幽门螺杆菌的最新诊治-医学ppt课件.ppt

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1、 丽水市中医院丽水市中医院 消化科消化科 吴建业吴建业 主治医师主治医师幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）感染的诊治）感染的诊治精选课件1 1 H Hp p概述概述2 2 H Hp p流行病学流行病学3 3 H Hp p致病性致病性4 4 H Hp p感染的诊断感染的诊断5 5 H Hp p的根除治疗的根除治疗精选课件1 1 H Hp p概述概述2 2 H Hp p流行病学流行病学3 3 H Hp p致病性致病性4 4 H Hp p感染的诊断感染的诊断5 5 H Hp p的根除治疗的根除治疗精选课件HpHp由由1982 1982 澳大利亚学者沃伦澳大利亚学者沃伦(Robin Warren)(R

2、obin Warren)和马歇尔和马歇尔(Barry(Barry Marshall)Marshall)首次发现。首次发现。马歇尔（马歇尔（MarshallMarshall）沃伦（沃伦（WarrenWarren）概述4精选课件p 表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌。幽门螺杆菌。p通过发现通过发现HpHp，使胃溃疡从原来的慢性病，变成了一种采用，使胃溃疡从原来的慢性病，变成了一种采用“短疗程的抗生素短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂和酸分泌抑制剂”就可治愈的疾病。就可治愈的疾病。2005年诺贝尔年诺贝尔医学奖获得者医学奖获得者5精选课件 幽门螺杆菌（幽门螺

3、杆菌（H Hp p）是一种单极、多鞭毛、）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。属微需氧菌，末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。属微需氧菌，革兰氏染色阴性。革兰氏染色阴性。HpHp生物学特征生物学特征 6精选课件1 1 H Hp p概述概述2 2 H Hp p流行病学流行病学3 3 H Hp p致病性致病性4 4 H Hp p感染的诊断感染的诊断5 5 H Hp p的根除治疗的根除治疗精选课件 HpHp的流行病学的流行病学 HpHp感染率的高低与社会经济水平、人口感染率的高低与社会经济水平、人口密集程度、公共卫生条件以及水源供应有较密集程度、公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系，且随年龄增

4、加而升高。密切的关系，且随年龄增加而升高。据统计，全球约有近半数人口感染据统计，全球约有近半数人口感染Hp Hp，我国自然人群的我国自然人群的HpHp感染率为感染率为40-70%40-70%左右。左右。8精选课件全球幽门螺杆菌感染率全球幽门螺杆菌感染率西欧西欧0-50%0-50%东欧东欧70-90%70-90%美国美国/加拿大加拿大 30-40%30-40%亚洲亚洲70-80%70-80%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%非非 洲洲70-90%70-90%澳大利亚澳大利亚 20%20%l 发达国家发达国家Hp感染率低感染率低l 不发达国家不发达国家Hp感染率高感染率高9精选课件HPHP的

5、传染源的传染源人是唯一被确认的传染源。人是唯一被确认的传染源。精选课件HPHP的传播途径的传播途径感染性疾病感染性疾病传染病传染病1.1.口口口唾液传播口唾液传播2.2.粪粪-口传播口传播 3.3.医源性传染传播医源性传染传播 Hp感染实际上是一种传染病精选课件1 1 H Hp p概述概述2 2 H Hp p流行病学流行病学3 3 H Hp p致病性致病性4 4 H Hp p感染的诊断感染的诊断5 5 H Hp p的根除治疗的根除治疗精选课件HpHp致病机理致病机理 经口进入胃内，部分可被胃酸杀灭，部分附着经口进入胃内，部分可被胃酸杀灭，部分附着于胃窦部黏液层，依靠其鞭毛穿过黏液层，定居于于胃

