肿瘤学基础详解.pptx

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1、肿瘤学介绍肿瘤学介绍 前言肿瘤的发病原因及特点实体瘤的临床表现实体瘤的基本治疗策略第1页/共122页前前 言言恶性肿瘤的发病呈逐年上升趋势，尤其是20 世纪80 年代至今，其发病以年均5%的速度递增。世界卫生组织预计2007年到2030年全球癌症新发病例数由1130万例增至1550万例，死亡人数由790万增至1150人。第2页/共122页我国恶性肿瘤发病率及死亡率逐年攀升，据全国肿瘤登记中心发布的2012中国肿瘤登记年报。中国每年新发癌症病例达到312万，死亡人数逾200万，已成为居民死亡原因的第1位。居前四位的恶性肿瘤依次为肺癌、胃癌、结直肠癌及乳腺癌。第3页/共122页肿瘤的基本概念肿瘤的

2、基本概念肿瘤肿瘤 各种致瘤因素作用下，有机体局部器官组织的细胞异常增殖所形成的赘生物。肿瘤组织的异型性肿瘤组织的异型性 肿瘤组织在细胞形态和组织结构上均与其发源正常组织有不同程度的差异。第4页/共122页肿瘤的命名肿瘤的命名肿瘤瘤：通常指良性癌：恶性，源于上皮组织肉瘤：恶性，来源于间叶组织俗称“癌症”第5页/共122页肿瘤的命名肿瘤的命名器官形态组织良恶性器官形态组织良恶性结肠结肠 乳头状乳头状 腺腺 癌癌例：例：例外：例外：冠以人名冠以人名：霍奇金淋巴瘤按细胞形态按细胞形态：肺燕麦细胞癌习惯名称习惯名称：白血病成分复杂或沿袭成分复杂或沿袭：恶性畸胎瘤第6页/共122页细胞周期细胞周期G1期：

3、DNA合成前期S期：DNA合成期G2期：DNA合成后期M期：有丝分裂期G0期：静止期第7页/共122页细胞增殖周期细胞增殖周期子细胞经过G1G1期到抑制点,只有在特殊物质的刺激下才能越过抑制点。一旦经过抑制点，细胞就结束一个周期。癌症细胞周期功能失常M期第8页/共122页控制细胞周期的因素控制细胞周期的因素生长因子生长因子蛋白质、甾体类化合物（类固醇）或小分子肽（蛋白质亚单位）。与细胞膜上特异受体结合从而激活细胞的应答途径抑制性生长因子:抑制细胞的分裂激素激素在刺激激素依赖性器官的细胞分裂中发挥主要的作用增加细胞分裂的次数反复的细胞分裂 DNA改变恶变 第9页/共122页肿瘤细胞增殖周期特点肿

4、瘤细胞增殖周期特点恶性肿瘤是细胞周期性疾病细胞周期改变细胞分裂、增殖加快细胞凋亡减缓第10页/共122页肿瘤的发生肿瘤的发生基因突变基因突变肿瘤的生长开始于细胞DNA结构的改变 肿瘤的发生可以是由于细胞分裂失去控制或生长抑制机制的缺乏而引起的，通常是二者结合所致。致癌基因的激活致癌基因的激活原癌基因激活致癌基因病理改变人表皮样生长因子受体-2（HER2）第11页/共122页肿瘤的发生肿瘤的发生抑癌基因的失活抑癌基因的失活抑癌基因引起细胞调亡抑癌基因被抑制，功能丧失P53基因其他因素其他因素起始因子：短暂暴露、不可逆改变促进因子：刺激分裂第12页/共122页肿瘤细胞指数式生长 102030401

5、001010.1肿瘤细胞数倍增肿瘤细胞数倍增肿肿瘤瘤直直径径肿瘤首次可见于肿瘤首次可见于X线线 108个肿瘤细胞个肿瘤细胞肿瘤首次可触及肿瘤首次可触及 109个肿瘤细胞个肿瘤细胞病人死亡病人死亡 1012个肿瘤细胞个肿瘤细胞mm第13页/共122页可被检测的肿瘤细胞可被检测的肿瘤细胞X线下可见 肿瘤细胞数108以上钼靶片可见肿瘤细胞数109以上，直径1cm可触及肿瘤肿瘤细胞数109以上，直径1cm导致死亡肿瘤细胞数1012以上 第14页/共122页肿瘤的局部生长肿瘤的局部生长膨胀性生长膨胀性生长：浸润性生长浸润性生长：外生性生长外生性生长：第15页/共122页1.膨胀性生长(Expansive

