消化疾病与妊娠与妊娠ppt课件.ppt

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1、消化系统疾病与妊娠消化系统疾病与妊娠n n第一节 妊娠期消化系统的变化n n第二节 溃疡病与妊娠n n第三节 肝脏与妊娠n n第四节 阑尾炎与妊娠n n第五节 肠梗阻与妊娠n n第六节 其他急腹症与妊娠第一节第一节 妊娠期消化系统的变化妊娠期消化系统的变化 一、口腔一、口腔n n自妊娠期512周起，牙龈可出现充血、肿胀、变软，有的孕妇在牙边缘可形成肿瘤样物、出血、疼痛，可能与体内雌激素增多及维生素C缺乏有关。妊娠期唾液分泌增多，易有流涎，可能与迷走神经兴奋有关。唾液中含钙、磷低者可引起龋齿、牙齿松动及脱落。二、食管二、食管n n胃内压力增加，胃内容物易反流至食管，引起食管炎，有吐酸及灼热感。n

2、 n内窥镜检查，发现多数孕妇食管及贲门附近粘膜有轻重不等的炎症反应，部分出现水肿及溃疡。n n个别孕妇可见食管静脉瘤，产后恢复正常。三、胃、肠道三、胃、肠道n n妊娠早中期，妊娠早中期，胃液分泌下降胃液分泌下降。n n妊娠晚期、分娩期及产褥中期，伴随着乳汁的妊娠晚期、分娩期及产褥中期，伴随着乳汁的分泌胃液分泌增加，分泌胃液分泌增加，胃酸及酶的含量升高胃酸及酶的含量升高。随。随着子宫的不断增大，胃向左上方移位。盲肠及着子宫的不断增大，胃向左上方移位。盲肠及阑尾向外上方移位。阑尾向外上方移位。n n胎盘产生大量雌激素，使平滑肌松弛，胎盘产生大量雌激素，使平滑肌松弛，胃肠道胃肠道张力下降张力下降，蠕

3、动减弱蠕动减弱，排空时间延长，加之妊，排空时间延长，加之妊娠子宫的机械性压迫，孕妇常有娠子宫的机械性压迫，孕妇常有便秘便秘，也可因，也可因子宫压迫肠道瘀血，肠液吸收障碍而经常腹泻。子宫压迫肠道瘀血，肠液吸收障碍而经常腹泻。四、肝脏四、肝脏n n以肝静脉导管测肝血流量发现，正常非孕妇女以肝静脉导管测肝血流量发现，正常非孕妇女肝血流量占心排出量的肝血流量占心排出量的35%35%，而孕妇只占，而孕妇只占25%25%。由于孕妇血容量及心排出量的增加，由于孕妇血容量及心排出量的增加，肝血流总肝血流总量仍能维持正常量仍能维持正常。妊娠晚期由于雌激素增加，。妊娠晚期由于雌激素增加，雌二醇增加雌二醇增加100

4、100倍，雌三醇增加倍，雌三醇增加10001000倍，因此倍，因此60%70%60%70%孕妇可出现蜘蛛痣，产后可消失。孕妇可出现蜘蛛痣，产后可消失。n n 妊娠期基础代谢率增加，可达妊娠期基础代谢率增加，可达15%25%15%25%，氧的基础消耗量增加氧的基础消耗量增加20%30%20%30%，热量需要亦增，热量需要亦增加，加，肝糖原储备较非孕期降低肝糖原储备较非孕期降低。许多学者认为。许多学者认为妊娠对肝脏有潜在损害，若再受到外界不良因妊娠对肝脏有潜在损害，若再受到外界不良因素影响，可使素影响，可使肝脏负担加重肝脏负担加重导致不良后果。导致不良后果。五、胆囊五、胆囊 孕妇空腹时胆囊容积较非

5、孕妇女增大1倍。妊娠由于激素和其他影响，使胆囊张力降低，排空时间延长胆汁浓稠，有促进胆石形成的倾向。二、诊断二、诊断1、临床表现：慢性病程;反复发作，节律性上腹痛，与饮食、气候及情绪有关，同时伴有恶心、呕吐、嗳气反酸等。胃溃疡发作常于饭后0.52小时;十二指肠溃疡常发作于饭后34小时,或发作于夜间饥饿时,往往于进食后或服制酸药后缓解 多数患者上腹部有局限性压痛点。溃疡穿孔者可出现急性腹痛、腹肌紧张，及休克，应注意与胎盘早剥、子宫破裂相鉴别。2、胃镜检查 除了解溃疡部位还可取活组织检查，有确诊价值。3、钡餐检查 孕期尽量避免，确有必要，应待妊娠7个月后进行。4、腹部X线检查 疑有穿孔者，发现膈下

6、游离气体可明确诊断。三、治疗三、治疗 基本同非孕期n n休息、乐观、休息、乐观、少食多餐少食多餐。n n制酸药制酸药是常用药，但应避免氢氧化铝（有便秘倾是常用药，但应避免氢氧化铝（有便秘倾向）。向）。阿托品阿托品可通过胎盘，引起胎心率加快，应可通过胎盘，引起胎心率加快，应用用应慎重应慎重。n n溃疡穿孔者应积极治疗，手术者孕妇几乎无死亡。溃疡穿孔者应积极治疗，手术者孕妇几乎无死亡。相反保守治疗者，死亡率明显升高。相反保守治疗者，死亡率明显升高。n n出血者必须及时出血者必须及时输血输血n n有出血和穿孔史者产后应有出血和穿孔史者产后应停止哺乳停止哺乳，乳汁分泌伴，乳汁分泌伴有胃酸增加，对溃疡病