6、窦部黏液层，依靠其鞭毛穿过黏液层，定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面。一方面避免了胃黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面。一方面避免了胃酸的杀菌作用，另一方面难以被机体的免疫机能清酸的杀菌作用，另一方面难以被机体的免疫机能清除。除。HPHP产生的尿素酶可分解尿素，产生的氨可中和产生的尿素酶可分解尿素，产生的氨可中和反渗入黏液内的胃酸，形成有利于反渗入黏液内的胃酸，形成有利于HPHP定居和繁殖的定居和繁殖的局部微环境，使感染慢性化。局部微环境，使感染慢性化。精选课件 凭借其产生氨和空泡毒素导致凭借其产生氨和空泡毒素导致细胞损伤细胞损伤；促进；促进上皮细胞释放上皮细胞释放炎症介质炎症介质；菌体细胞壁相关抗

7、原引起；菌体细胞壁相关抗原引起自身免疫反应自身免疫反应；多种机制多种机制使炎症反应迁延或加重。使炎症反应迁延或加重。最终导致上皮细胞损伤、萎缩、化生甚至癌变，引最终导致上皮细胞损伤、萎缩、化生甚至癌变，引起胃肠道相关疾病。起胃肠道相关疾病。其对胃粘膜炎症发展的转归取决于其对胃粘膜炎症发展的转归取决于HPHP毒株及毒力、宿主毒株及毒力、宿主个体差异和胃内微生态环境等多因素的综合结果。个体差异和胃内微生态环境等多因素的综合结果。HpHp致病机理致病机理精选课件幽门螺杆菌感染是慢性活动性幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织关淋巴组织(MALT)(M

8、ALT)淋巴瘤和淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。胃癌的主要致病因素。19941994年世界卫生组织下属的国年世界卫生组织下属的国际癌症研究机构将幽门螺杆菌际癌症研究机构将幽门螺杆菌定为定为类（即肯定的）致癌原类（即肯定的）致癌原 。精选课件 据研究，所有的据研究，所有的HpHp感染者均会发展成胃窦为主感染者均会发展成胃窦为主的胃炎或全胃炎。的胃炎或全胃炎。15%的的HpHp感染者会发展成消化性感染者会发展成消化性溃疡溃疡。HpHp感染者发生胃癌和感染者发生胃癌和MALTMALT淋巴瘤的风险较未淋巴瘤的风险较未感染人群增高了感染人群增高了2-62-6倍。倍。HpHp与酸相关性疾病与酸相关性疾病精选课

9、件HpHp与胃炎与胃炎慢性胃炎指由各种病因引起的胃粘膜慢性炎性。慢性胃炎指由各种病因引起的胃粘膜慢性炎性。HpHp感染后引起胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜感染后引起胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜充血、水肿，甚至出血、糜烂。充血、水肿，甚至出血、糜烂。慢性胃炎在我国发病率达慢性胃炎在我国发病率达60%60%，HPHP感染者几乎无感染者几乎无例外发展成慢性胃炎，例外发展成慢性胃炎，95%95%以上慢性胃炎患者都以上慢性胃炎患者都有有HpHp感染。感染。精选课件 80-90%的胃溃疡患者和的胃溃疡患者和90-100%的十二指肠溃的十二指肠溃疡患者有疡患者有Hp感染。感染。Hp阳性者，溃疡一年复发率为阳性

10、者，溃疡一年复发率为50-70%左右，左右，根除根除Hp后复发率可降至后复发率可降至5%以下。以下。HpHp与消化性溃疡与消化性溃疡 精选课件HpHp与与MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 胃胃黏膜相关淋巴组织黏膜相关淋巴组织(MALT)MALT)淋巴瘤是以淋巴瘤是以HpHp相关慢性胃淋巴组织增生为背景发生的相关慢性胃淋巴组织增生为背景发生的肿瘤。肿瘤。胃胃MALTMALT淋巴瘤中淋巴瘤中HpHp感染率达感染率达8585100100%。精选课件HpHp与胃癌与胃癌 我国我国胃癌患者胃癌患者死亡率居死亡率居恶性肿瘤死亡率第恶性肿瘤死亡率第2位位。58.99%58.99%的胃癌患者有的胃癌患者有H Hp