6、 growth)：大多数良性肿瘤呈膨胀性生长。常有纤维性包膜，容易手术切除，切除后不复发。但血管瘤是一个例外，不呈膨胀性生长，而呈浸润性生长。第16页/共122页第17页/共122页第18页/共122页2.浸润性生长(Infiltrative growth)恶性肿瘤常呈浸润性生长。肿瘤无包膜形成，境界不清。局部切除后，常有恶性肿瘤常呈浸润性生长。肿瘤无包膜形成，境界不清。局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发。肿瘤残留，容易复发。浸润是恶性肿瘤的标志之一。浸润是恶性肿瘤的标志之一。第19页/共122页第20页/共122页第21页/共122页 良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有这种生长方式。良性肿瘤基底部无

7、浸润，而恶性肿瘤则伴有基底浸润。3.3.3.3.外生性生长外生性生长(Exophytic growth)：第22页/共122页第23页/共122页第24页/共122页二、肿瘤的生长速度肿瘤的生长速度主要取决于：1 1、肿瘤的分化成熟程度一般说，良性肿瘤分化好，生长缓慢；而恶性肿瘤分化差，生长较快。第25页/共122页恶性肿瘤由于生长快，但血管形成慢，造成供血不足，常易发生坏死、溃疡、出血等继发性改变。第26页/共122页肿瘤的病因学第27页/共122页肿瘤是一种基因病。发病过程有如下特点：长时间 数年、十几年、几十年多因素 多种致癌因素多基因 原癌基因、肿瘤抑制基因、凋亡调控基因、DNA修复基

8、因均可受累第28页/共122页一、物理致癌因素3.3.长期吸入石棉纤维粉尘，可引起肺癌、胸膜间皮瘤。长期吸入石棉纤维粉尘，可引起肺癌、胸膜间皮瘤。1.1.电离辐射，包括电离辐射，包括 x x线、线、射线和亚原子微粒射线和亚原子微粒(粒子、粒子、粒子、质子和中子粒子、质子和中子)等均能诱发等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。病率。2.2.紫外线作用于紫外线作用于DNADNA，引起嘧啶二聚体形成，长，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。素瘤有关。第29页/共122页第30

9、页/共122页二、化学致癌因素 已已知知的的致致癌癌性性化化学学物物质质10001000多多种种。可可分分为为两两类类：直直接接致致癌癌物物和和间间接接致致癌癌物物。间间接接致癌物经代谢产生最终致癌物，通过亲电子基团与致癌物经代谢产生最终致癌物，通过亲电子基团与DNADNA共价结合，引起基因突变。共价结合，引起基因突变。第31页/共122页化学致癌的多步骤过程 部分间接致癌物需要不致癌的化学物质协同作用。大体上分为激发和促进两个阶段。第32页/共122页1.1.激 发 (Initiation )即激发剂（致癌物）引起的不可逆的过即激发剂（致癌物）引起的不可逆的过程，细胞程，细胞 DNADNA受

10、到损伤，成为潜在癌细胞。受到损伤，成为潜在癌细胞。这些细胞在促进剂的进一步作用下，逐渐这些细胞在促进剂的进一步作用下，逐渐发展为癌细胞。发展为癌细胞。第33页/共122页2 2促 进 （Promotion )促进剂，如巴豆油、酚、激素、药物，促进剂，如巴豆油、酚、激素、药物，本身无致癌性，并不损伤本身无致癌性，并不损伤 DNADNA，可能在细胞，可能在细胞增殖分化的调控水平上发挥作用，改变了基增殖分化的调控水平上发挥作用，改变了基因的表达方式。促癌是一种缓慢的、非特异因的表达方式。促癌是一种缓慢的、非特异的、可逆的过程，因而减少环境中的促进剂，的、可逆的过程，因而减少环境中的促进剂，在癌的防预

11、中很有意义。在癌的防预中很有意义。第34页/共122页第35页/共122页第36页/共122页3.重要的化学致癌物(1)(1)多多环环芳芳烃烃(Polycyclic(Polycyclic aromatic aromatic hydrocarbons)hydrocarbons)：这这类类物物质质中中以以3,4-3,4-苯苯丙丙芘芘为为代代表表，具具有有致致癌癌性性强强、存存在在广广泛泛等等特特点，与肺癌及胃癌关系密切。点，与肺癌及胃癌关系密切。第37页/共122页这类物质这类物质具有较强的致癌作这类物质这类物质具有较强的致癌作用，致癌谱广，与肝癌、胃癌、食管癌有用，致癌谱广，与肝癌、胃癌、食管癌