7、不利。有胃酸增加，对溃疡病不利。第三节第三节 肝脏疾病与妊娠肝脏疾病与妊娠妊娠合并或并发肝脏疾病，不仅影响母体健妊娠合并或并发肝脏疾病，不仅影响母体健康，而且关系到围产而预后，因此妊娠与肝脏疾患康，而且关系到围产而预后，因此妊娠与肝脏疾患的相互关系已引起人们的重视。的相互关系已引起人们的重视。n n一、妊娠合并传染性肝炎一、妊娠合并传染性肝炎n n二、妊娠期肝内胆汁郁积症二、妊娠期肝内胆汁郁积症n n三、妊娠期特发性急性脂肪肝三、妊娠期特发性急性脂肪肝n n四、妊娠合并肝硬化四、妊娠合并肝硬化n n五、妊娠合并肝破裂五、妊娠合并肝破裂n n六、妊娠期其他肝疾病六、妊娠期其他肝疾病 一、妊娠合并

8、传染性肝炎一、妊娠合并传染性肝炎n n妊娠合并传染性肝炎是由肝炎病毒引起的消化系统传染病，占妊娠黄疸50%60%。常见引起传染性肝炎的病毒有甲型肝炎病毒（HAV），乙型肝炎病毒（HBV）及非甲非乙型肝炎病毒。n n主要通过被HAV污染的水、食品、餐具、手等经口传染。妊娠早中期可致流产，妊娠晚期患者可致早产、死胎、新生儿窒息等。HAV感染后可获永久性免疫，追踪HAV-IgM均阴性，提示HAV不通过胎盘，没有母儿宫内传播的关系。n n乙肝乙肝 系指系指HBsAg(+)HBsAg(+)或或HBeAg(+),HBeAg(+),同时伴有消同时伴有消化道症状及转氨酶升高。主要通过化道症状及转氨酶升高。主要

9、通过输血、注射输血、注射传播。其次通过被传播。其次通过被HBVHBV严重感染的食品严重感染的食品、性交、性交、密切接触密切接触传播，我国传播，我国HBVHBV携带率约为携带率约为10%10%，孕，孕妇携带率为妇携带率为6 6。47%47%。n n非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎 可由可由HCVHCV引起临床表现与引起临床表现与乙肝相似，经输血或注射传播，可成为乙肝相似，经输血或注射传播，可成为HCVHCV携携带者，分娩期婴儿可出现转氨酶升高，表现有带者，分娩期婴儿可出现转氨酶升高，表现有围产期传染的可能性。亦可由围产期传染的可能性。亦可由HEVHEV引起，临床引起，临床表现与甲肝相似，起病急，病程

10、短、黄疸重、表现与甲肝相似，起病急，病程短、黄疸重、孕产妇孕产妇死亡率可达死亡率可达25%40%25%40%。(一一)肝炎对妊娠分娩的影响肝炎对妊娠分娩的影响、妊娠期妊娠期由于新陈代谢率升高，肝内糖原储由于新陈代谢率升高，肝内糖原储备降低及内分泌变化，可使肝脏血循环发生障备降低及内分泌变化，可使肝脏血循环发生障碍，肝炎患者碍，肝炎患者肝脏损害可加重肝脏损害可加重。分娩期分娩期由于由于体力消耗、出血、缺氧等引起代谢障碍，致使体力消耗、出血、缺氧等引起代谢障碍，致使肝细胞缺血坏死肝细胞缺血坏死，分娩后分娩后13天天，部分患者，部分患者肝功能进一步下降肝功能进一步下降，多数在，多数在产后两周产后两周

11、恢复正恢复正常常。个别患者恢复较慢，甚至病情恶化而死亡。个别患者恢复较慢，甚至病情恶化而死亡。n n妊娠合并肝炎可使妊娠合并肝炎可使妊娠反应妊娠反应加重，加重，妊娠高征妊娠高征发发生率上升，生率上升，产后流血率产后流血率上增加。上增加。（二）、乙肝对围产儿的影响（二）、乙肝对围产儿的影响n n妊娠晚期患乙肝，妊娠晚期患乙肝，早产早产发生率可达发生率可达43%6143%616%6%，多发生于急性期（可能是由于胆酸及脂肪酸增，多发生于急性期（可能是由于胆酸及脂肪酸增加而诱发宫缩所致）。加而诱发宫缩所致）。死胎死胎发生率为发生率为4 48%328%324%4%。新生儿窒息新生儿窒息率为率为11114

12、154157%7%。低体重儿低体重儿的的发生率为发生率为13%13%围产儿死亡率为围产儿死亡率为17%17%。围产期。围产期HBVHBV母婴传播率在美国及西欧为母婴传播率在美国及西欧为10%10%。非洲为。非洲为25%30%25%30%。亚洲为。亚洲为30%70%30%70%。乙肝孕妇所生小儿。乙肝孕妇所生小儿染色体畸变率染色体畸变率较对照组高较对照组高7 7倍，并可发生先天愚型、倍，并可发生先天愚型、唇腭裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、脐疝及先天病等。唇腭裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、脐疝及先天病等。有的小儿死亡后进行尸解，发现有的小儿死亡后进行尸解，发现弥漫性肝细胞坏弥漫性肝细胞坏死死及及进行性肝硬化。

13、进行性肝硬化。1、HBV母婴传播途径母婴传播途径n n（1 1）经）经胎盘子宫内胎盘子宫内传播传播 发生率约发生率约10%10%，只有在胎盘损伤，只有在胎盘损伤时，时，HBVHBV才能通过。测新生儿脐血及外周血时，才能通过。测新生儿脐血及外周血时，HBSAGHBSAG均阳性。均阳性。n n（2 2）经产道传播经产道传播 发生率为发生率为90%90%，HBsAgHBsAg阳性产妇的羊阳性产妇的羊水、尿、宫颈及阴道分泌物均可能检出水、尿、宫颈及阴道分泌物均可能检出HBsAgHBsAg。n n（3 3）哺乳感染哺乳感染 母乳中母乳中HBsAgHBsAg阳性率阳性率LEELEE报告为报告为71%71%

