肿瘤烧伤患者营养浙江大学临床营养学.pptx

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1、致癌因素致癌因素(carcinogen)(carcinogen)v外部因素外部因素:-化 学、物 理、生 物 等 因 素化 学、物 理、生 物 等 因 素v内部因素内部因素:-遗 传、内 分 泌、免 疫 等 因 素遗 传、内 分 泌、免 疫 等 因 素 宿 主宿 主 病 因 环 境环 境环 境环 境第1页/共50页环境因素环境因素 吸烟吸烟 30%饮食因素饮食因素 35%（10-70%）生育和性行为生育和性行为 7%职业因素职业因素 4%滥用酒精滥用酒精 3%地理因素地理因素 3%环境和水污染环境和水污染 2%药物和医疗因素药物和医疗因素 1%第2页/共50页通过使饮食合理化，可以减少1/3的

2、癌症；通过改变生活方式，可以使癌症再减少1/3。第3页/共50页膳食因素在肿瘤发生中的作用膳食因素在肿瘤发生中的作用第4页/共50页营养素与肿瘤营养素与肿瘤 热能热能：过高过低都是肿瘤发生的危险因素，供应量应维：过高过低都是肿瘤发生的危险因素，供应量应维 持理想体重或轻于理想体重，一般持理想体重或轻于理想体重，一般35-50kcal/kg/d。脂肪脂肪：过高可增加大：过高可增加大肠癌、乳腺癌、前列腺癌的发病率，肠癌、乳腺癌、前列腺癌的发病率，不超过总热量的不超过总热量的30%，一般小于，一般小于100g/d。蛋白质蛋白质：过低可增加食道癌、胃癌等，过高可能诱发结肠过低可增加食道癌、胃癌等，过高

3、可能诱发结肠 癌、乳腺癌及子宫内膜癌等。一般癌、乳腺癌及子宫内膜癌等。一般1.5-2g/kg/d1.5-2g/kg/d。第5页/共50页营养素与肿瘤（续）营养素与肿瘤（续）维 生 素：缺 乏维 生 素：缺 乏 维 生 素维 生 素 B B2 2可 促 使 食 道 癌、胃 癌 增 高，维 生 素可 促 使 食 道 癌、胃 癌 增 高，维 生 素 B B1 21 2缺 乏 可 以 增 加 胃 癌 和 白 血 病 的 发 病 率，维 生缺 乏 可 以 增 加 胃 癌 和 白 血 病 的 发 病 率，维 生 素素 C C 和和 E E 可 以 防 治 肿 瘤。可 以 防 治 肿 瘤。膳 食 纤 维膳

4、食 纤 维：降 低 结 肠 癌、乳 腺 癌 的 发 病 机 率。但 过 多 也 可：降 低 结 肠 癌、乳 腺 癌 的 发 病 机 率。但 过 多 也 可 能 增 加 胃 癌 和 食 道 癌 的 发 病 率。建 议能 增 加 胃 癌 和 食 道 癌 的 发 病 率。建 议 2 5-3 5 g/d。微 量 元 素微 量 元 素：如 硒 缺 乏 可 致：如 硒 缺 乏 可 致 乳 腺 癌、大 肠 癌、卵 巢 癌 发 病乳 腺 癌、大 肠 癌、卵 巢 癌 发 病 增 加，钼 缺 乏 可 增 加 食 管 癌 和 肝 癌 的 发 病 率。增 加，钼 缺 乏 可 增 加 食 管 癌 和 肝 癌 的 发 病

5、 率。镍、砷、铅 等 又 可 致 癌。镍、砷、铅 等 又 可 致 癌。第6页/共50页膳食与肿瘤膳食与肿瘤 吸 烟吸 烟 肺 癌肺 癌 酒 精酒 精 肝 癌、食 道 癌、口 腔 癌、鼻 咽 癌 等肝 癌、食 道 癌、口 腔 癌、鼻 咽 癌 等 喜 食 烟 熏、腌 制、油 炸 品喜 食 烟 熏、腌 制、油 炸 品 胃 癌、食 道 癌、胰 腺 癌 等胃 癌、食 道 癌、胰 腺 癌 等 霉 变 食 品霉 变 食 品 （黄 曲 霉 素）（黄 曲 霉 素）肝 癌 等肝 癌 等 糖 精糖 精 膀 胱 癌膀 胱 癌 脂 肪脂 肪 大 肠 癌、乳 腺 癌、前 列 腺 癌；大 肠 癌、乳 腺 癌、前 列 腺 癌