12、有关。亚硝胺在胃内由亚硝胺盐和二级胺合关。亚硝胺在胃内由亚硝胺盐和二级胺合成，可通过胎盘影响子代。成，可通过胎盘影响子代。(2)(2)亚硝胺类：亚硝胺类：第38页/共122页 在数十种致癌的霉菌毒素中，黄曲霉毒素在数十种致癌的霉菌毒素中，黄曲霉毒素(aflatoxin)(aflatoxin)最具代表性，其致癌性最具代表性，其致癌性最强，比亚硝胺大最强，比亚硝胺大7070余倍，主要与肝癌的发生关系密切。黄曲霉毒素广泛存在于霉余倍，主要与肝癌的发生关系密切。黄曲霉毒素广泛存在于霉变的花生、玉米及谷物中，具有化学性稳定的特点，煮熟后仍有活性。变的花生、玉米及谷物中，具有化学性稳定的特点，煮熟后仍有活

13、性。(3)(3)真菌毒素真菌毒素(Fungal toxins)第39页/共122页三、生物致癌因素1.DNA1.DNA肿瘤病毒肿瘤病毒 多瘤病毒、乳头瘤病毒、腺病毒、嗜肝病毒、疱疹病毒等可使动物发生肿瘤。多瘤病毒、乳头瘤病毒、腺病毒、嗜肝病毒、疱疹病毒等可使动物发生肿瘤。目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有人类乳头瘤病、目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有人类乳头瘤病、EBEB病毒、乙型肝炎病毒。病毒、乙型肝炎病毒。第40页/共122页HPV 子宫颈和外阴鳞癌子宫颈和外阴鳞癌 E6 灭活灭活 p53蛋白蛋白 E7 灭活灭活 Rb蛋白蛋白EBV Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤 体内体内 B-cell

14、淋巴瘤淋巴瘤 体外体外 Hodgkin 淋巴瘤淋巴瘤 t(8，14)移位移位 激活激活 c-myc 基因基因 鼻咽癌鼻咽癌 100%含含EBV DNAHBV 肝细胞癌肝细胞癌 引起肝细胞增生引起肝细胞增生 X-protein 激活原癌激活原癌基因基因 灭活灭活P53第41页/共122页2.RNA肿瘤病毒人T细胞白血病病毒(HTLV-1):):l嗜CDCD4 4T细胞的逆转录病毒lTax基因产生Tax蛋白，激活IL-2,GM-CSFlT细胞多克隆增生-单克隆性肿瘤转化l1%的感染者发生T细胞白血病和淋巴瘤第42页/共122页3.寄生虫埃及血吸虫埃及血吸虫膀胱癌膀胱癌日本血吸虫日本血吸虫结肠癌结肠

15、癌华支睾吸虫华支睾吸虫胆管细胞癌胆管细胞癌第43页/共122页四、遗传因素遗传因素在人类肿瘤的发生中所起的作用，有以下几种情况：遗传因素在人类肿瘤的发生中所起的作用，有以下几种情况：第44页/共122页1.遗传因素起决定作用：家族性腺瘤性息肉病、视网膜母细胞瘤、神经纤维瘤病、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等，以常染色体显性的方式进行遗传。这些遗传性肿瘤多由肿瘤抑制基因的缺失引起。第45页/共122页第46页/共122页第47页/共122页第48页/共122页第49页/共122页第50页/共122页家族性腺瘤性 息肉病APC突变突变5q21-22神经纤维瘤病缺失缺失视网膜母细胞瘤Rb13q14肾母细胞

16、瘤WT11qNF117q11.2缺失缺失缺失缺失第51页/共122页2.遗传因素决定肿瘤的易感性单基因常染色体隐性遗传综合征就属于这一类，患者常伴有某种免疫缺陷、染色体畸变或DNA修复功能缺陷。第52页/共122页Bloom综合征 生长迟缓 皮肤癌 阳光过敏性皮疹 白血病 免疫功能紊乱 着色性干皮病 智力迟钝 皮肤雀斑样色素沉着 皮肤鳞癌 毛细血管扩张 基底细胞癌Fanconi综合征 发育障碍 白血病 全血细胞减少 骨髓瘤毛细血管扩张 进行性小脑共济失调 白血病 性共济失调 皮肤毛细血管扩张 淋巴瘤第53页/共122页第54页/共122页3.遗传因素和环境因素协同作用，而环境因素又起主要作用大