14、，山，山东省立医院报告为东省立医院报告为68%68%，母乳喂养可调节小儿特异性抗，母乳喂养可调节小儿特异性抗HBSHBS免疫球蛋白的合成，有助于消除小儿体内的免疫球蛋白的合成，有助于消除小儿体内的HBsAgHBsAg。常规注射乙肝疫苗后，随访母乳喂养及人工喂养对小儿血常规注射乙肝疫苗后，随访母乳喂养及人工喂养对小儿血清清HBSAGR HBSAGR 阳性率无明显影响。阳性率无明显影响。n n（4 4）密切接触密切接触传播传播 由于小儿皮肤、粘膜有创伤，被由于小儿皮肤、粘膜有创伤，被HBVHBV感染而引起。感染而引起。2、母婴传播结局、母婴传播结局n n1、小儿为一过性HBV携带者，小量HBV刺激

15、小儿产生HBV抗体。n n2、发生急性肝炎，甚至肝衰竭而死亡。n n3、90%以上小儿成为HBV携带者，或慢性活动性肝炎，他们虽然体力和智力发育不受影响，但2030年后可发展为肝硬化或肝癌。（三）、防治措施（三）、防治措施n n1、阻断母婴传播的方法 有效方法是注射有效方法是注射乙肝高效免疫球蛋白（乙肝高效免疫球蛋白（HBIGHBIG），或注射乙肝疫苗），或注射乙肝疫苗（HBHB疫苗）。凡脐带血疫苗）。凡脐带血HBSAGHBSAG阴性的小儿均属阴性的小儿均属于免疫对象。于免疫对象。n n（1 1）注射）注射HBHB疫苗疫苗，促使机体建立主动免疫，采，促使机体建立主动免疫，采用用0-1-60-1

16、-6程序，即出生后程序，即出生后2424小时内注射小时内注射30ug,130ug,1个月个月及及6 6个月各注射个月各注射1030ug1030ug，抗，抗-HBS-HBS阳性率于注射后阳性率于注射后1 1个月为个月为2222。5%5%，3 3个月为个月为85%85%，6 6个月为个月为90%90%，1212个月为个月为9696。7%7%。抗。抗hbshbs阳性，表示免疫成功免疫阳性，表示免疫成功免疫力可维持力可维持3535年。年。5 5年后应加强注射，唤起机体的年后应加强注射，唤起机体的“回忆反应回忆反应”，目前还没有对，目前还没有对HBVHBV产生终生免疫产生终生免疫折措施。折措施。n n（

17、2 2）注射）注射HBIGHBIG HBIG HBIG为血浆治品含高滴度的抗为血浆治品含高滴度的抗-HBSHBS，注射后可阻止或减少，注射后可阻止或减少HBVHBV进入肝脏，使小儿进入肝脏，使小儿在建立主动免疫之前先获得被动免疫。出生后在建立主动免疫之前先获得被动免疫。出生后4848小小时内注射时内注射HBIGHBIG5 5，个月及个月各注，个月及个月各注射一次，个月后复查血清中射一次，个月后复查血清中sAgsAg，阴性者为免疫成功，阴性者为免疫成功n n（）和联合应用（）和联合应用出生后出生后2424小时内注射小时内注射30ug30ug，周后注射第，周后注射第一针疫苗，个月、一针疫苗，个月、

18、3 3个月、个月、6 6个月各注射一次个月各注射一次HBHB疫苗。出生后疫苗。出生后2424小时内、小时内、1 1个月、个月、3 3个月分别注射个月分别注射HBIGHBIG。于出生后。于出生后3 3个月及个月及6 6个月分别注射个月分别注射HBHB疫苗各一疫苗各一针针2、避孕肝炎急性期、肝炎急性期、HBsAgHBsAg滴度高滴度高(1:512)(1:512)、HBeAgHBeAg阳性或慢性活动性肝炎者均应避孕，待滴阳性或慢性活动性肝炎者均应避孕，待滴度下降及度下降及HBeAgHBeAg转阴肝炎病情稳定手再妊娠。转阴肝炎病情稳定手再妊娠。3、加强妊娠期监护 积极预防治疗妊高征，胎儿已成熟者应适时

19、积极预防治疗妊高征，胎儿已成熟者应适时计划分娩，切禁过期妊娠。计划分娩，切禁过期妊娠。4分娩期管理（1 1）病情轻、宫颈成熟度好的可经阴道试产）病情轻、宫颈成熟度好的可经阴道试产（2 2）病情重、宫颈成熟不良、胎儿较大、估计产）病情重、宫颈成熟不良、胎儿较大、估计产程长应剖宫产。程长应剖宫产。5、预防产后出血胎盘娩出后及时应用缩宫剂，对凝血机制障碍者，及时应用维生素K、止血芳酸、6-氨基己酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、抗凝血酶3等改善凝血功能，必要时补充血制品，如新鲜血浆及白蛋白等。6、抗生素选用对肝脏无损害的抗生素。7、重症肝炎（1）严格卧床休息；（2）饮食以高维生素、高糖、适量蛋白及脂肪

