偿期代偿期微循环障碍的发生机制微循环障碍的发生机制：1 1）儿茶酚胺（儿茶酚胺（CAsCAs）增多）增多：血容量减少交感-肾上腺髓质系统兴奋CAs CAs+受体微血管收缩而引起组织缺血缺氧 CAs+受体则使动-静脉吻合支开放2 2）血管紧张素血管紧张素(Ang)(Ang)增多：增多：血

15、容量减少激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统AngAng增多收缩腹腔内脏小血管，收缩冠状动脉；3 3）血管加压素血管加压素(ADH)(ADH)增多增多：血容量减少容量感受器神经垂体分泌ADH 小血管的痉挛；4 4）血栓素增多内皮素血栓素增多内皮素、心肌抑制因子心肌抑制因子、血小板活血小板活化因子化因子、白三烯白三烯等血管收缩物质都能促进血管收缩而加重微循环的缺血缺氧。第25页/共90页微循环改变的代偿意义血液重新分布 “自身输血”“自身输液”第26页/共90页 血液重新分布血液重新分布 一、休克期 微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义皮肤、腹腔内脏和肾脏皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显收缩明显脑血

16、管变化不明显脑血管变化不明显心血管扩张心血管扩张第27页/共90页 “自身输血自身输血”一、休克期 微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义肌性小静脉收缩，增加回心血肌性小静脉收缩，增加回心血量量休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的“第一第一道防线道防线”第28页/共90页 “自身输液自身输液”一、休克期 微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管管休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的“第二道防线第二道防线”微静脉微静脉微微动动脉脉收缩明显收缩明显第29页/共90页 一、休克期

17、主要临床表现主要临床表现面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷96/min脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚105/85mmHg血压略降血压略降脉压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍第30页/共90页 二、休克的进展期 微循环的改变微循环的改变第31页/共90页 二、休克进展期（淤血性缺氧期）1.1.毛细血管前阻力降低毛细血管前阻力降低,后阻力降低不明后阻力降低不明显显2.2.真毛细血管网开放真毛细血管网开放3.3.微循环多灌少流，灌多于流微循环多灌少流，灌多于流4.4.加上血细胞黏附或聚集加上血细胞黏附或聚集,使微

18、循环淤血、使微循环淤血、缺氧加剧缺氧加剧淤血缺氧期淤血缺氧期组 织 灌 流 状 态组 织 灌 流 状 态：第32页/共90页 微循环改变的机制微循环改变的机制 二、休克期 酸中毒酸中毒 缺氧使缺氧使COCO2 2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAsCAs反反应性降低应性降低 局部舒血管代谢产物增多局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张毛细血管扩张毛细血管扩张缺血缺血缺氧缺氧酸中毒酸中毒肥大细胞肥大细胞组组 胺胺细胞解体细胞解体K K+通道开放通道开放CaCa2+2+通道抑制通道抑制ATPATP分解分解腺腺 苷苷第33页/共90页 微循环

19、改变的机制微循环改变的机制 二、休克期 血液流变学改变血液流变学改变6 6血小板聚集血小板聚集7 7红细胞聚集红细胞聚集8 8微静脉白细胞附壁微静脉白细胞附壁9 9毛细血管白细胞嵌塞毛细血管白细胞嵌塞微血栓形微血栓形成成微循环微循环阻力增加阻力增加第34页/共90页 微循环改变的机制微循环改变的机制 二、休克期 脂多糖脂多糖(LPS)(LPS)的作用的作用巨噬细胞巨噬细胞LPSLPSNONONONONONONONONONO血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张第35页/共90页 二、休克期 微循环改变的后果微循环改变的后果 “自身输液自身输液”、“自身输血自身输血”作用停止作用停止组组织织间间胶胶体体正

20、常时，组织间水正常时，组织间水分大多呈胶体状态分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞毛细血管血流淤滞流体静压升高流体静压升高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩第36页/共90页 二、休克期 微循环改变的后果微循环改变的后果 “自身输液自身输液”、“自身输血自身输血”作用停止作用停止组组织织间间胶胶体体静脉系统容量血管扩张静脉系统容量血管扩张“自身自身输输血血”作用停止作用停止休克时，酸性代谢休克时，酸性代谢产物等使亲水增加产物等使亲水增加血管床容积增大血管床容积增大回心血量减少回心血量减少自身自身输输液液作用作用停止停止第37页/共90页 二、休克期 微循环改