6、；牛 肉牛 肉 大 肠 癌、淋 巴 瘤；大 肠 癌、淋 巴 瘤；维 生 素维 生 素 C C 食 道 癌、胃 癌。食 道 癌、胃 癌。维 生 素维 生 素 A A 肺 癌肺 癌 其 他：其 他：如 人 工 色 素、亚 硝 酸 钠、农 药 污 染 等。如 人 工 色 素、亚 硝 酸 钠、农 药 污 染 等。第7页/共50页肿瘤的营养防治肿瘤的营养防治第8页/共50页合理饮食合理饮食q改变不良的饮食习惯改变不良的饮食习惯长期进食高脂肪、高肉类或高糖膳食；酗酒；长期吃腌制食品及膳食中食盐量高的人；喜吃过烫食物；食物单一化；烹调中营养素破坏过多；饮食不规律等。q避免食物中的致癌成分q选择具有防癌、抗癌

7、作用的食品第9页/共50页抗癌食品抗癌食品 胡萝卜素：胡萝卜、青椒、南瓜、肝脏、蛋黄、橘子等。番茄红素：西红柿 甾类化合物：甘薯 吲哚-3-甲醇化合物：深绿色蔬菜 十字花科蔬菜：异硫氰酸盐，花椰菜、萝卜 硒：麦芽、大麦、鱼类、大蒜、蘑菇等。维生素C 大豆制品 柑桔类水果：类黄酮 麦芽与麦片 第10页/共50页抗癌食品抗癌食品 葱、蒜、姜：抑制亚硝胺形成 酸奶 茶叶：儿茶素，抑制亚硝胺形成 海藻类：海带 菌类：银耳、木耳、金针菇等。鱼类：不饱和脂肪酸 第11页/共50页 食物多样化，各种营养素齐全，摄取平衡膳食；食物要新鲜，减少食物中致癌物的摄入；增加保护性抗癌营养物质的摄入；合理烹调食物，调味

8、要少用盐多用醋；养成良好的饮食习惯，一日三餐要按时；膳食与体力活动保持平衡；进食时情绪要保持乐观。第12页/共50页 吃“苦”：维生素B12 吃“酸”：维生素C 乳酸 吃“素”：膳食纤维 吃“生”：醌和酚 吃“淡”少吃多嚼 第13页/共50页 饮食应注意口味和营养兼顾；克服挑食、偏食，不长期服用同一药物；美味佳肴不过量，做到饮食适度；不饮用烈性的酒，避免饮酒过量；不吸烟，吸烟者应戒烟；适量摄入维生素A、C、E和食物纤维；注意少吃过热或过咸的食物；不吃烧焦的食物；不吃霉变食物；避免过度曝晒；节制性生活，避免劳累过度；保持居室空气流通。日本国立癌症研究所的12条忠告第14页/共50页化学预防化学预

9、防 肿瘤的化学预防指用一种或多种药物或化合物，来预防肿瘤的发生。肿瘤的化学预防指用一种或多种药物或化合物，来预防肿瘤的发生。v患 癌 高 风 险 人 群 的 化 学 预 防患 癌 高 风 险 人 群 的 化 学 预 防 v维 生 素 与 肿 瘤 的 预 防维 生 素 与 肿 瘤 的 预 防 第15页/共50页 营养不良和进行性体重降低是癌症患者常见的一个并发症。不少晚期癌症患者会出现癌症恶液质现象。第16页/共50页癌性恶液质癌性恶液质的定义的定义 随着肿瘤负荷的增加，出现的一组以随着肿瘤负荷的增加，出现的一组以脂肪组织和瘦体组织丢失为特征的进行性脂肪组织和瘦体组织丢失为特征的进行性营养状态恶