20、为宜。（3）补充能量及促进肝细胞恢复，10%的葡萄糖5001000ML加胰高血糖素1MG、正规胰岛素810U，10%氯化钾20ML。（4）控制肠道细菌感染及减少氨吸收中毒可口服黄连、氨苄青霉素控制感染、食醋保留灌肠，保持肠道酸性环境，减少氨吸收。二、妊娠期肝内胆汁郁积症二、妊娠期肝内胆汁郁积症（Itrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）又称妊娠期复发性黄疸为妊娠期常见的并发症占妊娠期黄疸的25%40%。主要特点是妊娠期发生搔痒及黄疸，对母体虽无严重危害，但对围产儿预后有不良影响。ICP发生率：美国0.003%0.01瑞典为2.8.2，中国为0.08，上海

21、和重庆地区为30（一）病因（一）病因 的病因尚不明确，研究发现与下列因素有关：、遗传因素 2、体内激素及酶水平 3、妊娠期用药（二）（二）ICP对妊娠的影响对妊娠的影响 可致早产、缺氧、新生儿窒息，ICP的产儿死亡率可高达11%20%。1、羊水胎便污染率 可高达21.7%58.3%，原因是胆酸刺激结肠蠕动加快 2、早产发生率可达36%37.2%，ICP时胎儿将脱氢表雄酮转化雌三醇的能力降低，而通过其他途径转化为活性大的雌二醇所致。血中高水平的胆酸亦可引起子宫平滑肌收缩。3 3、胎儿窘迫的发生率胎儿窘迫的发生率 23%23%可能与胎盘胆汁郁积、可能与胎盘胆汁郁积、合体细胞增多、绒毛水肿、绒毛间腔

22、狭窄致胎盘血合体细胞增多、绒毛水肿、绒毛间腔狭窄致胎盘血流量减少有关。胆酸及胆红素均可通过胎盘进入胎流量减少有关。胆酸及胆红素均可通过胎盘进入胎体，脐血胆酸水平超过体，脐血胆酸水平超过25Umol/l25Umol/l时，胎儿健康可受时，胎儿健康可受损害。损害。4 4、产后流血发生率产后流血发生率 原因可能是原因可能是ICPICP者胆盐分泌不足，影响凝血因子合者胆盐分泌不足，影响凝血因子合成，致凝血时间延长。成，致凝血时间延长。5 5、胆石形成胆石形成 可能与磷脂代谢障碍有关。可能与磷脂代谢障碍有关。（三）诊断及鉴别诊断（三）诊断及鉴别诊断 1、病史 妊娠前无炎史，如为经产妇既往妊娠有皮肤搔痒及

23、黄疸史。2、临床症状 ICP的主要特点为搔痒及搔痒后出现黄疸，分娩后上述症状迅速消失。（1）搔痒可能为胆盐潴留于皮肤深层，刺激皮肤感觉神经末梢所致。多发生于妊娠22周后，也可早至妊娠12周。持续至分娩后17天消失。（2）黄疸 出现于瘙痒后12周，为轻、中度，仅见于巩膜，不发烧，95%患者于分娩后周消失。瘙痒与黄疸再次妊娠可重复出现且有一次比一次持续时间称的倾向 （3）消化道症状 多数患者一般病况良好，少数可有食欲不振、轻度的恶心及呕吐。（4）25%的患者可能触及轻度肿大的肝脏，但无压痛。B超检查ICP患者胆囊较正常孕妇大约60%3、化验检查 1）转氨酶正常或轻度升高。2）碱性磷酸酶升高。3)胆

24、红素轻度升高，平均为34.2Umol/L，一般不超过85.5Umol/L。直接胆红素23.23Umol/L。4）血清胆汁酸水平升高，对ICP的诊断有特异性。5）HBV(-)。6）胆固醇升高可达15.6%mmol/L.凝血酶原时间延长达30%以上。8）尿胆原、尿胆红素、尿胆素均为(+)。4、病理检查 肝小叶中央区胆小管内可见胆汁郁积或胆栓形成胎盘绒毛及羊膜均有胆盐沉积。ICP应与传染性肝炎、药物性黄疸、妊娠期急性脂肪肝及Dubin-Johnson综合征等进行鉴别。（四）治疗（四）治疗 ICP的治疗目前尚处于摸索状态，仍以综合治疗为主。1、对症治疗（1 1）注意休息，减少刺激，补充维生素）注意休息

25、，减少刺激，补充维生素B B、C C等。等。（2 2）苯巴比妥每次）苯巴比妥每次3030，每日三次。（提高葡萄糖，每日三次。（提高葡萄糖醛酸与胆红素的结合能力，降低血清胆红素水平，醛酸与胆红素的结合能力，降低血清胆红素水平，使搔痒减轻）使搔痒减轻）（3）消胆胺，每次46g，每日23次。（在肠道内与胆汁酸结合成复合物自粪便中排出，降低血中胆酸水平。（4）血浆或白蛋白（有利于游离胆红素结合，减少胆红素进入胎体，亦可提高绒毛腔隙的血灌注。）（5）维生素K，预防产后出血2、加强胎儿监护 ICP ICP患者有胎儿突然宫内死亡的危险，除动态患者有胎儿突然宫内死亡的危险，除动态观察雌三醇及血清胆酸、胆红素变

26、化外应定期行观察雌三醇及血清胆酸、胆红素变化外应定期行NSTNST实验。实验。3、终止妊娠 （1 1）妊娠达）妊娠达3737周，胎儿已成熟者。周，胎儿已成熟者。（2 2）妊娠虽不足）妊娠虽不足3737周，但有胎儿窘迫者，在治疗周，但有胎儿窘迫者，在治疗缺氧的同时，应积极促熟后终止妊娠。缺氧的同时，应积极促熟后终止妊娠。（3 3）既往有不良分娩史，胎儿监护异常、胎盘功）既往有不良分娩史，胎儿监护异常、胎盘功能不良、羊水过少及胆酸、胆红素持续高值者，能不良、羊水过少及胆酸、胆红素持续高值者，应放宽剖宫产指征应放宽剖宫产指征 。三、妊娠期特发性急性脂肪肝三、妊娠期特发性急性脂肪肝（idiopathi

