护理质量与安全工作计划模板.docx

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1、2023 年护理质量与安全工作计划为切实提高我院护理质量管理水平，保障患者安全，围绕医院重点工作，紧扣高质量发展要求，扎实推进各项工作，推动护理质量安全稳步提升，特制订2023 年度护理质量与安全工作计划如下：一、指导思想围绕医院主线工作，通过创新服务、信息支撑、宣传引导， 努力提高护理服务水平，提升患者就医体验。二、工作目标护理质量安全管理进一步科学化与精细化，达到等级医院评审标准要求。推进全院同质化护理，建立院共性护理质量指标，各科室建立专科质量指标1-3 项，各小组建立专项质量指标1-3 项。三级医院评审标准（2022 年版）中“护理专业医疗质量控制指标”优于四川省中位数。各大科及科室以

2、护理部目标管理为指引建立相应目标值并达标。改善患者体验， 确保优质护理服务病房覆盖率达 100%，各科室均开展“一科一特色”优质护理服务，患者满意度90%。医院质量与安全管理工作有序运行，全年无重大护理差错事故发生，形成全员参与质量安全管理氛围。三、组织架构与管理方式（一）护理质量管理组织架构1.在护理质量与安全管理委员会的指导下开展护理质量与安全各项工作，定期讨论护理质量与安全管理工作中的重点与难点工作，并对三级质控工作开展情况进行督查。2.实行护理部大科科室的三级护理质量管理组织体系。2.1 三级护理质量管理组织：包括护理部、护理质量管理工作小组。负责对二级、一级质控组织工作落实情况进行督

3、查。2.2 二级护理质量管理组织：包括科护士长、大科护理质量管理工作小组。大科层级要充分发挥承上启下的桥梁作用，并根据辖区的目标任务， 制定相应的质控计划。2.3 一级护理质量管理组织：由护士长及科室内质控组长、质控护士组成，建立扁平化质控体系，实行三级质控，倡导人人参与质控。护士长重点落实现场把控、过程管理，每日有计划及随机抽查质控项目。（二）护理质量管理方式1.分层级督查：按照三级督查二级和一级、二级督查一级的层级负责的方式开展督查工作。2.督查内容：根据临床实际确定各层级质控频次及内容。护理部依据护理核心质量问题及质量管理工作小组督查作为考核的重要依据。结合工作重点和阶段性特点增加随机考

4、核内容。3.督查形式：包括横断面调查、现场查看、个案追踪及查阅资料等形式。4.借助信息化手段，重视大数据的分析及辅助决策。2 / 35四、质量指标与管理目标（一）护理质量监测指标1.共用指标项目监测指标参考依据护理服务指标1.患者对护理服务的满意度四川省医院护理质量管理评价标准2.护士执业环境国家卫健委医管所护理管理与康复研究部3.护士工作满意度四川省医院护理质量管理评价标准护理质量安全管理指标1.医疗器械、无菌物品消毒灭菌的合格率医院感染管理相关技术行业标准2.急救仪器、急救物品、急救药品的完好率四川省医院护理质量管理评价标准3.手术安全核查执行率四川省医院护理质量管理评价标准4.手术部位正

5、确标记执行率四川省医院护理质量管理评价标准5.患者身份识别正确率四川省医院护理质量管理评价标准6.基础护理合格率四川省医院护理质量管理评价标准7.分级护理合格率四川省医院护理质量管理评价标准8.护理文件书写合格率四川省医院护理质量管理评价标准9.住院患者非难免压力性损伤的发生率根据医院管理制度压力性损伤相关要求10.不良事件报告制度流程知晓率、上报率根据医院相关管理制度要求11.I 级不良事件发生率根据医院对不良事件的管理要求为依据12.高危药品管理合格率根据医院管理制度（药品）相关要求13.患者健康教育的覆盖率四川省医院护理质量管理评价标准14.夜间巡视落实率医疗质量安全核心制度要点15.给