10、化的症候群，临床表现为营养营养状态恶化的症候群，临床表现为营养不良、厌食、进行性体重下降、贫血、低不良、厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症等。蛋白血症等。癌性恶液质癌性恶液质第17页/共50页肿瘤患者营养状况的改变肿瘤患者营养状况的改变 厌食：厌食：肿瘤局部作用、味觉改变、乳酸增加、神经体肿瘤局部作用、味觉改变、乳酸增加、神经体液因素液因素 （5-羟色胺、色氨酸）、心理因素、羟色胺、色氨酸）、心理因素、化疗化疗 代谢紊乱代谢紊乱 细胞因子作用：细胞因子作用：TNF、IL-1、IL-6、IFN-手术治疗的影响手术治疗的影响 放疗、化疗的影响放疗、化疗的影响第18页/共50页肿瘤患者营养治疗的

11、目的肿瘤患者营养治疗的目的 纠正或改善纠正或改善机体的营养状况机体的营养状况 增强机体抵抗力增强机体抵抗力 提高对手术等提高对手术等治治疗的耐受性疗的耐受性 晚期姑息治疗阶段营养支持的目的是晚期姑息治疗阶段营养支持的目的是 改善患者生活质量改善患者生活质量第20页/共50页肿瘤病人的营养治疗肿瘤病人的营养治疗 早期肿瘤病人早期肿瘤病人正常平衡膳食正常平衡膳食 进展期肿瘤病人进展期肿瘤病人 合理营养合理营养 晚期肿瘤病人晚期肿瘤病人提高生活质量提高生活质量 终末期肿瘤病人终末期肿瘤病人不作为姑息性治疗手段不作为姑息性治疗手段第21页/共50页营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问

12、题或预期长时间不能消化或吸收营养物的病人第22页/共50页肿瘤病人的营养治疗的准则肿瘤病人的营养治疗的准则 首选口服首选口服 营养治疗前应先进行营养评估营养治疗前应先进行营养评估 供给足够热能和蛋白质，要易于消化吸收供给足够热能和蛋白质，要易于消化吸收 鼓励患者进食富含维生素的食物鼓励患者进食富含维生素的食物 饮食制作多样化饮食制作多样化第23页/共50页肿瘤病人的营养治疗的准则（续）肿瘤病人的营养治疗的准则（续）少量多餐少量多餐 忌食致癌或促癌食物忌食致癌或促癌食物 少吃刺激性食物少吃刺激性食物 鼓励患者进食有抗癌作用的食物鼓励患者进食有抗癌作用的食物 对不能经口者，可通过对不能经口者，可通

13、过EN或或PN。第24页/共50页化疗病人的膳食营养化疗病人的膳食营养 化 疗 时 间：化 疗 时 间：补充营养素后补充营养素后24h 营 养 治 疗 原 则：营 养 治 疗 原 则：清淡、富含营养、易消化清淡、富含营养、易消化 烹 调 方 式：烹 调 方 式：煮、炖、蒸为佳煮、炖、蒸为佳 食 物：食 物：高蛋白、高维生素（如瘦肉、菌类）高蛋白、高维生素（如瘦肉、菌类）高铁质（内脏、蛋黄等）高铁质（内脏、蛋黄等）第25页/共50页 口干：多汁饮食，慎用刺激性食物 吞咽困难：细软食物，不主张佐以汤汁 腹胀：少量多餐、忌油腻、油炸、产气食物等。便秘 腹泻 食管炎、口腔溃疡 味觉迟钝影响营养治疗的常