21、变的后果微循环改变的后果 恶性循环的形成恶性循环的形成毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血管通透性毛细血管通透性血浆外渗血浆外渗血液浓缩血液浓缩红细胞聚集红细胞聚集微循环淤滞微循环淤滞微循环血管大量开放微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感兴奋心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒第38页/共90页 二、休克期 主要临床表现主要临床表现心心灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力肾肾血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀血压血压进行

22、性下降进行性下降脑脑灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷80/50mmHg第39页/共90页 二、休克难治期 微循环的改变微循环的改变第40页/共90页 二、休克难治期（微循环衰竭期）1.1.毛细血管前后阻力均降低毛细血管前后阻力均降低2.2.真毛细血管内血液淤滞真毛细血管内血液淤滞,血液高凝血液高凝3.3.微循环麻痹不灌不流微循环麻痹不灌不流4.4.广泛微血栓形成广泛微血栓形成,组织细胞无血供组织细胞无血供微循环衰竭期微循环衰竭期组织灌流状态组织灌流状态：第41页/共90页 二、休克期 微循环的改变微循环的改变微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失

23、微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加血细胞聚集血细胞聚集血液粘滞度高血液粘滞度高血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢DICDIC酸中毒酸中毒DICDIC的发生的发生第42页/共90页 主要临床表现主要临床表现 二、休克期循环衰竭循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，CVPCVP降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（no-reflowno-reflow）白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DICDIC重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭第43页/共90页无复流(

24、no-reflow)是指经过抗休克治疗以后,关闭的毛细血管未能出现红细胞流动和重新灌流现象。第44页/共90页 二、休克期 休克难治的机制休克难治的机制并发并发DICDIC导致微循环和全身循环衰竭，导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起器官栓塞梗死，并引起no-reflowno-reflow现象现象肠粘膜屏障破坏引发肠粘膜屏障破坏引发SIRSSIRS和和CARSCARS第45页/共90页此患者发病过程如何分期？主诉：主诉：某男，某男，4545岁，车祸致左大腿撕裂伤岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。腹痛急诊入院。入院检查：入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤

25、。左患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg105/85mmHg，心率，心率9696次次/分。分。B B超超示脾破裂，腹腔积血约示脾破裂，腹腔积血约600ml600ml。第46页/共90页如何解释前面的三个问题？治疗情况：治疗情况：手术探查左腹股沟处长约手术探查左腹股沟处长约7cm7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml400ml。术后持续输注。术后持续输注5 5葡萄葡

26、萄糖溶液。糖溶液。术后术后2h2h血压血压80/50mmHg80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日次日7 7时血压降至时血压降至70/40mmHg70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7 7时时3030分血压测不到，呼吸、心跳微弱。分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7 7时时5050分抢救无效，宣告死亡。分抢救无效，宣告死亡。第47页/共90页第三节第三节 休克的发病机制休克的

27、发病机制神经神经-体液体液细胞机制细胞机制微循环学说微循环学说 交感交感-肾上腺肾上腺系统兴奋，微系统兴奋，微循环灌流不足循环灌流不足引起的细胞损引起的细胞损害和器官功能害和器官功能障碍。障碍。促炎和抗炎促炎和抗炎体液因子的泛体液因子的泛滥直接引起微滥直接引起微循环障碍和细循环障碍和细胞、组织器官胞、组织器官损害。损害。致休克因素致休克因素直接或间接作直接或间接作用于组织、细用于组织、细胞，引起某些胞，引起某些细胞的代谢和细胞的代谢和功能障碍，甚功能障碍，甚至结构破坏。至结构破坏。第48页/共90页 一、神经一、神经-体液机制体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子感染与非感染

28、性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质系统系统下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺皮质系统腺皮质系统肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统第49页/共90页 体液因子主要有以下几类：体液因子主要有以下几类：血管活性胺血管活性胺儿茶酚胺儿茶酚胺兴奋兴奋-受体受体兴奋兴奋-受体受体血管平滑肌收缩，微循环缺血血管平滑肌收缩，微循环缺血动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流内功能性分流 儿茶酚胺儿茶酚胺包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素第50页/共90页 组组 胺胺 血管活性胺类第5

29、1页/共90页 血管活性胺类 5-5-羟色胺（羟色胺（serotoninserotonin，5-HT5-HT）主要来源于主要来源于VECVEC，肥大细胞，肥大细胞功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DICDIC5-HT5-HT转运蛋白转运蛋白第52页/共90页（二）调节肽强大的缩血管及正性心肌肌力作用强大的缩血管及正性心肌肌力作用心脏毒性作用心脏毒性作用具有一定的代偿作用具有一定的代偿作用 内皮素内皮素 （endothelinendothelin，ETET）第53页/共90页 血管紧张素（血管紧张素（angiotensin angiotensin