27、c acute fatty liver of pregnancy AFLP）n n是妊娠期少见的一种并发症，临床表现与暴发性肝炎相似，死亡率很高。（一）病因（一）病因n n目前尚不清楚，可能与以下因素有关。1、营养失调 长期摄入高脂、高胆固醇饮食，或食物中缺乏蛋白质、维生素及去脂物质。2、肝细胞中毒损伤 化学毒物、药物、慢性感染等。3、代谢及内分泌疾患 糖尿病、垂体疾病、遗传性疾病等。4、慢性缺氧及过度肥胖。（二）对妊娠的影响（二）对妊娠的影响n n发病后胎儿很快死亡，多在患病后510天分娩死胎。胎儿娩出后病情并不缓解，且进一步恶化，最终死于肝衰、DIC、休克。n n母儿死亡率分别为75%85

28、%。但若能及早发现，及时治疗，母儿均有存活希望，存活者不留后遗症、受累器官的脂肪浸润可完全消失。（三）诊断（三）诊断1、病史 既往无肝炎及其他肝病史。2、症状 妊娠晚期突然发生的恶心、呕吐、上腹痛、头痛、心率快、高血压、继而出现黄疸进行性加重，并伴有出血倾向。严重者可有高烧、烦躁、嗜睡、震颤、昏迷、腹水、肝臭、少尿、无尿、休克等。（1）尿蛋白阳性、尿胆红素阴性。（2）血糖、HBsAg阴性、尿酸及尿素氮，胆红素及血氨，转氨酶、淀粉酶及碱性磷酸酶，血小板，凝血酶原时间延长、中性粒细胞，若血涂片中出现肥大细胞及红细胞中毒性彩点，可排除妊高症及病毒性肝炎。4、典型改变为肝细胞内有脂肪堆积。无肝细胞浸润

29、及肝细胞坏死。5、超声检查 B超示肝脏体积缩小，肝实质内有密集性光点。CT显示肝脏脂肪浸润。（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断1、真性黄色肝萎缩 为病毒性肝炎引起，活检肝小叶正常结构破坏、肝细胞炎性浸润及肝广泛坏死。2、四环素脂肪肝 有近期大量应用四环素病史。3、脂肪肝 与妊娠无关，病情缓和，多伴肝肿大。活检发见脂肪滴将细胞核推向一边。汇管区可见局灶性炎症及肝细胞坏死，脂肪压迫毛细胆管，可有胆汁瘀积。（五）治疗（五）治疗 本病目前尚无特效治疗，多采用对症及支持疗法。本病目前尚无特效治疗，多采用对症及支持疗法。本病目前尚无特效治疗，多采用对症及支持疗法。本病目前尚无特效治疗，多采用对症及支持疗法。（1

30、 1）纠正低血糖，补充足量维生素，禁脂肪。）纠正低血糖，补充足量维生素，禁脂肪。）纠正低血糖，补充足量维生素，禁脂肪。）纠正低血糖，补充足量维生素，禁脂肪。（2 2）维持水电平衡，纠下酸中毒。）维持水电平衡，纠下酸中毒。）维持水电平衡，纠下酸中毒。）维持水电平衡，纠下酸中毒。（3 3）补充血容量、输血浆、白蛋白、新鲜血等，维）补充血容量、输血浆、白蛋白、新鲜血等，维）补充血容量、输血浆、白蛋白、新鲜血等，维）补充血容量、输血浆、白蛋白、新鲜血等，维持血浆胶体渗透压，降低组织水肿。持血浆胶体渗透压，降低组织水肿。持血浆胶体渗透压，降低组织水肿。持血浆胶体渗透压，降低组织水肿。（4 4）补充凝血因

31、子及维生素）补充凝血因子及维生素）补充凝血因子及维生素）补充凝血因子及维生素K K，治疗和预防出血。，治疗和预防出血。，治疗和预防出血。，治疗和预防出血。（5 5）选用对肝、肾无损害的抗生素，预防感染。）选用对肝、肾无损害的抗生素，预防感染。）选用对肝、肾无损害的抗生素，预防感染。）选用对肝、肾无损害的抗生素，预防感染。（6 6）及早、迅速终止妊娠，不仅减轻肝脏负担，而）及早、迅速终止妊娠，不仅减轻肝脏负担，而）及早、迅速终止妊娠，不仅减轻肝脏负担，而）及早、迅速终止妊娠，不仅减轻肝脏负担，而且提高母儿成活率改善预后，多数学者认为如能且提高母儿成活率改善预后，多数学者认为如能且提高母儿成活率改

32、善预后，多数学者认为如能且提高母儿成活率改善预后，多数学者认为如能把握时机，剖宫产较阴道分娩对母儿更有利把握时机，剖宫产较阴道分娩对母儿更有利把握时机，剖宫产较阴道分娩对母儿更有利把握时机，剖宫产较阴道分娩对母儿更有利。四、妊娠合并肝硬化四、妊娠合并肝硬化肝硬化是影响全身的慢性疾病，多见肝硬化是影响全身的慢性疾病，多见于中、老年人，生育期妇女患病，多因肝于中、老年人，生育期妇女患病，多因肝功能异常，雌激素水平升高，促性腺激素功能异常，雌激素水平升高，促性腺激素分泌减少，排卵功能障碍，表现为月经不分泌减少，排卵功能障碍，表现为月经不调或不孕。近年来由于治疗上的进步，虽调或不孕。近年来由于治疗上的