17、大多多数数恶恶性性肿肿瘤瘤是是散散发发的的，无无家家族族史史，可可能能患患者者的的体体质质对对致致癌癌因因子子有有易易感感性性，因而发生了肿瘤因而发生了肿瘤。第55页/共122页 Kundson二次突变说一个细胞要发生两次突变才能变成肿瘤细胞。遗传性肿瘤的第一次突变发生在生殖细胞，体细胞只要再有一次突变，即可转变为恶性肿瘤细胞。这种肿瘤可遗传，常有家族史，年轻发病，呈多发性或双侧性。散发性肿瘤，二次突变均需发生在同一个体细胞内，因而发病率低，常单发，发病较晚。第56页/共122页五、免疫因素1.1.肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关 临床观察和动物实验均说明，

18、恶性肿瘤的发生发展与机体的免疫状态密切相关。l儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能 减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。l胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。第57页/共122页l原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发KaposiKaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。l机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤、绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。l癌组织内及周围有大量淋巴细胞浸润的患者和引流淋巴结

19、内大量窦组织细胞增生患者，预后较好。第58页/共122页2.机体抗肿瘤的免疫效应l细胞免疫和体液免疫均参与抗肿瘤的免疫效应，但以细胞免疫为主。l体液免疫在破坏、溶解肿瘤细胞方面也有一定作用。第59页/共122页l在肿瘤免疫中，主要有三种细胞起作用：T淋巴细胞：在肿瘤免疫中起主要作用，肿瘤抗原致敏的淋巴细胞，通过抗体依赖细胞毒的作用，杀伤肿瘤细胞。NK细胞：具有Fc受体的非T非B的一种特殊淋巴细胞系，此类淋巴细胞无需预先致敏即可杀伤肿瘤细胞。巨噬细胞：通过致敏T淋巴细胞释放的细胞因子作用，运动到肿瘤周围杀伤肿瘤细胞。l运用IL-2在体外激活NK细胞后，再输回患者体内，肿瘤可发生部分或全部消退。第

20、60页/共122页3.肿瘤的免疫机制和免疫逃避肿瘤细胞可破坏宿主的免疫功能，以保护肿瘤免受宿主的攻击，使肿瘤继续生长、扩散，并发生致死性转移，这就是免疫“逃避”。肿瘤免疫“逃避”的机制有：肿瘤释放免疫抑制因子，使免疫活性细胞受到抑制。血清中存在特异性封闭因子，以封闭肿瘤细胞和效应细胞。第61页/共122页六、激素因素乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。第62页/共122页七、营养因素在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，在西方国家，

21、高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。第63页/共122页肿瘤的扩散转移肿瘤的扩散转移 直接蔓延 转移 淋巴道转移 血道转移 种植性转移或播种第64页/共122页第65页/共122页第66页/共122页第67页/共122页第68页/共122页细胞倍增与化疗细胞倍增与化疗快速增殖：增殖比例高，倍增时间短化疗敏感增长缓慢：非增殖细胞比例高（G0）化疗不敏感等比例杀伤规则标准剂量的化疗永远以固定比例杀伤肿瘤细胞第69页/共122页癌细胞的特性癌细胞的特性自主性（自律性）自主性（自律性）持续性生长而不受周围组织细胞约

22、束，相对周围细胞的独立性间变（退行性变）间变（退行性变）肿瘤细胞缺乏分化状态转移性转移性从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔被带到其它部位继续生长，有播散到其他组织的倾向第70页/共122页肿瘤细胞为什么会转移？肿瘤细胞为什么会转移？癌细胞之间粘附性降低，易脱落癌细胞缺乏正常细胞之间形成组织的亲和力癌细胞在转移过程中可分泌化学物质保护自身癌细胞有新生血管形成能力提供自身血供和营养第71页/共122页实体肿瘤临床特点实体肿瘤临床特点第72页/共122页恶性肿瘤的一般症状 压迫症状 破坏症状 消耗症状 神经内分泌症状：巨人症等转移灶症状第73页/共122页肿瘤诊断肿瘤诊断注意体征，早期诊断C大便性状的