6、药错误例数16.化疗药物外渗率参考 2022 年我院数据护理敏感指标监测目标值1.床护比1.1 医疗机构床护比1.2 病区床护比2.护患比3.每住院患者 24 小时平均护理时数共用指标结合等级医院评审要求、上级政策要求及医院相关重点工作制定，具体见下表：3 / 354.不同级别护士配置占比三级医院评审标准（2022 版）护理专业医疗质量控制指标（2020 版）5.护士离职率6.住院患者身体约束率7.胃肠管（经口鼻）非计划拔管率8.导尿管非计划拔管率9.CVC 非计划拔管率10.PICC 非计划拔管率11.气管导管非计划拔管率12.CVC 相关血流感染发生率13.PICC 相关血流感染发生率14

7、.导尿管相关尿路感染发生率15.呼吸机相关性肺炎发生率16.住院患者跌倒/坠床发生率17.住院患者跌倒/坠床伤害率18.住院患者 2 期及以上压力性损伤发生率19.护理级别占比2.专科指标：各科室结合自身工作实际和质量管理需要，制定专科护理指标 1-3 项。序号项目目标值目标值数据来源1床护比1.1 医疗机构床护比1:0.6省中位数1.2 病区床护比1:0.5国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知2护患比1:13.18省中位数3每住院患者 24 小时平均护理时数2.254不同级别护士配置占比5护士离职率1.41%6住院患者身体约束率3.10%7住院患者跌倒发生率0.06（二）

8、护理质量管理目标9 / 358住院患者 2 期及以上院内压力性损伤发生率0.01%省中位数9置管患者非计划拔管率9.1 气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率0.189.1 经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率0.439.3 导尿管非计划拔管率0.099.4 中心静脉导管（CVC）非计划拔管率0.149.5 经外周置入中心静脉导管（PICC）非计划拔管率0.0310导管相关感染发生率参考院感科目标值10.1 导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率1.010.2 血管内导管相关血流感染发生率0.511呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率2.012护理级别占比13两种方式确认患者身份落实率100%14配

9、置后药物标识率100%15夜间巡视落实率（%）95%16给药错误例数10五、推进措施（一）完善护理质量管理架构及质量指标监测1.根据人员调整情况完善各级质控组织的人员架构。2.按照国家卫健委护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2022 版）及护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）要求， 结合医院护理质量监测指标要求，进行质量指标监测。每半年进行指标研讨会。做到以敏感指标为质量管理的重要抓手，实现抓关键环节、突出重点的护理质量管理格局。3.扩大指标覆盖面：将各大科、各小组监测指标纳入管理，要求各大科、护理单元、护理质量管理工作小组、专项护理小组至少建立1-3 项质量监测指标，护理单元指标

10、经大科、护理部审核、各小组指标经护理部审核后方可采用。4.重视专科质量标准的制定，各科室完善专科护理及疾病标准至少2项，每月开展督查。5.加强 PICU、ICU、EICU、NICU“三管”感染的预防控制工作。有效降低“三管”感染发生率。6.加强非计划拔管率监测与管控，有效降低非计划拔管率。7.进一步完善护理质控考核机制，推选质控工作开展扎实有成效的优秀护理单元及小组给予表彰。（二）全面落实三级护理质量管理1.护理部层面质控（1）根据护理质量管理组织结构框架，进行护理部分工、专项质控小组分工及护理三级质控项目、频次、时间安排，并组织实施，督促落实。（2）护理质控重点为重点环节、重点部门、重点科室

11、、重点时段及节假日护理安全的督查。每季度完成感控重点部门的检查（新生儿室、PICU、NICU、中心 ICU、骨髓移植层流病房、血透室、手术室、产房、急诊科及 EICU、内镜室、介入室、气管镜室、麻醉复苏室、消毒供应中心），及时反馈，跟进整改。有计划安排重点部门医院感染管理查房。每周参加科室晨会交班和检查核心制度落实情况及危重患者安全管理。有计划参加科室护理质控会议。（3）每周四参与医院质控专家组查房。通过多科协作，以各科室现场管理为出发点，以护理质量与安全管理重点环节为落脚点，对病区环境、药品物资效期管理、运营管理、危重患者现场管理、护理风险告知、不良事件管理、护患沟通、科室薄弱环节、重点人群