33、进步，虽部分患者仍可受孕，但妊娠合并肝硬化者部分患者仍可受孕，但妊娠合并肝硬化者仍属少见，发病率在仍属少见，发病率在002%以下。以下。（一）肝硬化的病因及表现病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁郁积症病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁郁积症及门脉高压等。代偿期肝硬化可无任何症及门脉高压等。代偿期肝硬化可无任何症状，或仅有消化不良的表现。失代偿期则状，或仅有消化不良的表现。失代偿期则表现为：肝功能减退、门脉高压、营养不表现为：肝功能减退、门脉高压、营养不良、内分泌失调、黄疸、肝昏迷前驱症状。良、内分泌失调、黄疸、肝昏迷前驱症状。（二）肝硬化对妊娠的影响n n肝硬化常因月经不调使受孕率降低，约为肝硬化常因月经不调

34、使受孕率降低，约为42%。一般代偿期肝硬化多能顺利妊娠和。一般代偿期肝硬化多能顺利妊娠和分娩。国外资料显示：流产率分娩。国外资料显示：流产率8%，早产率，早产率15%，围产儿死亡率约为，围产儿死亡率约为18.18%。另外低。另外低体重儿与胎儿窘迫发生率升高。体重儿与胎儿窘迫发生率升高。肝硬化对孕妇的影响n n出血与贫血出血与贫血 合成蛋白及凝血因子不足；胆盐缺合成蛋白及凝血因子不足；胆盐缺合成蛋白及凝血因子不足；胆盐缺合成蛋白及凝血因子不足；胆盐缺乏，维生素乏，维生素乏，维生素乏，维生素KK吸收障碍；脾功能亢进，血小板破坏增加；吸收障碍；脾功能亢进，血小板破坏增加；吸收障碍；脾功能亢进，血小板

35、破坏增加；吸收障碍；脾功能亢进，血小板破坏增加；食道静脉曲张、破裂、发生率约食道静脉曲张、破裂、发生率约食道静脉曲张、破裂、发生率约食道静脉曲张、破裂、发生率约19.6%19.6%。n n妊高征的发生率上升妊高征的发生率上升 与低蛋白血症、钠盐潴与低蛋白血症、钠盐潴与低蛋白血症、钠盐潴与低蛋白血症、钠盐潴留、雌激素代谢障碍及缺氧有关。留、雌激素代谢障碍及缺氧有关。留、雌激素代谢障碍及缺氧有关。留、雌激素代谢障碍及缺氧有关。n n产后流血产后流血 低蛋白致子宫肌纤维水肿、腹水、子宫低蛋白致子宫肌纤维水肿、腹水、子宫低蛋白致子宫肌纤维水肿、腹水、子宫低蛋白致子宫肌纤维水肿、腹水、子宫肌肉收缩力降低

36、及凝血因子缺乏所引起。肌肉收缩力降低及凝血因子缺乏所引起。肌肉收缩力降低及凝血因子缺乏所引起。肌肉收缩力降低及凝血因子缺乏所引起。n n产后感染产后感染 低蛋白及贫血使机体免疫功能下降。低蛋白及贫血使机体免疫功能下降。低蛋白及贫血使机体免疫功能下降。低蛋白及贫血使机体免疫功能下降。n n肝功能衰竭肝功能衰竭 分娩期劳累、脱水酸中毒、电解质分娩期劳累、脱水酸中毒、电解质分娩期劳累、脱水酸中毒、电解质分娩期劳累、脱水酸中毒、电解质紊乱、创伤、出血、麻醉用药均可加重肝脏负担，引起肝紊乱、创伤、出血、麻醉用药均可加重肝脏负担，引起肝紊乱、创伤、出血、麻醉用药均可加重肝脏负担，引起肝紊乱、创伤、出血、麻

37、醉用药均可加重肝脏负担，引起肝脏损伤、坏死。肝功下降，严重者发生昏迷，甚至死亡。脏损伤、坏死。肝功下降，严重者发生昏迷，甚至死亡。脏损伤、坏死。肝功下降，严重者发生昏迷，甚至死亡。脏损伤、坏死。肝功下降，严重者发生昏迷，甚至死亡。（三）治疗 1 1、卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息 保证肝脏足够血供应保证肝脏足够血供应保证肝脏足够血供应保证肝脏足够血供应 2 2、饮食、饮食、饮食、饮食 低盐、低脂、高维生素、适量蛋白和糖为宜。低盐、低脂、高维生素、适量蛋白和糖为宜。低盐、低脂、高维生素、适量蛋白和糖为宜。低盐、低脂、高维生素、适量蛋白和糖为宜。3 3、妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期 预防和治疗并发症

38、。预防和治疗并发症。预防和治疗并发症。预防和治疗并发症。4 4、分娩期管理分娩期管理分娩期管理分娩期管理 ：1 1）代偿功能好，无并发症，可阴道代偿功能好，无并发症，可阴道代偿功能好，无并发症，可阴道代偿功能好，无并发症，可阴道试产。试产。试产。试产。2 2）做好输血、补充凝血因子及抗凝治疗准备。做好输血、补充凝血因子及抗凝治疗准备。做好输血、补充凝血因子及抗凝治疗准备。做好输血、补充凝血因子及抗凝治疗准备。3 3）正确管理产程：第一产程避免劳累，补充营养，维正确管理产程：第一产程避免劳累，补充营养，维正确管理产程：第一产程避免劳累，补充营养，维正确管理产程：第一产程避免劳累，补充营养，维持水