11、 p感染，但是只有感染，但是只有1%1%的的HpHp感染者最后发展为胃癌。感染者最后发展为胃癌。精选课件1 1 H Hp p概述概述2 2 H Hp p流行病学流行病学3 3 H Hp p致病性致病性4 4 H Hp p感染的诊断感染的诊断5 5 H Hp p的根除治疗的根除治疗精选课件侵入性检测：侵入性检测：o胃粘膜组织快速尿素酶试验（胃粘膜组织快速尿素酶试验（RUTRUT）：）：敏感度敏感度75-100%75-100%，特异度，特异度84-100%84-100%，操作简便，费用低，省时。但检测结果易受试剂操作简便，费用低，省时。但检测结果易受试剂PHPH值、取材部位、组织值、取材部位、组织

12、大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。故存在结果假阴性的情况。建议在建议在胃窦和胃体胃窦和胃体各取一块组织进行各取一块组织进行检测可检测可提高检测敏感性；提高检测敏感性；o胃黏膜组织切片染色胃黏膜组织切片染色：敏感度敏感度66-100%66-100%，特异度，特异度94-100%94-100%，是唯一能确诊，是唯一能确诊HPHP感染同时判断其损伤程度的方法，检出率易受取材部位、大小、细菌感染同时判断其损伤程度的方法，检出率易受取材部位、大小、细菌数量等影响；数量等影响；o细菌培养细

13、菌培养：敏感度：敏感度55-96%55-96%，特异度，特异度100%100%，现症感染的，现症感染的“金标准金标准”，可进，可进行药敏试验和细菌学研究。复杂，耗时，培养要求高，主要用于科研；行药敏试验和细菌学研究。复杂，耗时，培养要求高，主要用于科研；o分子生物学检测分子生物学检测：适用于菌株的：适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。主要分型、耐药基因突变的检测。主要用作分子生物学及分子流行病学研究。用作分子生物学及分子流行病学研究。HpHp感染的检测方法感染的检测方法精选课件HpHp感染的检测方法感染的检测方法非侵入性检测：非侵入性检测：粪便粪便HPHP抗原检测（抗原检测（SATSA

14、T）：敏感度敏感度97-98%97-98%，特异度，特异度:95-100%:95-100%，简便，简便，适用于所有年龄和类型的患者，准确性与适用于所有年龄和类型的患者，准确性与UBTUBT相当，国内缺乏相应试相当，国内缺乏相应试剂；剂；血清抗体检测血清抗体检测（定性检测（定性检测IgGIgG抗体）：抗体）：敏感度敏感度50-100%50-100%，特异度，特异度:70-:70-98%98%，HPHP根除后血清抗体可维持很久（数月至数年），不能用于诊断根除后血清抗体可维持很久（数月至数年），不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查；现症感染，多用于流行病学调查；13C-13C-或或14C-14C

15、-尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT)：敏感度敏感度75-100%75-100%，特异度，特异度:77-100%:77-100%，可反映全胃感染情况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性，可反映全胃感染情况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。结果。13C-13C-尿素呼气试验无放射性，适用于儿童。尿素呼气试验无放射性，适用于儿童。检测值处于临界检测值处于临界值附近时值附近时结果不可靠。结果不可靠。精选课件13C-13C-尿素呼气试验的判断尿素呼气试验的判断检测值在临界值附近时结果不可靠。临界值临界值阳性阳性阴性阴性462可间隔一段时间后再次检测可间隔一段时间后再次检测,或用其他

16、方法检测。或用其他方法检测。精选课件HpHp感染的诊断标准感染的诊断标准符合下述任意一项均可诊断：符合下述任意一项均可诊断：o胃粘膜组织快速尿素酶试验阳性；胃粘膜组织快速尿素酶试验阳性；o胃粘膜组织切片染色阳性；胃粘膜组织切片染色阳性；o细菌培养阳性；细菌培养阳性；o13C-13C-或或14C-14C-尿素呼气试验阳性；尿素呼气试验阳性；o粪便粪便HPHP抗原检测（经临床验证的单克隆法）阳性；抗原检测（经临床验证的单克隆法）阳性；o血清血清HPHP抗体检测阳性，且抗体检测阳性，且从未治疗从未治疗者可视为现症感染。者可视为现症感染。精选课件幽门螺杆菌感染检测时间幽门螺杆菌感染检测时间检测检测停停