23、改变A经久不愈的咽喉疼痛U异常的出血或分泌物增加T乳房或其他器官出血增厚或异常肿块I吞咽困难O疣或痔的突然改变N慢性的咳嗽或沙哑S短期内体重减轻肿瘤标志是指由特定类型的肿瘤组织产生的化学物质 第74页/共122页正确处理，明确诊断正确处理，明确诊断患者的临床评估通过活检等进行组织学诊断明确细胞的分化程度（分级）肿瘤扩散的范围（分期）评价肿瘤对患者健康或日常生活的影响（一般状况）评价患者可行的治疗方案第75页/共122页TNMTNM分期系统分期系统T T：原发性肿瘤：原发性肿瘤T TX X临床上无法评估的肿瘤临床上无法评估的肿瘤T T0 0原发性病灶，无恶变证据原发性病灶，无恶变证据T TISI

24、S原位癌原位癌T T1-41-4肿瘤的大小和累及范围不断扩大肿瘤的大小和累及范围不断扩大N:N:局部淋巴结局部淋巴结NNX X局部淋巴结临床上无法评估局部淋巴结临床上无法评估NN0 0局部淋巴结未见明显异常局部淋巴结未见明显异常NN1-41-4局部淋巴结的异常状况不断加剧局部淋巴结的异常状况不断加剧MM：远处转移：远处转移MMX X转移不能评估转移不能评估MM0 0未见远处转移未见远处转移MM1 1存在远处转移存在远处转移第76页/共122页一般状态评价的意义一般状态评价的意义治疗前客观量化患者一般情况选择治疗方案v侵袭性治疗方案v姑息性治疗方案临床试验中患者疗效的评价指标第77页/共122页

25、Karnofsky评分标准临床最常用的评分系统，分数0-100ECOG评分标准分5级WHO评分标准分1-4级肿瘤患者活动状态评估肿瘤患者活动状态评估第78页/共122页分级分级分级分级标准标准标准标准 (简化简化简化简化)%体能状况体能状况体能状况体能状况 0 正常正常 100 正常正常1 有症状但几乎完全自由活动有症状但几乎完全自由活动 90 轻微症状体征轻微症状体征 80一些症状体征，勉强正常活动一些症状体征，勉强正常活动2 50%时间卧床时间卧床 50常需人照料常需人照料 40不能自理不能自理;需特殊照顾需特殊照顾4 卧床不起卧床不起 30严重不能自理严重不能自理 20病重病重,住院积极

26、支持治疗住院积极支持治疗 10病危病危5 死亡死亡 0死亡死亡ECOGECOG KARMOFSKYKARMOFSKY第79页/共122页WHO执行标准分级患者状态 1正常活动不受限 2重体力劳动受限，但可进行轻体3生活仅能部分自理，卧床休息时间占非睡眠时间的一大半 4生活完全不能自理，绝对卧床治疗患者活动状态评估治疗患者活动状态评估第80页/共122页实体肿瘤治疗策略实体肿瘤治疗策略第81页/共122页治疗目的治疗目的n n治愈(一般用长期存活（一般用长期存活（1010年且无肿瘤复发）作为临床治愈指标年且无肿瘤复发）作为临床治愈指标)n n杀灭所有肿瘤细胞杀灭所有肿瘤细胞n n恢复正常健康恢复

27、正常健康n n尽快并尽量少的损伤下达成功能治愈尽快并尽量少的损伤下达成功能治愈n n缓解(如果不能够治愈，则仍可以通过治疗缓解症状如果不能够治愈，则仍可以通过治疗缓解症状)n n减少肿瘤的增长减少肿瘤的增长n n减轻疼痛及其他症状减轻疼痛及其他症状n n延长生命延长生命n n提高病人生活质量第82页/共122页治愈性治疗姑息性治疗病人有治愈潜力的年轻病人患有其它需要优先治疗的疾病、预后差的老年病人治疗大剂量冲击疗法，有损伤性用药剂量小于治愈疗法治疗副作用 严重的副作用，病人有短期的风险副作用轻微治疗目标杀灭所有转移癌细胞缓解症状结果病人无疾病及其症状表现。期望治愈或长期存活提高病人生存质量，但

28、生存期可能较短。姑息治疗与根治治疗的目标姑息治疗与根治治疗的目标第83页/共122页QOLQOL在肿瘤治疗中是一个很重要的问题在肿瘤治疗中是一个很重要的问题 尤其对于晚期肿瘤患者，生活质量与存活时间具有同样重要的意义。WHO健康定义 良好的心理、生理状态和社会适应能力而不仅仅是无疾病或感觉良好。生活质量（生活质量（QOLQOL）第84页/共122页影响治疗的因素影响治疗的因素肿瘤的类型肿瘤的分级及分期患者的年龄和健康状况，通常用Karnofsky，ECOG或WHO标准评估对治疗反应的个体差异性患者的心理状态和自我倾向性患者的个人选择第85页/共122页全身治疗全身治疗局部治疗局部治疗杀灭扩散转