30、，Ang Ang ）肾灌注压下降，激活肾素分泌肾灌注压下降，激活肾素分泌NENE激活肾小球旁器的激活肾小球旁器的 1 1受体受体近曲小管重吸收增多，远曲小近曲小管重吸收增多，远曲小管管NaNa+负荷减少，激活肾素分负荷减少，激活肾素分泌泌 调节肽类RAASRAAS第54页/共90页 血管升压素（血管升压素（vasopressinvasopressin）调节肽类 抗利尿激素抗利尿激素（ADHADH），），有效循环血有效循环血量降低量降低和和血浆晶体渗透压升高血浆晶体渗透压升高，刺激，刺激下丘脑的渗透压感受器释放下丘脑的渗透压感受器释放ADHADH，具有具有抗利尿抗利尿和和缩血管缩血管的作用。的作

31、用。第55页/共90页调节肽类 心房钠尿肽心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide,ANPatrial natriuretic peptide,ANP）具有具有利钠、利尿利钠、利尿作用，休克时作用，休克时ANPANP水平升水平升高，以局部作用为主，与高，以局部作用为主，与RAASRAAS，ADHADH相互相互制约。制约。第56页/共90页调节肽类 血管活性肠肽血管活性肠肽（VIPVIP）降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽（CGRPCGRP）休克早期小肠缺血，产生大量休克早期小肠缺血，产生大量VIPVIP改善小肠血供改善小肠血供；休克晚期参与；休克晚期参与低血压低血压的形成

32、。的形成。强大的血管舒张剂，调节肠道血流。强大的血管舒张剂，调节肠道血流。第57页/共90页调节肽类 激肽激肽（kininkinin）内源性阿片肽内源性阿片肽（endogenous opioid peptideendogenous opioid peptide）缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。第58页/共90页 纳洛酮【药理毒理】【药理毒理】为纯为纯粹的粹的吗吗啡受体拮抗啡受体拮抗药药，本身无内在活性。可，本身无内在活性。可迅速逆迅速逆转转阿片阿

33、片镇镇痛痛药药引起的呼吸抑制，可引起高度引起的呼吸抑制，可引起高度兴奋兴奋，使心血管功能亢，使心血管功能亢进进。本品尚有抗休克作用。本品尚有抗休克作用。不不产产生生吗吗啡啡样样的依的依赖赖性、戒断症状和呼吸抑制。性、戒断症状和呼吸抑制。【适应症】【适应症】吗吗啡拮抗啡拮抗药药，用于，用于吗吗啡啡类类复合麻醉复合麻醉药术药术后，解除呼吸抑制、催醒及急后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。性酒精中毒。第59页/共90页(三)炎症介质19801980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。对休克时炎症的认识对休克时炎症的认识最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其

34、共同的特征性变化是最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中血浆中炎症介质炎症介质（inflammatory mediatorsinflammatory mediators）增多。）增多。败血症sepsis脓毒血症septicemia败血症休克septic shock第60页/共90页 炎症细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板血小板内皮细胞内皮细胞第61页/共90页(三)炎症介质 炎细胞激活后能产生促炎介质（炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatory mediatorsproinflammatory mediators），

35、如），如TNFTNF、IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-6IL-6、IL-8IL-8以及以及IFNIFN、LTsLTs和和PAFPAF等等 炎细胞代偿性产生炎细胞代偿性产生抗炎介质抗炎介质（anti-inflammatory mediatorsanti-inflammatory mediators），主要有：），主要有：IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-l3IL-l3、PGEPGE2 2、PGIPGI2 2和促炎细胞因子的可溶性受体，如和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性可溶性TNFTNF受体受体。第62页/共90页二、组织-细胞机制 从微循环学说到细胞机制的进展从微循环学

36、说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效促细胞代谢的药物具有抗休克疗效休克细胞休克细胞（shock cellshock cell）是器官功能障碍的基础是器官功能障碍的基础第63页/共90页（一）细胞损伤膜离子泵功能障碍膜离子泵功能障碍水肿水肿,膜电位下降膜电位下降损伤生物膜损伤生物膜激活激肽释放激活激肽释放促进促进MDFMDF心肌抑制心肌抑制因子因子的生成的生成功能损害：功能损害：ATPATP合成减少合成减少形态改变：形