17、PPI 2PPI 2周周 停抗生素、铋停抗生素、铋剂、抗菌作用中剂、抗菌作用中药药4 4周周根除治疗根除治疗间隔至少间隔至少4 4周周检测检测PPIPPI、抗生素、抗生素、铋剂、铋剂、抗菌作用中药抗菌作用中药精选课件HpHp感染根除治疗后的判断感染根除治疗后的判断符合下述三项之一者可判断为符合下述三项之一者可判断为HPHP根除：根除：o13C-13C-或或14C-14C-尿素呼气试验阴性（首选）；尿素呼气试验阴性（首选）；o粪便粪便HPHP抗原检测（经临床验证的单克隆法）阴性；抗原检测（经临床验证的单克隆法）阴性；o基于胃窦、胃体两个部位取材的基于胃窦、胃体两个部位取材的RUTRUT均均均均阴

18、性。阴性。精选课件1Hp概述概述2 Hp流行病学流行病学3 Hp致病性致病性4 Hp感染的诊断感染的诊断5 Hp的根除治疗的根除治疗精选课件为什么要强调根除为什么要强调根除HpHp 困困 惑惑精选课件 为什么要根除幽门螺杆菌?精选课件 为什么要根除幽门螺杆菌?精选课件为什么要根除幽门螺杆菌?精选课件 伴伴HP阳性的疾病阳性的疾病 强烈推荐强烈推荐 推荐推荐消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症史）消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症史）胃粘膜相关淋巴组织（胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜

19、烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史胃癌家族史 计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 其他其他HP相关性疾病（淋巴细胞性胃炎、相关性疾病（淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、增生性胃息肉、Menetrier病）病）证实有幽门螺杆菌感染（扩大至无症状者）证实有幽门螺杆菌感染（扩大至无症状者）根除HP适应症和推荐强度精选课件根除Hp的最佳时机：非萎缩性胃炎精选课件

20、 抗生素（体内具有杀菌作用）抗生素（体内具有杀菌作用）阿莫西林、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素等。四环素等。PPI PPI （体内具有抑菌作用）（体内具有抑菌作用）埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。胶体铋（体内具有抑菌作用）胶体铋（体内具有抑菌作用）三钾二枸橼酸铋、胶体次枸橼酸铋（枸橼酸铋钾）、果胶三钾二枸橼酸铋、胶体次枸橼酸铋（枸橼酸铋钾）、果胶铋、次碳酸铋等。铋、次碳酸铋等。目前尚无单一药物可有效根除目前尚无单一药物可有效根除HPHP，必须联合用药。，必须

21、联合用药。根除根除HPHP的药物的药物精选课件我国HP对抗生素的耐药情况甲硝唑耐药率达甲硝唑耐药率达60-70%60-70%；左氧氟沙星的耐药率达左氧氟沙星的耐药率达30-38%30-38%；克拉霉素的耐药率达克拉霉素的耐药率达20-38%20-38%；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1-5%1-5%）。）。精选课件Hp产生耐药的原因滥用抗生素多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用治疗病毒性感染治疗病毒性感染动物饲料中大量添加抗生素动物饲料中大量添加抗生素 治疗方案不规范不合理联合用药不合理联合用药不按

22、疗程全程用药不按疗程全程用药精选课件HP的根除方案标准三联疗法标准三联疗法：PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林；阿莫西林；PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑。根甲硝唑。根除率已低于或远低于除率已低于或远低于80%80%。疗程从。疗程从7 7天延长至天延长至1010天或天或1414天，根除率仅能天，根除率仅能提高约提高约5%5%。序贯疗法：序贯疗法：前前5 5天天PPI+PPI+阿莫西林，后阿莫西林，后5 5天天PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑，甲硝唑，共共1010天。天。伴同疗法伴同疗法：PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑。甲硝唑。左氧氟沙星三联疗