29、移部杀灭扩散转移部位的继发肿瘤位的继发肿瘤预防原发灶复预防原发灶复发发肿瘤已经扩散肿瘤已经扩散杀灭未能临床检杀灭未能临床检测的身体其他部测的身体其他部分的肿瘤细胞分的肿瘤细胞根治原发灶根治原发灶局部肿瘤局部肿瘤实体瘤治疗策略的选择实体瘤治疗策略的选择第86页/共122页基本治疗综合治疗综合治疗根治性根治性姑息性姑息性全身化疗全身化疗局部化疗局部化疗免疫治疗免疫治疗靶向治疗靶向治疗抗肿瘤血管抗肿瘤血管新辅助新辅助辅助辅助1、2、3线化疗线化疗化疗化疗外科手术外科手术放疗放疗生物及其他治疗生物及其他治疗l 综合治疗为主第87页/共122页治疗方法选择的一般策略Stage IStage IStage

30、 IIStage IIStage IIIStage IIIStage IVStage IV手术治疗为主手术治疗为主 手术辅助治疗手术辅助治疗全身化疗全身化疗 新辅助治疗手术新辅助治疗手术第88页/共122页肿瘤的治疗方法局部治疗外科手术放射线治疗（放疗）其他全身治疗化学治疗（化疗）内分泌治疗（激素治疗）生物治疗-Herceptin第89页/共122页各种治疗方法的概念一线治疗：首选接受的治疗二线、三线治疗：一线治疗失败后接受的第二、三次治疗辅助治疗：手术后化疗新辅助治疗：手术前化疗根治治疗：解决病因姑息治疗：解决不了病因，缓解症状第90页/共122页肿瘤的治疗肿瘤的治疗外科治疗：1890y乳腺

31、癌根治术放射治疗：1895y伦琴射线，1899y放疗内科（化学）治疗：传统化疗：1946y耶鲁Gilman,氮芥,淋巴瘤内分泌，免疫，生物，靶向中医治疗支持治疗第91页/共122页客观指标客观指标RECIST1.1RECIST1.1标准标准目标病灶的评价CR：所有目标病灶消失。PR：基线病灶长径总和缩小 30%。PD：基线病灶长径总和增加 20%或出现新病灶。SD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。第92页/共122页主观指标n 疼痛n 治疗的毒副作用n 乏力n 其他QOL指标第93页/共122页治疗效果评估的替代指标治疗效果评估的替代指标肿瘤指标物激素水平变化疼痛缓解情况生

32、活质量变化第94页/共122页实验室指标血常规检查生化检查肝、肾功能肿瘤标志物检查第95页/共122页实体肿瘤的化疗第96页/共122页按照化学结构分类在代谢过程中的作用位点生物化学法按药物作用机制分类按照作用的细胞周期分类细胞动力学法肿瘤化疗药物的分类：肿瘤化疗药物的分类：第97页/共122页化学结构化学结构(传统分类传统分类)烷化剂类：CTX、IFO、BCNU等抗代谢类：MTX、5-Fu、GEM等抗生素类：ADM、EPI、BLM、MMC等植物碱类：VCR、Paclitaxol、CPT-11等酶类：ASP等激素类：TAM、Prednisone等杂类：CDDP、DTIC等第98页/共122页在

33、细胞代谢过程中的作用位点在细胞代谢过程中的作用位点DNA合成前驱物：嘌呤、嘧啶、叶酸如MTX、5-Fu、HU等作用于DNA：直接破坏其结构及功能如CTX、MMC、GEM等阻碍有丝分裂：VCR、Paclitaxel等抑制蛋白质合成：ASP等影响激素平衡：TAM等第99页/共122页化疗药物从药物作用机制分类化疗药物从药物作用机制分类一、烷化剂一、烷化剂 二、抗代谢物二、抗代谢物三、拓扑异构酶抑制剂三、拓扑异构酶抑制剂四、抗微管系统药物四、抗微管系统药物 五、其他药物五、其他药物第100页/共122页一、烷化剂 1、氮芥类 环磷酰胺2、氮丙啶类 塞替哌3、烷基磺酸盐类 白消安4、亚硝基脲类 卡氮介