37、态改变：肿胀，嵴消失，肿胀，嵴消失，崩解崩解第64页/共90页(补充补充)细胞的坏死细胞的坏死necrosisnecrosis和凋亡和凋亡apoptosisapoptosis细胞坏死细胞坏死2 2细胞和细胞器肿胀、核染色细胞和细胞器肿胀、核染色质边集质边集3 3细胞膜、细胞器膜和核膜破细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶裂、崩解、自溶细胞凋亡细胞凋亡4 4细胞和细胞器皱缩，胞质致细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集密，核染色质边集5 5胞质分叶状突起并形成多个胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离凋亡小体，并与胞体分离6 6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体

38、凋亡小体 第65页/共90页（二）细胞代谢障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖糖酵解酵解脂肪脂肪分解分解蛋白质蛋白质分解分解 合成合成一过性高血糖和糖尿一过性高血糖和糖尿血中游离脂肪酸和酮体血中游离脂肪酸和酮体尿氮排泄尿氮排泄，负氮平衡，负氮平衡 物质代谢变化物质代谢变化第66页/共90页 细胞代谢障碍原因原因原因原因变化变化变化变化后果后果后果后果ATPATP不足，钠泵失灵不足，钠泵失灵不足，钠泵失灵不足，钠泵失灵钠、水流入细胞钠、水流入细胞钠、水流入细胞钠、水流入细胞细胞水肿细胞水肿细胞水肿细胞水肿ATPATP不足，钠泵失灵不足，钠泵失

39、灵不足，钠泵失灵不足，钠泵失灵细胞外细胞外细胞外细胞外KK+高血钾症高血钾症高血钾症高血钾症无氧酵解无氧酵解无氧酵解无氧酵解 乳酸堆积乳酸堆积乳酸堆积乳酸堆积代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒休克早期呼吸加快休克早期呼吸加快休克早期呼吸加快休克早期呼吸加快PaCOPaCO2 2下降下降下降下降呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒休克后期休克肺休克后期休克肺休克后期休克肺休克后期休克肺通气不良通气不良通气不良通气不良呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 能量不足与水、电解质、酸碱紊乱能量不足与水、电解质、酸碱紊乱第67页/共90页第四节 各器官系统的功能变化

40、第68页/共90页(一)肾功能的变化休克时最易损害的脏器之一休克时最易损害的脏器之一临床表现临床表现 少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克初期的休克初期的功能性肾衰功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主：，以肾小球滤过减少为主：肾血流量减少肾血流量减少 滤过压下降滤过压下降 醛固酮和醛固酮和ADHADH分泌增多，分泌增多，NaNa、水重吸收增多、水重吸收增多休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭。第69页/共90页(二)肺功能的变化 呼吸功能障碍的发生率较高，可发生呼吸功能障碍的发生率较高，

41、可发生ALIALI （acute lung injuryacute lung injury）和）和ARDSARDS（acute respiratory distress sydromeacute respiratory distress sydrome）呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸加快呼吸加快通气过度通气过度低碳酸血症低碳酸血症呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒早期早期间质性肺水肿间质性肺水肿通气通气/血流失调血流失调弥散障碍弥散障碍ARDSARDS急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭严重休克后期严重休克后期交感兴奋交感兴奋缩血管物质作用缩血管物质作用肺血管阻力升高肺血管阻力升高进一步发展进一步发展第70页/共90

42、页肺功能的变化病理表现：病理表现：肺泡毛细血管肺泡毛细血管DICDIC，肺水肿，肺水肿肺泡微萎陷肺泡微萎陷 ，透明膜形成，透明膜形成第71页/共90页 肺功能的变化 3 3天天 5 5天天 1010天天 由冠状病毒家族的新成员由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为世界卫生组织命名为SARSSARS病毒病毒)引起的引起的严重急严重急性呼吸综合征性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,(severe acute respiratory syndrome,SARSSARS)，国内又称非典型肺炎，国内又称非典型肺炎，是是2121世纪出现的凶险的呼吸系统传染

43、病，其病理过程就是世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDSARDS。第72页/共90页(三)心功能的变化严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：冠脉血流量减少冠脉血流量减少 血压血压，心率，心率，心室舒张期缩短，心室舒张期缩短 心率心率，肌力，肌力，耗氧量增加，耗氧量增加 内毒素内毒素 抑制肌浆网对抑制肌浆网对CaCa2 2的摄取的摄取 抑制肌原纤维抑制肌原纤维ATPATP酶酶 酸中毒和高血钾酸中毒和高血钾 H H和和K K 影响影响CaCa2 2转运转运 心肌抑制因子心肌抑制因子 MDFMDF抑止心肌收缩力，心搏出量减