14、见症状告诉患者营养支持的重要性，鼓励患者进食；增进膳食的色、香、味来刺激食欲，也可在餐前半小时适当活动来增进食欲；少量多餐；创造良好的心理氛围；对症处理。厌食第26页/共50页 烧伤患者烧伤患者的营养代谢支持的营养代谢支持 第27页/共50页 烧烧 伤伤 低潮期低潮期：烧伤后第一个：烧伤后第一个24h 24h 代谢率低、产热抑制代谢率低、产热抑制 机体应激状态机体应激状态 分解代谢期分解代谢期：数周：数周1-21-2月月 代谢率增高、产热及氧耗增多、体温升高、心率增快代谢率增高、产热及氧耗增多、体温升高、心率增快 合成代谢期合成代谢期：到创面愈合：到创面愈合 代谢正常，转为正氮平衡，体重增加代

15、谢正常，转为正氮平衡，体重增加 超高代谢第28页/共50页烧伤病人的能量需要烧伤病人的能量需要v 烧伤后烧伤后REEREE增加，增加，6-106-10日到达高峰，并与烧伤面积、烧伤日到达高峰，并与烧伤面积、烧伤深深 度、吸入性损伤、感染等呈正相关。度、吸入性损伤、感染等呈正相关。v 入院早期入院早期 Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式创伤应激系数创伤应激系数(1.2-(1.2-2.5)2.5)BEEBEE(男男)：66.5+66.5+（13.7W13.7W）+(5.0H)+(5.0H)(6.8A)(6.8A)(女女)：65.5+65.5+（9.5W9.5W）+

16、(1.8H)+(1.8H)(4.7A)(4.7A)W W体重体重(Kg)H(Kg)H身高身高(Cm)A(Cm)A年龄年龄(岁岁)v 根据间接测热仪实测根据间接测热仪实测REEREE第30页/共50页烧伤病人能量消耗增加的原因烧伤病人能量消耗增加的原因v 烧伤创面水分蒸发：占失热的烧伤创面水分蒸发：占失热的60%60%三度烧伤面积（三度烧伤面积（%）蒸发水丢失（蒸发水丢失（L/dL/d）蒸发热散失蒸发热散失（kal/dkal/d）20-40 1-2 580-20-40 1-2 580-11601160 40-60 3-4 1740-40-60 3-4 1740-23202320 60-90 5-

17、7 2900-60-90 5-7 2900-40604060v 高热：高热：13%13%v 细菌感染使代谢率增高细菌感染使代谢率增高v 儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌增加v 环境温度：环境温度：28-3228-320 0C C较舒适较舒适 30.430.40 0C C最适温度最适温度第31页/共50页烧伤病人能量需要的计算方法烧伤病人能量需要的计算方法v CurreiCurreis s公式：公式：成人：成人：2525体重（体重（KgKg）+40TBSA%=kcal/d+40TBSA%=kcal/d。儿童：儿童：XX体重（体重（KgKg）+25TBSA%=kcal/d+25TBSA%=kcal/d

18、。X X：1 1岁为岁为100kcal/kg100kcal/kg，随年龄增长而逐渐递减，至，随年龄增长而逐渐递减，至1515岁为岁为25kcal/kg25kcal/kg。v 解伟光提出的计算烧伤患者营养的公式解伟光提出的计算烧伤患者营养的公式：10001000体表面积（体表面积（m m2 2）+25TBSA%=kcal/d+25TBSA%=kcal/d。体表面积简化式：体表面积体表面积简化式：体表面积m m2 2=身高（身高（m m）-0.61.5-0.61.5。该公式可简化为：该公式可简化为：TBSA 30%TBSA 70%TBSA 70%供能供能 60kcal/kg60kcal/kg。第3

19、2页/共50页烧伤病人的糖代谢烧伤病人的糖代谢v 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 儿茶酚胺儿茶酚胺、胰高血糖素、胰高血糖素肝脏糖异生肝脏糖异生 葡萄糖氧化率葡萄糖氧化率 血糖血糖 胰岛素分泌胰岛素分泌+胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象 糖在总热量中所占的比例应为糖在总热量中所占的比例应为50%葡萄糖需要量为葡萄糖需要量为3-4g/kgd第33页/共50页烧伤病人的蛋白质代谢烧伤病人的蛋白质代谢v 蛋白质分解增加，蛋白质分解增加，以以骨骼肌骨骼肌为主为主负氮平衡负氮平衡 烧伤前体重烧伤前体重 烧伤应激反应严重程度烧伤应激反应严重程度 烧伤前营养状态烧伤前营养状态 烧伤伴感染程度烧伤伴感染程度 瘦体组织量大小瘦

