4.全科医生的临床思维课件.ppt
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1、社区医生继续教育Confidential and Proprietary1全科医生的医学临床思维社区医生继续教育Confidential and Proprietary2一一、临床思维具体内容临床思维具体内容社区医生继续教育Confidential and Proprietary3两部分内容两部分内容临床思维临床思维 有利于确立诊断!有利于确立诊断!有利于正确治疗!有利于正确治疗!社区医生继续教育Confidential and Proprietary4社区医生继续教育Confidential and Proprietary5临床思维对全科医生的重要性临床思维对全科医生的重要性 全科医生的工作
2、条件:社区社区/家庭环境家庭环境 与患者密切接触与患者密切接触 缺乏先进仪器设备缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导缺乏上级医师及时指导全科医生的临床水平如何衡量 临床思维水平临床思维水平 临床诊治实际能力临床诊治实际能力社区医生继续教育Confidential and Proprietary6全科医生的临床能力训练全科医生的临床能力训练 知道知道“应该怎么办应该怎么办”,而且应该知道,而且应该知道“为什么要这么办为什么要这么办”社区医生继续教育Confidential and Proprietary7一分为二看高新设备一分为二看高新设备优点 验证医生思维的正确性 得出明确的图象和数据缺点
3、削弱医生(离开设备)独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗社区医生继续教育Confidential and Proprietary8新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件,但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础,约6070病例靠它得出正确诊断正确诊治主要依赖于认真进行临床思维正确诊治主要依赖于认真进行临床思维社区医生继续教育Confidential and Proprietary9社区医生继续教育Confidential and Proprietary10 不要把目光过多集中在高新仪 器上,不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生,诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思
4、维能力都是非常重要的。邓家栋 邓家栋(邓家栋(1906-20041906-2004):血液科专家,前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长):血液科专家,前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长社区医生继续教育Confidential and Proprietary11社区医生继续教育Confidential and Proprietary12(一一)临床思维的知识储备临床思维的知识储备1.1.医生的生活知识,社会经验,人文知识医生的生活知识,社会经验,人文知识2.2.基础医学知识(解剖、生理、生化、病理、药理、诊断学)基础医学知识(解剖、生理、生化、病理、药理、诊断学)3.3.医生收集病史和
5、查体的技能医生收集病史和查体的技能4.4.医生的哲学修养(透过现象看本质、发现事物间的内在联系、医生的哲学修养(透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛盾)寻找主要矛盾)社区医生继续教育Confidential and Proprietary13社区医生继续教育Confidential and Proprietary14兵无常势,水无常形。能因敌变化而取胜者,谓之神。孙子兵法社区医生继续教育Confidential and Proprietary15 病情就像人的面孔一样,没有两个是相同的。张孝骞(1897-1987):内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人,原协和医学院副校长,中
6、华内科杂志主编。社区医生继续教育Confidential and Proprietary16室内装修小工,室内装修小工,30岁,右肩膀痛为主诉就诊。岁,右肩膀痛为主诉就诊。医生简单检查后按肩周炎处理,消炎痛片、止医生简单检查后按肩周炎处理,消炎痛片、止痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。医生再开芬必得、虎骨麝香膏医生再开芬必得、虎骨麝香膏.先后再先后再3个医院理疗烤电。个医院理疗烤电。3周后痛加剧,夜间剧痛不能入眠。周后痛加剧,夜间剧痛不能入眠。X光片发现:肩胛骨骨质虫蛀样破坏;肩关节结光片发现:肩胛骨骨质虫蛀样破坏;肩关节结构正常。构正常。高度怀疑甚么疾病?高度怀疑甚
7、么疾病?社区医生继续教育Confidential and Proprietary17病人情况:病人情况:来自农村家庭。来自农村家庭。七口之家(爷、奶、父、母、三兄弟)。七口之家(爷、奶、父、母、三兄弟)。家境困难,室内装修(泥工、水电、油漆)家境困难,室内装修(泥工、水电、油漆)8年。年。十分节约,生活艰苦,无烟酒嗜好。十分节约,生活艰苦,无烟酒嗜好。幼年患肺结核,幼年患肺结核,“贫血贫血”。社区医生继续教育Confidential and Proprietary18骨结核?骨结核?骨癌?骨癌?结合临床表现均被排除!结合临床表现均被排除!社区医生继续教育Confidential and Pro