44、少抑止心肌收缩力，心搏出量减少 DIC DIC 心肌微循环中微血栓形成心肌微循环中微血栓形成第73页/共90页(四)脑功能的变化血液重新分布血液重新分布脑自身调节脑自身调节烦躁不安烦躁不安无功能障碍无功能障碍早期脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧能量衰竭能量衰竭有害代谢物堆积有害代谢物堆积离子转运紊乱离子转运紊乱脑细胞损伤脑细胞损伤神经功能损害神经功能损害进一步发展脑血供不足脑血供不足DICDIC微血栓形成微血栓形成管壁通透性增高管壁通透性增高神志淡漠神志淡漠,昏迷昏迷脑水肿脑水肿,脑疝脑疝严重休克后期第74页/共90页 其它器官系统的功能变化 胃肠道功能的变化胃肠道功能的变化 肝功能变化肝功能变化

45、 胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stress ulcerstress ulcer）临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。肠粘膜损伤肠粘膜损伤SIRSSIRS全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 MODS MODS MOSFMOSF 肝脏肝脏KupfferKupffer细胞活化分泌炎症介质细胞活化分泌炎症介质 IL-8,TFIL-8,TF等促进白细胞粘附，引起微循环障碍等促进白细胞粘附，引起微循环障碍 TNF(TNF(肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子)，NONO等促自由基释放，损伤肝细胞等促自由基释放，损伤肝细胞第75页/共90页 其它

46、器官系统的功能变化 凝血凝血-纤溶系统功能的变化纤溶系统功能的变化 免疫系统功能的变化免疫系统功能的变化 早期血液高凝早期血液高凝 凝血因子消耗，继发性纤溶亢进凝血因子消耗，继发性纤溶亢进 明显的出血倾向明显的出血倾向 补体激活，对各器官系统非特异性损伤补体激活，对各器官系统非特异性损伤 过度表达抗炎介质，抑制免疫系统过度表达抗炎介质，抑制免疫系统 第76页/共90页 第五节第五节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 【定义】【定义】【定义】【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急严重创伤、烧伤、大手术、休

47、克和感染等急性损伤性损伤性损伤性损伤2424小时后小时后小时后小时后，机体同时或相继出现，机体同时或相继出现，机体同时或相继出现，机体同时或相继出现2 2个以上的器官损个以上的器官损个以上的器官损个以上的器官损害以至衰竭，称为害以至衰竭，称为害以至衰竭，称为害以至衰竭，称为多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(Multiple Organ(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,Dysfunction Syndrome,MODSMODS)。重者达到器官、系统衰竭程度，称作重者达到器官、系统衰竭程度，称作重者达到器官、系

48、统衰竭程度，称作重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭 (Multiple System Organ Failure,(Multiple System Organ Failure,MSOF MSOF)。衰竭器官数衰竭器官数衰竭器官数衰竭器官数死亡率死亡率死亡率死亡率单个单个单个单个15%15%30%30%2 2 2 2个个个个45%45%55%55%3 3 3 3个个个个80%80%4 4 4 4个个个个 很少存活很少存活第77页/共90页 一、MODS的病因和发病经过 80 80的的MODSMODS病人入院时有明显的休克病人入院时有明显的休克

49、 1.1.感染性病因感染性病因 7070左右的左右的MODSMODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。症。2.2.非感染性病因非感染性病因 大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODSMODS。MODSMODS的病因的病因第78页/共90页（二）（二）MODSMODS的发病经过和临床类型的发病经过和临床类型 速发单相型速发单相型速发单相型速发单相型(rapid single-phase)由损伤因子直接引起由损伤因子直接引起 器官损害同时或者相继器官损害同时或者相继 病情发展快，只有一个时相，损伤只有一

50、个高峰病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰 迟发双相型迟发双相型迟发双相型迟发双相型(delayed two-phase)第一次打击第一次打击(first hit)后出现一个缓解期后出现一个缓解期 其后其后1 13 3周又受到第二次打击周又受到第二次打击(second hit)发生发生MODS 病情发展呈双相，出现两个损伤高峰病情发展呈双相，出现两个损伤高峰第79页/共90页二、MODS的发病机制 全身炎症反应失控全身炎症反应失控 1 1、炎症细胞的激活和释放、炎症细胞的激活和释放第80页/共90页炎症介质与SIRS【定义】【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续