20、体组织量大小v 蛋白质丢失途径蛋白质丢失途径 尿氮尿氮 创面渗出液创面渗出液 粪氮等粪氮等第34页/共50页烧伤病人的蛋白质需要量烧伤病人的蛋白质需要量F C u r r e r iC u r r e r i：蛋 白 质蛋 白 质 3 g/k g3 g/k gF W o l f eW o l f e：蛋 白 质：蛋 白 质 1.5-2.5 g/k g1.5-2.5 g/k gF S u t h e r l a n d S u t h e r l a n d：成 人：成 人：1.0 g 1.0 g 体 重（体 重（k gk g）+3.0+3.0 烧 伤 面 积（烧 伤 面 积（%）儿 童：儿 童

21、：3.0 g 3.0 g 体 重（体 重（k gk g）+1.0+1.0 烧 伤 面 积（烧 伤 面 积（%）能 量 和 氮 的 比 例 应 为 4 1 8-8 3 2 k J（1 0 0-2 0 0 k c a l）1 g 氮。在 补 充 蛋 白 质 的 同 时，注 意 非 蛋 白 质 热 量 的 补 充。在 补 充 蛋 白 质 的 同 时，注 意 非 蛋 白 质 热 量 的 补 充。第35页/共50页烧伤病人的脂肪代谢烧伤病人的脂肪代谢v 脂 肪 分 解 增 加，在 热 量 摄 入 减 少 时，脂 肪 组脂 肪 分 解 增 加，在 热 量 摄 入 减 少 时，脂 肪 组 织 氧 化 增 加

22、。织 氧 化 增 加。v 肉 毒 碱 合 成肉 毒 碱 合 成 ，排 泄，排 泄 。v 胆 固 醇 降 低胆 固 醇 降 低v 脂 肪 乳 剂 提 供 的 热 量 占 总 热 量脂 肪 乳 剂 提 供 的 热 量 占 总 热 量 3 0-4 0%，成 人，成 人 2 g/kg/d，严 重 者，严 重 者 3-4 g/kg/d。第36页/共50页脂肪乳剂脂肪乳剂v 长 链 脂 肪 乳 剂长 链 脂 肪 乳 剂(L C T)(L C T)LCTLCT进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子,应激状态时应激状态时,肉毒碱减少影响肉毒碱减少影响LCTLCT的氧化利用的氧

23、化利用.v 中 链 脂 肪 乳 剂中 链 脂 肪 乳 剂(M C T)(M C T)MCTMCT不依赖肉毒碱转运不依赖肉毒碱转运,对免疫系统影响少对免疫系统影响少,不易在肝脏及外周组织中浸润不易在肝脏及外周组织中浸润,但不含必需氨基酸但不含必需氨基酸.第37页/共50页烧伤病人的水、电解质代谢烧伤病人的水、电解质代谢v 血容量降低、血液浓缩、血粘度增加血容量降低、血液浓缩、血粘度增加 钠：需要量大钠：需要量大 4.5-8g/d 基础供应量基础供应量 4.1g/d 钾：钾：每日基础需要量每日基础需要量 0.7-0.9mmol/kg 高代谢高代谢 3-4mmol/kg/d 钙：钙：800-1200

24、mg/d 锌：与烧伤面积有关锌：与烧伤面积有关 1.5-3mol/kg/d 铁：正常人铁：正常人1mol/kg/d 高代谢时补充高代谢时补充10-15mg第38页/共50页烧伤病人维生素的需要量烧伤病人维生素的需要量v 脂溶性维生素脂溶性维生素 维 生 素维 生 素 A：2 0 g/kg/d 维 生 素维 生 素 D：麦 角 钙 化 醇：麦 角 钙 化 醇 0.1 g/k g/d R A D 5 g/d 维 生 素维 生 素 E：1 0 0 m g/dv 水溶性维生素水溶性维生素 维 生 素维 生 素 C、维 生 素、维 生 素 B 等等第39页/共50页烧伤病人营养治疗的监测烧伤病人营养治疗