34、5、三嗪类 氮烯咪胺6.金属盐类 顺铂二、抗代谢物 1、嘧啶类似物 5FU、希罗达2、嘌呤类似物 阿糖胞苷3、抗叶酸药 氨甲喋呤常用的化疗药物（一）常用的化疗药物（一）第101页/共122页常用的化疗药物（二）三、拓扑异构酶抑制剂三、拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶抑制剂I：1、喜树碱2、喜树碱类半合成的衍生物 开普托或伊立替康拓扑异构酶抑制剂II：1、蒽环类抗生素：表柔比星，柔红霉素2、鬼臼毒衍生物3、蒽二酮4、蒽吡唑类第102页/共122页常用的化疗药物（三）四、抗微管系统药物 1、紫杉醇2、多西紫杉酯（泰索帝）3、长春新碱、长春地辛、长春花碱4、诺维苯五、其他药物 第103页/共122页细胞周

35、期非特异性药物(浓度依赖性药)n烷化剂类n抗生素类n某些杂类CDDP细胞周期特异性药物(时间依赖性药)p抗代谢药物（S期）p植物碱药物（M期）细胞毒性药物的细胞动力学分类细胞毒性药物的细胞动力学分类第104页/共122页种类：种类：p雄激素雄激素/抗雄激素抗雄激素前列腺癌前列腺癌(Flutamide)(Flutamide)p雌激素雌激素 /雌激素受体阻断剂、抑制雌激素合成雌激素受体阻断剂、抑制雌激素合成p（三苯氧胺）（三苯氧胺）p皮质激素皮质激素淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、p孕孕 激激 素素宫体癌宫体癌特点：主要抑制癌细胞特点：主要抑制癌细胞p敏感性取决于肿瘤对激素的依赖性敏感性取决于肿瘤

36、对激素的依赖性p起效较慢起效较慢 毒性较小毒性较小激素第105页/共122页p干扰素：毛细胞白细胞、干扰素：毛细胞白细胞、KaposiKaposi肉瘤、低度恶性淋巴瘤肉瘤、低度恶性淋巴瘤p 白细胞介素：白细胞介素：IL-2 IL-2 LAKLAK细胞，对癌细胞产生杀伤作用细胞，对癌细胞产生杀伤作用;IL-11 IL-11升高血小板升高血小板p 单克隆抗体：单克隆抗体：Herceptin(HER-2)Herceptin(HER-2)p 生长因子：生长因子：GM-CSFGM-CSF、G-CSFG-CSFp 肿瘤坏死因子：局部应用，瘤内注射肿瘤坏死因子：局部应用，瘤内注射生物工程生成的抗肿瘤药物第1

37、06页/共122页临床如何应用化疗？临床如何应用化疗？不适合放疗和手术患者的主要治疗方法手术患者的辅助治疗手术前的新辅助化疗与放疗合并应用第107页/共122页化疗在肿瘤治疗中的地位化疗在肿瘤治疗中的地位大约10%的播散性肿瘤可通过联合化疗治愈。实体肿瘤中仅包括睾丸肿瘤卵巢癌、肉瘤和神经性细胞瘤可能通过化疗治愈辅助化疗可以减少乳腺癌、直肠癌术后的复发全身化疗用于患者有其他脏器转移的情况常称之为补救性治疗第108页/共122页实体瘤对化疗的敏感性实体瘤对化疗的敏感性 敏感性敏感性敏感性敏感性肿瘤类型肿瘤类型通常有反应通常有反应通常有反应通常有反应睾丸癌睾丸癌经常有反应经常有反应经常有反应经常有反

38、应乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌、骨乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌、骨肉瘤肉瘤偶有反应偶有反应偶有反应偶有反应胃癌、胰腺癌、食管癌、子宫内膜胃癌、胰腺癌、食管癌、子宫内膜癌、宫颈癌、膀胱癌、非小细胞性癌、宫颈癌、膀胱癌、非小细胞性肺癌、前列腺癌肺癌、前列腺癌通常无反应通常无反应通常无反应通常无反应肾癌、中枢神经系统癌症、结直肠肾癌、中枢神经系统癌症、结直肠癌、直肠癌、肝癌和黑色素瘤癌、直肠癌、肝癌和黑色素瘤注：肿瘤对化疗的敏感性还取决于肿瘤的分级和状态，上述内容仅为知道原则注：肿瘤对化疗的敏感性还取决于肿瘤的分级和状态，上述内容仅为知道原则注：肿瘤对化疗的敏感性还取决于肿瘤的分级和状态，上述内容仅为知