12、管理进行检查，注重现场指导，协调解决各科室护理质量与安全管理疑难问题，全面提升护士长行政管理能力，提高医院整体护理管理质量，保证患者安全。检查结果与科室绩效挂钩。考核项目详见附表 7。（4）每月组织召开一次全院质控会议（会同护士长会），下发质控简报。每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，总结护理质量管理工作，部署工作计划和安排，重点讨论医院护理质量与安全管理工作中的相关疑难问题，修订护理质量管理相关制度职责规范， 优化护理服务流程。（5）对全院进行护理质量管理工具使用和相关标准培训。（6）每季度落实病区核心质量问题督查，督查结果与科室绩效挂钩。考核项目详见附表 8。2.大科护士长层面质控

13、（1）负责落实护理部护理质控计划，全面掌握管辖片区各科室的情况，根据护理部制定的三级质控大科质控项目、频次及教学检查要求对所管片区进行检查，对检查中存在的护理质量安全问题按要求进行定期评价分析，提出整改意见，并督促落实，持续追踪。（2）不定期参加科室晨会及交接班，督导护士长病区质量管理， 尤其是危重患者的安全管理及护理措施的落实情况。（3）每月参加护理部质控例会，每季度参加全院护理质控例会，每月有计划参加管辖片区科室的护理质控会议，全年覆盖率达 100%。（4）对管辖片区各科室的人力资源在全面掌握信息的基础之上及时调配，消除安全隐患，确保安全。对科室护理质量改善项目进行指导；对片区发生的不良事

14、件进行追踪，督查整改措施的落实。3.各护理单元层面质控（1）根据护理部及大科护理质控计划，制定本科室护理质控计划并落实，科室全体质控成员参与，护士长为科室护理质量管理的第一责任人。（2）落实科室护理质量管理：根据护理质量评价标准进行科室专项质控，按照护士长及护理质控成员质控记录相关要求做好痕迹管理, 及时记录。（3）护士长通过每日深入跟进核心制度的落实情况，详细做好记录。护士长及各护理质控员质控重点为各项护理质量标准、制度、常规及规范的落实，从专业层面及日常工作进行质控。（4）每月召开一次护理质控会议，形成会议纪要，对本科室发生的不良事件及检查中存在问题进行讨论,将 PDCA 理念贯穿于质控工

15、作中，要明确科室管理的薄弱点、关键点,分析原因,提出有针对性的整改措施，持续改进,完成本科室护理质量改进项目,不断改进护理质量。（三）加强护理质量科学化管理1.进一步加强质量管理的标准化：下发质量指标数据收集模板规范科室指标，对科室上报指标进行逐级审核。组织质量指标相关培训 1-2 场，加强各层级护士对质量指标的认识，提高依从性。各省重点创建科室要紧扣标准要求做优做实专科指标。关注跌倒发生率、中心静脉导管相关血流感染发生率、导尿管相关尿路感染发生率等重点指标的改进工作。2.重视专科内涵的提升：以大科为单位开展专科、专病、专项的护理质量标准督查，提升专科疾病护理内涵。3.做好制度顶层设计，进一步

16、细化各护理工作制度、护理常规等的修订模板及要求，逐步提高护理相关规章制度的标准化与一致性。加强对修订后流程的培训与追踪。各科室梳理专科相关制度流程，对超过3 年未修订的及时梳理、循证更新。4.加强对国家、省市各相关护理标准的学习、推广与落地。（四）促进护理质量内涵不断提升1.各科室成立品管圈小组，由护理人员组圈选择至少一个主题做专项改善，护士长选择2 个项目做PDCA 案例（结合科室2022 年不良事件数量选择）并积极固化推广改进成果。2.继续推广 RCA、循证护理等多种质量管理工具的运用。3.组织跌倒专项追踪（2 月）、品管圈比赛（7 月）、护理敏感指标管理应用比赛（9 月）、质量改善案例比