25、的监测v 体重体重:减去敷料和衣服重量减去敷料和衣服重量v 应激代谢状态的评定应激代谢状态的评定:代谢车、激素测定、免疫指标代谢车、激素测定、免疫指标v 营养治疗效果的评定营养治疗效果的评定 氮平衡氮平衡 血浆氨基酸的测定血浆氨基酸的测定 内脏蛋白的测定内脏蛋白的测定 创面愈合情况创面愈合情况第41页/共50页临床营养治疗肠内营养肠外营养基本饮食治疗饮食管喂饮食流质饮食混合奶非要素饮食要素饮食中心静脉营养周围静脉营养第42页/共50页 肠内和肠外营养的选择 不能将肠内和肠外营养绝对分开,在疾病的早期可先用肠外营养,然后过度到肠内营养。第43页/共50页烧伤病人肠外营养的适应症烧伤病人肠外营养的

26、适应症v 3 0%大 面 积 烧 伤大 面 积 烧 伤,肠 内 营 养 无 法 满 足 其 需 要 者肠 内 营 养 无 法 满 足 其 需 要 者;v 烧 伤 后 有 消 化 系 统 合 并 症烧 伤 后 有 消 化 系 统 合 并 症;v 并 发 严 重 感 染 或 多 脏 器 功 能 不 全 的 病 人并 发 严 重 感 染 或 多 脏 器 功 能 不 全 的 病 人;v 重 症 吸 入 性 损 伤重 症 吸 入 性 损 伤,人 工 呼 吸 机 病 人人 工 呼 吸 机 病 人;v 烧 伤 合 并 意 识 障 碍 的 病 人烧 伤 合 并 意 识 障 碍 的 病 人;v 口 腔 和 消

27、化 道 化 学 烧 伤 病 人口 腔 和 消 化 道 化 学 烧 伤 病 人;v 其 他 原 因 不 能 进 食 或 拒 绝 进 食 的 病 人。其 他 原 因 不 能 进 食 或 拒 绝 进 食 的 病 人。第44页/共50页 肠外营养的时机 严重创伤、烧伤或败血症等患者原则上 应及时地给予营养或代谢支持。危重病情发生后一般等待代谢反应急性 期过后方考虑营养支持。第45页/共50页肠内营养患者的护理 肠内营养液的配制要注意无菌操作；预防误吸；体位：半坐卧位、半卧位、床头抬高300C 估计胃内残留量：4h 100-150ml 保护皮肤和粘膜；减少胃肠道不适；妥善固定、定时冲洗、避免受压 及时发

28、现并处理并发症。第46页/共50页TPN患者的护理 完善各项检查，记录出入量，做好心理护理；观察患者全身情况，如有不明原因的发热，在排 除其他原因后拔管，做血培养和导管尖端的培养；维持水电解质平衡；TPN的合理配置和保存；做好导管护理（局部消毒，保持通畅）；定期做好肝肾功能测定和营养状况的评估。第48页/共50页烧伤病人的饮食烧伤病人的饮食v 休克期：清热、利尿，补充多种维生素休克期：清热、利尿，补充多种维生素 严重病人休克期原严重病人休克期原1-2天禁食，现在早期肠内营养天禁食，现在早期肠内营养 温开水、米汤、绿豆汤、西瓜汁、维生素饮料等。温开水、米汤、绿豆汤、西瓜汁、维生素饮料等。v 感染期：感染期：清热、利尿、消炎，补充蛋白质及能量清热、利尿、消炎，补充蛋白质及能量 食物种类齐全食物种类齐全 高热量、高蛋白高热量、高蛋白 注意钾、钙、维生素等的补充注意钾、钙、维生素等的补充第49页/共50页感谢您的观看！第50页/共50页