8、prietary19社区医生继续教育Confidential and Proprietary20社区大夫拍社区大夫拍X光胸部平片:光胸部平片:右上肺肿块伴肺叶炎症。右上肺肿块伴肺叶炎症。经肿瘤医院会诊,以肺癌收入院治疗。经肿瘤医院会诊,以肺癌收入院治疗。社区医生继续教育Confidential and Proprietary21值得思考的几个问题:值得思考的几个问题:1.右肩膀痛阶段误诊原因?右肩膀痛阶段误诊原因?2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病?为什么以右肩膀痛为主要症状起病?3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏,下一步该下一步该怎么办?怎么办?社区医生继续教育Conf
9、idential and Proprietary22社区医生继续教育Confidential and Proprietary23病因:病因:烟草烟草 空气污染空气污染 辐射辐射 维生素维生素A缺乏缺乏 结核斑痕结核斑痕社区医生继续教育Confidential and Proprietary24解剖学分类:中央型、周围型解剖学分类:中央型、周围型组织学分类:组织学分类:鳞状上皮癌鳞状上皮癌 小细胞未分化癌(小细胞癌)小细胞未分化癌(小细胞癌)大细胞未分化癌(大细胞癌)大细胞未分化癌(大细胞癌)腺癌腺癌 社区医生继续教育Confidential and Proprietary25社区医生继续教育C
10、onfidential and Proprietary26(1)咳嗽:刺激性干咳或少量黏液痰。)咳嗽:刺激性干咳或少量黏液痰。远端支气管狭窄,咳嗽加重;远端支气管狭窄,咳嗽加重;持续性咳嗽,且呈高调金属音;持续性咳嗽,且呈高调金属音;或类似百日咳样咳嗽,连续阵嗽。或类似百日咳样咳嗽,连续阵嗽。社区医生继续教育Confidential and Proprietary27(2)咯血)咯血 以中央型肺癌多见;以中央型肺癌多见;肺癌组织血管丰富;肺癌组织血管丰富;间断血丝痰;间断血丝痰;或大咯血(侵蚀大血管所致)。或大咯血(侵蚀大血管所致)。(3)喘鸣喘鸣 支气管不完全阻塞所致支气管不完全阻塞所致 社
11、区医生继续教育Confidential and Proprietary28(4)胸闷、气急)胸闷、气急 支气管狭窄、通气不畅(特别是中心型);支气管狭窄、通气不畅(特别是中心型);肺门淋巴结转移,压迫气管;肺门淋巴结转移,压迫气管;癌性胸水压迫;癌性胸水压迫;心包转移所致心包积液;心包转移所致心包积液;原患慢阻肺原患慢阻肺 社区医生继续教育Confidential and Proprietary29社区医生继续教育Confidential and Proprietary302.由肿瘤局部扩张引起的症状由肿瘤局部扩张引起的症状胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难咽下困难咽下困难声音嘶哑声音嘶哑上腔静脉压迫综
12、合症上腔静脉压迫综合症Horner综合症综合症社区医生继续教育Confidential and Proprietary313.远处转移所引起的症状远处转移所引起的症状脑转移脑转移骨转移骨转移肝转移肝转移淋巴结转移淋巴结转移社区医生继续教育Confidential and Proprietary324.肺外症状肺外症状肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病分泌促性激素分泌促性激素分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素神经肌肉综合症神经肌肉综合症高血钙症高血钙症社区医生继续教育Confidential and Proprietary33(二二)临床思维过程临床思维过程了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会
13、/家庭状况全面 查体辅助检查诊断诊断社区医生继续教育Confidential and Proprietary34病人大多不会照教科书患病!“去粗取精,去伪存真 由此及彼,由表及里”社区医生继续教育Confidential and Proprietary35 运用自己已有的知识、经验,通过收集材料,对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断社区医生继续教育Confidential and Proprietary36 对前面肺癌病例再分析对前面肺癌病例再分析来自农村家庭。家境困难,有压力。来自农村家庭。家境困难,有压力。十分十分节约节约,生活,生活艰苦艰苦,无,无烟烟酒嗜。酒嗜。室内装修(
14、室内装修(泥工、水电、油漆泥工、水电、油漆)8年年。幼年患幼年患肺结肺结核,核,“贫血贫血”。社区医生继续教育Confidential and Proprietary37右肩膀痛为主诉就诊(右肩膀痛为主诉就诊(骨转移骨转移)。)。医生简单检查后按肩周炎处理,消炎痛片、止痛膏。医生简单检查后按肩周炎处理,消炎痛片、止痛膏。(粗枝大叶,骨转移粗枝大叶,骨转移与与肩周炎体征不同肩周炎体征不同)两周后复诊主诉效果不佳。(两周后复诊主诉效果不佳。(处理错误所致处理错误所致)医生再开芬必得、虎骨麝香膏医生再开芬必得、虎骨麝香膏.(不负责任不负责任)先后再先后再3个医院理疗烤电。(个医院理疗烤电。(粗枝大叶
15、医生太多粗枝大叶医生太多)3周后痛加剧,夜间剧痛不能入眠。周后痛加剧,夜间剧痛不能入眠。X光片:肩胛骨骨质虫蛀样破坏;肩关节结构正常。光片:肩胛骨骨质虫蛀样破坏;肩关节结构正常。社区医生继续教育Confidential and Proprietary38临床思维的知识储备临床思维的知识储备 1.1.医生的一般知识医生的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验-发热病容,体温39.5,白细胞15109/L,中性粒细胞90%-20岁未婚女孩,发烧半月余,家长称她受凉感冒-手指末端散在黑色坏死灶-诊断:败血症(原因?)-阴毛扎手/
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