39、电平衡。第二产程避免屏气及增加腹压，及时助产。持水电平衡。第二产程避免屏气及增加腹压，及时助产。持水电平衡。第二产程避免屏气及增加腹压，及时助产。持水电平衡。第二产程避免屏气及增加腹压，及时助产。第三产程预防性应用中缩剂，预防产后出血。第三产程预防性应用中缩剂，预防产后出血。第三产程预防性应用中缩剂，预防产后出血。第三产程预防性应用中缩剂，预防产后出血。4 4）避免避免避免避免应用对肝脏有害的药物。应用对肝脏有害的药物。应用对肝脏有害的药物。应用对肝脏有害的药物。5 5）伴有食道静脉曲张或有产伴有食道静脉曲张或有产伴有食道静脉曲张或有产伴有食道静脉曲张或有产科指征者应行剖宫产手术，尽量缩短手术

40、时间。科指征者应行剖宫产手术，尽量缩短手术时间。科指征者应行剖宫产手术，尽量缩短手术时间。科指征者应行剖宫产手术，尽量缩短手术时间。6 6）代代代代偿失调或出现并发症者，不宜妊娠，一旦妊娠应劝其流偿失调或出现并发症者，不宜妊娠，一旦妊娠应劝其流偿失调或出现并发症者，不宜妊娠，一旦妊娠应劝其流偿失调或出现并发症者，不宜妊娠，一旦妊娠应劝其流产。产。产。产。五、妊娠合并肝破裂五、妊娠合并肝破裂 是一种少见的危症。常见的原因有外伤、是一种少见的危症。常见的原因有外伤、妊高症、慢性高血压、血吸虫病、阿米巴妊高症、慢性高血压、血吸虫病、阿米巴肝脓肿及肝腺瘤病等。肝脓肿及肝腺瘤病等。（一）妊娠与肝破裂的相

41、互影响 1 1、妊高征与肝破裂、妊高征与肝破裂、妊高征与肝破裂、妊高征与肝破裂 妊高症发生的肝破裂妊高症发生的肝破裂妊高症发生的肝破裂妊高症发生的肝破裂80%80%发发发发生在子痫或先兆子痫患者。生在子痫或先兆子痫患者。生在子痫或先兆子痫患者。生在子痫或先兆子痫患者。2 2、肝腺瘤与肝破裂、肝腺瘤与肝破裂、肝腺瘤与肝破裂、肝腺瘤与肝破裂 妊娠可诱发肝腺瘤病和局灶妊娠可诱发肝腺瘤病和局灶妊娠可诱发肝腺瘤病和局灶妊娠可诱发肝腺瘤病和局灶性结节性增生症，妊娠期雌激素水平升高，肝腺性结节性增生症，妊娠期雌激素水平升高，肝腺性结节性增生症，妊娠期雌激素水平升高，肝腺性结节性增生症，妊娠期雌激素水平升高，

42、肝腺瘤内血管增多，生长迅速易破裂出血。瘤内血管增多，生长迅速易破裂出血。瘤内血管增多，生长迅速易破裂出血。瘤内血管增多，生长迅速易破裂出血。3 3、血吸虫病与肝破裂、血吸虫病与肝破裂、血吸虫病与肝破裂、血吸虫病与肝破裂 血吸虫患者虫卵可在肝脏血吸虫患者虫卵可在肝脏血吸虫患者虫卵可在肝脏血吸虫患者虫卵可在肝脏沉积，除机械刺激外虫卵所分泌的毒素可引起肝沉积，除机械刺激外虫卵所分泌的毒素可引起肝沉积，除机械刺激外虫卵所分泌的毒素可引起肝沉积，除机械刺激外虫卵所分泌的毒素可引起肝组织损伤。若病变靠近肝脏表面，局部发生坏死组织损伤。若病变靠近肝脏表面，局部发生坏死组织损伤。若病变靠近肝脏表面，局部发生坏

43、死组织损伤。若病变靠近肝脏表面，局部发生坏死出血可致肝破裂。出血可致肝破裂。出血可致肝破裂。出血可致肝破裂。（二）诊断（二）诊断 诊断困难，常与子宫破裂、胎盘早剥、肺栓诊断困难，常与子宫破裂、胎盘早剥、肺栓塞、急性胆道疾患相混淆。凡妊娠期或产褥期塞、急性胆道疾患相混淆。凡妊娠期或产褥期突然发生右上腹剧痛，同时表现为内出血及休突然发生右上腹剧痛，同时表现为内出血及休克，结合病史，首先考虑肝破裂。腹腔穿刺抽克，结合病史，首先考虑肝破裂。腹腔穿刺抽出含有胆汁的血液。出含有胆汁的血液。B超检查腹腔内异常液性超检查腹腔内异常液性蜊区出现有助于肝破裂的诊断。蜊区出现有助于肝破裂的诊断。（三）治疗（三）治疗

44、 紧急手术。紧急手术死亡率为紧急手术。紧急手术死亡率为30%左右，左右，非手术者死亡率非手术者死亡率100%六、妊娠期其他肝脏病六、妊娠期其他肝脏病 （一）药物性肝炎（一）药物性肝炎：直接作用或过敏引：直接作用或过敏引起肝损害。常见药物：氯丙嗪、异烟肼、起肝损害。常见药物：氯丙嗪、异烟肼、利福平、四环素、磺胺药、安定、乙醇、利福平、四环素、磺胺药、安定、乙醇、麻醉药（氟烷、氯仿等）、呋喃坦啶、炔麻醉药（氟烷、氯仿等）、呋喃坦啶、炔诺酮等。诺酮等。药物性肝炎除有用药史与肝炎相似的药物性肝炎除有用药史与肝炎相似的临床表现外，常有皮疹、蛋白尿、关节痛临床表现外，常有皮疹、蛋白尿、关节痛及嗜酸性血球升