23、法左氧氟沙星三联疗法：PPI+PPI+左氧氟沙星左氧氟沙星+阿莫西林。阿莫西林。铋剂四联疗法铋剂四联疗法：铋剂：铋剂+PPI+2+PPI+2联抗生素，可在较大程度上克服联抗生素，可在较大程度上克服HPHP对甲硝对甲硝唑、克拉霉素的耐药。唑、克拉霉素的耐药。精选课件20172017江西南昌共识江西南昌共识HpHp根除方案根除方案 （第五次全国（第五次全国HPHP感染处理共识报告）感染处理共识报告）推荐经验性铋剂的四联方案疗程为10或14d根除治疗精选课件20172017江西南昌共识江西南昌共识HpHp根除方案根除方案 （第五次全国（第五次全国HPHP感染处理共识报告）感染处理共识报告）注：标准剂

24、量(质子泵抑制剂+铋剂)(2次/d，餐前半小时口服)+2种抗生素(餐后口服)。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg(或20 mg)、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、潘托拉唑40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220 mg(果胶铋标准剂量待确定)精选课件根除治疗的注意事项根除治疗的注意事项1 1、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）；甲硝唑易产生耐药）；2 2、吸烟（降低疗效）；、吸烟（降低疗效）；3 3、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案

25、为：克、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克拉霉素拉霉素 +左氧氟沙星；克拉霉素左氧氟沙星；克拉霉素 +呋喃唑酮；四环素呋喃唑酮；四环素 +甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素 +甲硝唑）；甲硝唑）；精选课件根除治疗的注意事项根除治疗的注意事项1 1、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）；甲硝唑易产生耐药）；2 2、吸烟（降低疗效）；、吸烟（降低疗效）；3 3、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克拉霉素拉霉素 +左氧氟沙星；

26、克拉霉素左氧氟沙星；克拉霉素 +呋喃唑酮；四环素呋喃唑酮；四环素 +甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素 +甲硝唑）；甲硝唑）；精选课件根除治疗的注意事项根除治疗的注意事项1 1、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）；甲硝唑易产生耐药）；2 2、吸烟（降低疗效）；、吸烟（降低疗效）；3 3、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克拉霉素拉霉素 +左氧氟沙星；克拉霉素左氧氟沙星；克拉霉素 +呋喃唑酮；四环素呋喃唑酮；四环素 +甲硝唑或呋喃唑酮

27、；克拉霉素甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素 +甲硝唑）；甲硝唑）；精选课件根除治疗的注意事项根除治疗的注意事项1 1、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、考虑患者既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）；甲硝唑易产生耐药）；2 2、吸烟（降低疗效）；、吸烟（降低疗效）；3 3、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克、药物过敏史（青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克拉霉素拉霉素 +左氧氟沙星；克拉霉素左氧氟沙星；克拉霉素 +呋喃唑酮；四环素呋喃唑酮；四环素 +甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素 +甲硝唑）；甲硝唑）；精选课件根除治疗的注意事

28、项根除治疗的注意事项4 4、考虑患者根除适应征（获益大小存在差异）；、考虑患者根除适应征（获益大小存在差异）；5 5、伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加不良反应）；、伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加不良反应）；6 6、年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而获益可能、年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而获益可能有所降低）；有所降低）；7 7、根除治疗前停服、根除治疗前停服PPIPPI不少于不少于2 2周，停服抗菌药物、铋剂等周，停服抗菌药物、铋剂等不少于不少于4 4周；补救治疗，建议间隔周；补救治疗，建议间隔2-32-3个月；个月；8 8、告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。、告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。精选课件 二次治疗失败的推荐二次治疗失败的推荐l需评估再次根除治疗风险需评估再次根除治疗风险-获益比获益比:胃MALT淋巴瘤；有并发症史的消化性溃疡；有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）有胃癌家族史。l方方案案需需有有经经验验的的医医生生在在全全面面评评估估已已用用药药物物、分分析析可可能能失败原因的基础上，精心设计。失败原因的基础上，精心设计。l如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。精选课件 谢谢聆听！谢谢聆听！精选课件