石家庄出入境特殊物品卫生检疫审批表（样表）.doc

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1、中华人民共和国海关CUSTOMS OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品卫生检疫审批申请表APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FORVERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE 申请流水号 No： 单位名称（盖章） *有限公司 组织机构代码Applicant (Stamp) Code of Representative No.* 单位地址 邮政编码Address 河北省石家庄市*区*路*号 Postal Code 05* 联系人 联系电话 传真Linkman 张三

2、Tel. 139* Fax 0311-* 发货人 Consigner *公司 收货人 合同号Consignee *公司 Compact No. NO.* 特殊物品种类 特殊物品类别 Class of special articles 生物制品 Sort of special articles D级 总数 重量 总货值Quantity 5000人份 Weight *KG Total Amount (USD) 3万美元 生产厂家 生产批号Manufacturer *有限公司 Produce mark NO. * 输出/输入国家和地区 启运地 目的地Country & region from or

3、to 美国 Port of loading 北京 Port of destination 芝加哥 批准部委 许可证（批文）编号Authorized ministries and commissions Licence No. 入境 / 出境口岸 入境 / 出境日期Port of entry / departure 首都机场 Date of arrival / departure *年*月*日 入境后的生产、加工、使用、存放地址The place of manufacture, machining, use or hold after entry 用途说明Purpose describe 用于*

4、（根据实际情况填写） 储存条件： 常温 冷藏 冷冻 其它Deposited condition: Normal temperature Refrigeration Freeze Others 含有或可能含有的微生物 微生物危险性等级Microbe which contain or likely contain 无 Risk lever 无 使用单位实验室： 是否P3实验室： 是 否The lab of using unit （根据实际情况填写 ） Is it a P3 lab: Yes No随附文件 Attachment ：1、准出入证明（原件、复印件）；Licence (original a

5、nd copy)2、特殊物品描述性文件（中英文对照）；Descriptive Document (Chinese-English)3、检验报告；Test Report4、国内使用单位实验室生物安全等级证明（原件、复印件）；Licence for BSL of the lab (original and copy)5、其他 Others: 本表所填内容真实，保证严格遵守出入境特殊物品卫生检疫的有关规定，特此声明。I declare that all above is true, and I will scrupulously abide by all the rules of the impor

6、t / export special articles of health and quarantine.签名/盖章 Signature/official stamp：张三（申请单位公章）日期 Date：*年*月*日 2中华人民共和国海关CUSTOMS OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品卫生检疫审批申请表（附表）APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE ( ATTACHMENT )申请流水号 No： 中文名称Chinese name英文名称English name数量Quantity重量Weight主要成份列项List of component用 途Purpose新型冠状病毒（2019-nCoV）抗原检测试剂盒COVID-19 Antigen Rapid Test Kit*人份*千克*单克隆抗体1，*单克隆抗体2， NC 纤维素膜，PBS 磷酸盐缓冲液（按实际填写）用于*（按实际填写）