39、道原则注：肿瘤对化疗的敏感性还取决于肿瘤的分级和状态，上述内容仅为知道原则第109页/共122页肿瘤对现有的化疗药物的敏感性化疗药物难以在肿瘤部位达到有效浓度肿瘤细胞的异质性不同的细胞对化疗药物的敏感性不同一些肿瘤细胞在治疗过程中逐渐耐药由于副作用的影响化疗药物不能达到有效剂量影响肿瘤化疗效果的因素影响肿瘤化疗效果的因素第110页/共122页单药化疗单药化疗一种化疗药物最初进入临床时多单药使用要有不可接受的毒性、耐药或疾病进展时停止用药单药治疗常难以达到治愈效果目前单药化疗仅用于晚期患者的姑息治疗第111页/共122页联合化疗联合化疗 已基本取代单药化疗应用于根治性方已基本取代单药化疗应用于根

40、治性方案案联合化疗依据：对大多数肿瘤由于药物的不同机制可以起到协同作用，例如A药和B药联合用药作用，可能大于A药和B药单独应用疗效之和。多药副作用的不同可以避免不良反应的叠加多药联合应用可以减少耐药的发生机率。第112页/共122页化疗方案化疗方案化疗方案的定义：化疗药物通常以周期性给药，正常细胞在间歇期可以修复细胞毒药物引起的损伤，联合化疗通常2 21 1-2 28 8天为一疗程，应用4 4-6 6疗程。联合化疗按规定的方案应用则得到相应 的 化 疗 方 案。第113页/共122页化疗药物的用法化疗药物的用法胃肠外方式静脉注射（推注、滴注）鞘内给药注射至近瘤区卵巢癌腹腔化疗口服给药第114页

41、/共122页化疗药物不良反应化疗药物不良反应细胞毒药物同时攻击肿瘤细胞和健康细胞快速分裂的正常细胞对化疗较敏感内脏上皮细胞毛发根部的滤泡细胞骨髓恶心、呕吐胃肠道毒性反应脱发骨髓抑制(粒细胞减少)化疗药物特殊反应第115页/共122页粘膜炎恶心/呕吐腹泻膀胱炎不育肌痛神经病变脱发肺纤维化心脏毒性局部反应肾功能不全骨髓抑制静脉炎化疗药物的毒性反应化疗药物的毒性反应第116页/共122页细胞毒药物的特殊副作用细胞毒药物的特殊副作用贫血贫血腹泻白细胞减少血小板减少肾毒性心脏毒性神经毒性氨甲喋呤紫杉醇链脲霉素顺铂环磷酰胺阿霉素5-FU第117页/共122页毒副作用常用评价标准毒副作用常用评价标准NCI

42、CTC 2标准（0-4级）WHO评价标准1=轻度2=中度3=重度4=威胁生命第118页/共122页不良反应的处理不良反应的处理对症处理/减量/停药分级分级 2 2级级3 3 级级4 4 级级出现时间出现时间首次出现首次出现暂停治疗直到患者暂停治疗直到患者恢复到恢复到0 01 1级后继级后继续原剂量治疗，同续原剂量治疗，同时做好预防工作时做好预防工作暂停治疗直到患者恢暂停治疗直到患者恢复到复到0 01 1级后继续用级后继续用原剂量的原剂量的7575治疗，治疗，同时做好预防工作同时做好预防工作停停止止治治疗疗（除除非非研研究究者者认认为为这这个个治治疗疗对对该该患患者者很很有有利利，可可以以到到患

43、患者者恢恢复复到到0 01 1级级后后继续用原剂量的继续用原剂量的5050治疗）治疗）第二次出第二次出现现暂停治疗直到患者暂停治疗直到患者恢复到恢复到0 01 1级后继级后继续原剂量的续原剂量的7575治治疗疗暂停治疗直到患者恢暂停治疗直到患者恢复到复到0 01 1级后继续原级后继续原剂量的剂量的5050治疗治疗第三次出第三次出现现暂停治疗直到患者暂停治疗直到患者恢复到恢复到0 01 1级后继级后继续原剂量的续原剂量的5050治治疗疗停停 止止 治治 疗疗第第 四四 次次 出出现现停止治疗停止治疗第119页/共122页对细胞毒类药物耐药对细胞毒类药物耐药主要表现肿瘤对治疗无效其他表现开始治疗有效，但继续治疗肿瘤又开始生长主要原因筛选出了已经存在的抗药细胞克隆治疗中培养出新的抗药细胞第120页/共122页 谢 谢！第121页/共122页感谢您的观看！第122页/共122页