重症转运2016甄海燕.pptx

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1、管路的作用治疗观察病情判断预后生命的管道生命的管道第1页/共46页管路分类供给性管道排出性管道 监测性管道综合性管道第2页/共46页管道分类-供给性管道供给性管道指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。第3页/共46页管道分类-排出性管道是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。第4页/共46页管道分类-监测性管道是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。第5页/共46页管道

2、分类-综合性管道是指具有输入性、排出性和监测性功能。在特定情况下发挥特定的功能。第6页/共46页美国ECRI研究所盘点2015年医疗技术十大风险1.临床报警系统2.患者数据出错3.静脉输液管混淆4.内镜和手术器械不干净5.呼吸机失联6.患者搬运设备出现差错7.暴露于大量辐射8.机器人手术风险9.网络安全问题10.召回和安全预警管理第7页/共46页转运中管路风险混淆输注管路单个患者多个输液管路混淆。给药方式错误：如静脉输注液体注入到硬膜外导管中。身份识别与药品核查身份识别与药品核查第8页/共46页转运中管路风险断开（失联）呼吸机管路警报设置不合理。患者呼吸机断开时未被激活或医护人员未听到发出的警

3、报声。不允许关闭警报不允许关闭警报第9页/共46页转运中管路风险断开（失联）气管插管滑脱判断是否完全脱出：脱出大于等于68cm呼吸机流速时间曲线呼气流速显著下降患者指尖氧合明显恶化部分脱出：吸净分泌物，放气囊，尝试回纳，如回纳失败按完全脱出处理。完全脱出：立即放开气囊并拔除气管插管。第10页/共46页转运中管路风险脱出气管插管滑脱处理时注意：评估患者病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸。密切观察病情变若呼吸生理指标，血流动力学指标持续恶化，则重新插管。不得私自回纳气管插管不得私自回纳气管插管第11页/共46页转运中管路风险断开（失联）气切管套滑脱处理时注意：气管切开时间超过一周

4、，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调至100%。气管切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。不得私自回纳气管插管不得私自回纳气管插管第12页/共46页转运中管路风险搬运技术/设备差错升降患者的设备悬带连接不恰当或超重。传输板（过床易）使用不当。滑板由中密度板及防火板复合材料制成，外由尼龙布覆盖，其表面光滑长150cm，50cm，厚度为18cm，易于滑动，便于搬运病人，滑板可折叠，易于携带与存放人员培训人员培训第13页/共46页转运中管路风险召回和安全预警管理FDA数据：2003年和2011年，医疗设备被大量召回的案例由604例升高到1190例。医院召回系统不

5、能跟进管路老化、设备损坏设备保养与日常检查设备保养与日常检查第14页/共46页管路护理的目标妥善固定正确安置引流通畅第15页/共46页转运中常见管路相关不良事件堵塞脱出混淆断开/裂进入管路固定不良管路固定不良第16页/共46页管路风险应对管路护理管路固定不良导致的问题静脉导管外渗、滑脱、静脉炎、感染胃管滑脱气管插管非计划性拔管导尿管感染、滑脱、机械性损伤第17页/共46页管路风险应对管路护理管路固定不良引起外渗管路随肠蠕动进入体内第18页/共46页管路风险应对管路护理管路护理的原则评估整理固定观察第19页/共46页管路风险应对管路护理-评估转运过程需持续引流/通畅的管路转运过程可以暂时封闭的管

6、路供给性管道供给性管道排出性管道排出性管道 监测性管道监测性管道综合性管道综合性管道第20页/共46页管路风险应对管路护理-整理放 置 合 理不 交 叉、不 缠 绕标 识 明 确第21页/共46页管路风险应对管路护理-静脉管路固定自粘绷带第22页/共46页管路风险应对管路护理-引流管固定第23页/共46页管路风险应对管路护理鼻胃管、气管插管及尿管固定第24页/共46页管路风险应对管路护理观察病情有变化吗？引流管通畅吗？引流液的性质颜色和量？输液管路通畅吗？药品的名称、剂量、浓度和速度？有跌倒、坠床、非计划拔管和压疮风险吗？第25页/共46页关于成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推

7、荐危重病医学专业委员会Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adultsCritical Care 2014,18:658 doi:10.1186/s13054-014-0658-y第26页/共46页彩色标记：关于成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推荐危重病医学专业委员会第27页/共46页彩色标记的应用第28页/共46页彩色标记的应用第29页/共46页管路风险应对转运前风险评估

8、转运风险：循环、呼吸功能不稳定；管道意外风险；意外受伤；潜在纠纷等。不宜转运：在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者。转运前评估：危重症患者转运时可能发生的并发症。权衡外出诊疗的可行性和必要性。患者与家属告知：将转运的风险、流程及注意事项告知家属，取得家属的知情同意并签字后方可实施转运。建议途中家属陪同。第30页/共46页管路风险应对人员准备高达83%的严重转运并发症由人为因素导致。接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医护人员。根据病情需要配备医生或其他专业人员（如呼吸治疗师）。必须由1名ICU医师或接受过气道管理、高级生命支持的医师参与转运。负责人