45、高及嗜酸性血球升高.（二）（二）（二）（二）Budd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征综合征综合征 由天肝静脉或肝段下腔静脉梗阻致慢性肝肿大及闭塞由天肝静脉或肝段下腔静脉梗阻致慢性肝肿大及闭塞由天肝静脉或肝段下腔静脉梗阻致慢性肝肿大及闭塞由天肝静脉或肝段下腔静脉梗阻致慢性肝肿大及闭塞性静脉性内膜炎。临床表现为下肢浮肿、腹水、腹壁静脉性静脉性内膜炎。临床表现为下肢浮肿、腹水、腹壁静脉性静脉性内膜炎。临床表现为下肢浮肿、腹水、腹壁静脉性静脉性内膜炎。临床表现为下肢浮肿、腹水、腹壁静脉怒张、肝脾肿大、及食道静脉曲张。疾病后期肝功能异常。怒张、肝脾肿大、及食道静脉曲张。疾病后期肝功能异常

46、。怒张、肝脾肿大、及食道静脉曲张。疾病后期肝功能异常。怒张、肝脾肿大、及食道静脉曲张。疾病后期肝功能异常。妊娠期患病者可致死胎。妊娠期患病者可致死胎。妊娠期患病者可致死胎。妊娠期患病者可致死胎。（三）阿米巴肝脓肿（三）阿米巴肝脓肿（三）阿米巴肝脓肿（三）阿米巴肝脓肿 分娩中及产后肝脓肿可破裂，病死率高。怀疑本病者，分娩中及产后肝脓肿可破裂，病死率高。怀疑本病者，分娩中及产后肝脓肿可破裂，病死率高。怀疑本病者，分娩中及产后肝脓肿可破裂，病死率高。怀疑本病者，应行应行应行应行B B 超检查，早期诊断，积极治疗预后良好。超检查，早期诊断，积极治疗预后良好。超检查，早期诊断，积极治疗预后良好。超检查，

47、早期诊断，积极治疗预后良好。（四）肝腺瘤（四）肝腺瘤（四）肝腺瘤（四）肝腺瘤 妊娠期雌激素水平升高，使腺瘤血管增多，生长迅速，妊娠期雌激素水平升高，使腺瘤血管增多，生长迅速，妊娠期雌激素水平升高，使腺瘤血管增多，生长迅速，妊娠期雌激素水平升高，使腺瘤血管增多，生长迅速，易破裂出血，如诊治延误，孕产妇死亡率可达易破裂出血，如诊治延误，孕产妇死亡率可达易破裂出血，如诊治延误，孕产妇死亡率可达易破裂出血，如诊治延误，孕产妇死亡率可达70%70%，围产，围产，围产，围产儿死亡率达儿死亡率达儿死亡率达儿死亡率达77%77%，如能及时手术治疗，预后良好。，如能及时手术治疗，预后良好。，如能及时手术治疗，预

48、后良好。，如能及时手术治疗，预后良好。（五）家族性高胆红素病（五）家族性高胆红素病（五）家族性高胆红素病（五）家族性高胆红素病 1 1、Dubin-JohnsonDubin-Johnson征征征征（慢性特发性黄疸）临（慢性特发性黄疸）临（慢性特发性黄疸）临（慢性特发性黄疸）临床表现为慢性持续性或间歇性黄疸。妊娠早期可床表现为慢性持续性或间歇性黄疸。妊娠早期可床表现为慢性持续性或间歇性黄疸。妊娠早期可床表现为慢性持续性或间歇性黄疸。妊娠早期可致流产，晚期可致缺氧及死胎。致流产，晚期可致缺氧及死胎。致流产，晚期可致缺氧及死胎。致流产，晚期可致缺氧及死胎。2 2、RotorRotor氏征氏征氏征氏征

49、 常有家族史，黄疸反复出现常有家族史，黄疸反复出现常有家族史，黄疸反复出现常有家族史，黄疸反复出现但程度轻，肝脏不肿大，活检肝细胞内无色素沉但程度轻，肝脏不肿大，活检肝细胞内无色素沉但程度轻，肝脏不肿大，活检肝细胞内无色素沉但程度轻，肝脏不肿大，活检肝细胞内无色素沉着，以此与慢性特发性黄疸相鉴别。着，以此与慢性特发性黄疸相鉴别。着，以此与慢性特发性黄疸相鉴别。着，以此与慢性特发性黄疸相鉴别。3 3、GilbertGilbert氏征氏征氏征氏征 常有家族史，黄疸反复常有家族史，黄疸反复常有家族史，黄疸反复常有家族史，黄疸反复出现，血清间接胆红素升高，活检肝细胞内无色出现，血清间接胆红素升高，活检

50、肝细胞内无色出现，血清间接胆红素升高，活检肝细胞内无色出现，血清间接胆红素升高，活检肝细胞内无色素沉着。素沉着。素沉着。素沉着。巴比妥可增加肝酶活性，使胆红素与葡萄糖巴比妥可增加肝酶活性，使胆红素与葡萄糖巴比妥可增加肝酶活性，使胆红素与葡萄糖巴比妥可增加肝酶活性，使胆红素与葡萄糖醛酸结合，治疗高胆红素血症有一定效果。醛酸结合，治疗高胆红素血症有一定效果。醛酸结合，治疗高胆红素血症有一定效果。醛酸结合，治疗高胆红素血症有一定效果。（六）威尔逊氏病（肝豆状核变性），（六）威尔逊氏病（肝豆状核变性），是常染色体隐性遗传病，为铜代谢缺陷、是常染色体隐性遗传病，为铜代谢缺陷、铜蓝蛋白合成障碍所致。铜蓝蛋