9、由较高资历的医生担任。转运过程中所有的决策由负责人员做出。Papson JP,Russell KL,Taylor DM,Unexpected events during the intrahospital transport critically ill patientsJ.Acad Emeng Med,2007,14:574-577第31页/共46页管路风险应对设备电子设备电量充足。所有转运设备能够通过转运途中的电梯、门廊等通道。常规携带：监护仪、便携式呼吸机、微量泵、氧气瓶、负压装置、简易人工呼吸器等。使用专业转运床、过床易等。第32页/共46页管路风险应对药品强调以紧急抢救复苏时及维持生

10、命体征平稳的用药为主。必要时携带镇静或麻醉止痛药。根据患者的具体情况携带不同的应急药物。第33页/共46页管路风险应对患者准备身份识别气道安全性评估高风险患者转运前建立人工气道。检查气管插管深度并妥善固定，做好刻度标识。适当应用镇静药物。保持气道通畅，充分吸净口咽、鼻及气道内的分泌物。使用密闭式吸痰管，减少气道开放的频率及吸痰时戴无菌手套的时间。换用便携式呼吸机应将呼吸机支持条件调节至以前相同水平。无人工气道者，备口咽通气道和简易呼吸球囊。第34页/共46页管路风险应对患者准备静 脉 通 道 准 备保 证 至 少 两 个 静 脉 通 道循 环 不 稳 定 者 需 血 管 活 性 药 维 持 循

11、 环 功 能。行 加 强 C T 者，应 备 抗 高 压 静 脉 通 道。相 关 病 情 预 处 理颅 内 高 压 需 降 颅 压；肠 梗 阻 和 机 械 通 气 者 需 安 置 胃 管；脊 髓 损 伤 者 使 用 颈 托，并 防 止 心 率 减 慢 静 脉 滴 注 异 丙 肾 上 腺素;躁 动 者 处 理 导 致 躁 动 的 原 因，正 确 使 用 镇 静 剂;保 证 转 运 车 有 护 栏，行 保 护 性 约 束。第35页/共46页管路风险应对通道与路线提前预约相关检查或治疗科室。出发前再次打电话确认，以确保安全。转运人员要规划所走的路线，走最便捷通畅的通道，尽量缩短途中所用时间。第36页

12、/共46页管路风险应对转运前最后核查A（Airways）：检查通气设备是否完善，是否有故障，连接是否正常，气管导管是否位置恰当，是否有氧源。B（Breath）：双肺听诊，确认SpO2和ETCO2情况。C（Circulation）：确认心电监护和血压值，妥善安置动静脉管道。D（Disconnect）：将气源和电源接头从移动或固定接口断开，转换至固定或移动接口。E（Eyes）：确认转运人员可以看到监护仪显示情况。F（Fulcrum）：确认有无应急预案。G（Get）：确认和妥善安置引流管等其他管道。第37页/共46页管路风险应对转运前最后核查转 运 交 接 单 的 使 用沟 通人 员设 备药 品第3

13、8页/共46页管路风险应对转运中病情观察及时发现并处理病情变化。保证各引流管通畅。妥善固定，安全放置，管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变化发生脱落。防止管道扭曲、受压、堵塞等。处理并发症：循环系统：严重低血压或高血压、心律失常、心脏卒中呼吸系统：严重低氧血症、支气管痉挛、气胸/气压伤、插管脱出、人一机对抗神经系统：烦躁不安、颅内压升高等心跳呼吸骤停：立即行心肺复苏术呼吸困难、血氧饱和度下降转运记录第39页/共46页管路风险应对转运中病情观察镇静评估58.4%-78.7%的患者转运前应用镇静药物，而院内转运的平均时间在40-60分钟。较长的院内转运过程，必须保持患者原有镇静状态，必要时可增加镇

14、静药物的剂量，减少因患者躁动引发的不良事件。Erika Parmentier-Decrucq,Julien Poissy,Raphael Favory.Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients:incidence and risk factors.Annals of Intensive Care,2013,3:10第40页/共46页管路风险应对转运后交接与接收科室医院负责接收的医务人员正式交接管路交接现场交接各管路的名称、位置及观察情况现场交接暂时封闭管路应连接的装置、放置位置及既往观察情况

15、病情交接患者病情变化、治疗过程、应急处置等转运途中有意义的临床事件护理记录交接监护室患者转出护理记录单交接后书面签字确认药品交接第41页/共46页安全转运的实施转运中监护转运中监护转运前准备转运前准备风险评估风险评估转运后交接转运后交接第42页/共46页展望完善转运制度，建立转运指挥系统组建专业转运团队系统的转运理论和技术培训专业化转运设备转运单的建立与运用第43页/共46页在医学发展的今天，移动ICU 早已不是多年前的一个梦想，现已经成为重症医学专业人员应该认真组织、建设和落实的具体工作。刘大为刘大为.重症患者转运的专业化：一个移动ICUJ.中国危重病急救医学，2010，22(6)：3211-3222.第44页/共46页第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页