17、赛（10 月）。推优参加全国、省（市）级比赛。4.重视患者体验度，重视对患者满意度调研结果的分析与运用，让“患者需求至上”的理念内植于心、外化于行。（五）夯实护理工作安全基石1. 建立底线思维，重视等级医院评审标准中前置条款的落实与实施。主动挖掘科室薄弱项目加以改进。2. 开展“核心制度强化年”系列活动，强调护理核心制度落实，结合法律后果剖析违反制度案例，培养护士对制度的敬畏之心，形成“让标准成为习惯，让习惯成为标准”的安全氛围，对违反核心制度【分级护理、查对制度、交接班等】的问题严格考核， 与科室绩效挂钩。3. 打造基于公正文化的患者安全管理氛围，做好奖励与惩罚之间的平衡。4.结合医院整体要

18、求完善护理条线患者十大安全目标，组织对全球患者安全行动计划 2021-2030行动框架的学习。5. 组织护理应急演练，强调预见式护理，积极应对护理投诉， 及时分析整改。6. 梳理排查各科室安全风险隐患，并结合专科特点提出整改措施，逐步消灭风险隐患，全院推广开展安全日志。7. 对日常工作中涌现出的在遵守工作制度、杜绝重大安全隐患的先进事迹与个人及时表彰鼓励，纳为“护理安全达人”候选人。（六）基于护理不良事件的护理风险质控1.继续落实护理不良事件的三级质控，即科室分析并报告科护10 /士长督导护理部督导。严格落实报告制度，对规定处理，与护士长绩效考核挂钩。 2.护理部每月、每季度、每半年、每年对全

19、院护理不良事件进行汇总分析，大科、临床科室均每季度、每半年、每年对所负责片区/ 科室护理不良事件进行汇总分析，对特殊护理不良事件（涉及用药、特殊药物外渗、3 级及以上静脉炎、身份识别、输血、手术、标本等） 及时进行根本原因分析，提出改进措施并追踪落实整改情况，同时上报大科和护理部，典型事件全院分享。4.降低不良事件发生率、用药错误发生率，过期药品及一次性耗材零容忍。【专项检查】5.严格落实分级护理制度，重点监测夜间病房巡视率。6.护理部层面的项目管理：根据不良事件前五位，确定 2023 年度重点改善项目：跌倒/坠床管理专项（项目负责人：廖常菊/张翠翠）、非计划性拔管专项（项目负责人：彭红）、药

20、物不良事件专项（项目人负责：梁玉芬）、职业暴露管理专项（项目负责人：张会礼）、院内压力性损伤管理专项（项目负责人：严乾淑）；导管相关血流感染专项（丁娟）。（七）以信息化促进质控精细化1. 引进护理质量信息系统，将护理核心质量问题的进一步拆解细化及信息化，将督查结果与科室绩效挂钩。2. 重视原始数据的积累。进一步提高对质控系统中数据的提取、分析与运用。15 /3.重视对数据的定期分析与挖掘，做好辅助决策。六、评价整改1.护士长每月科室内通报护理质控信息，分析原因，提出整改措施，将影响患者安全或护理质量的主要问题作为科室下月的质量控制的重点。科护士长每月参加片区内护理单元的质量分析会，确保分析会召

21、开规范、有成效。2.科护士长每月通报片区内护理质控信息，反馈整改情况，对不能解决的问题应及时上报护理部。3.护理部每月召开护士长例会，将质量督查结果在护士长例会上予以通报。4.护理部每月在护士长例会上分享典型护理不良事件，达到安全警示教育。5.每季度召开护理质量与安全管理委员会会议，撰写护理质量报告进行质量分析并提出整改措施。七、实施保障1.统一认识，人人参与。在医院质量与安全管理办公室的指导下开展护理质量与安全管理工作。要求每一个护理管理人员及每位护士都要认真学习并按照本计划落实。2.强化安全意识，坚持预防为主，树立“三级预防”的观点。一级预防是争取不发生质量问题；二级预防是把质量问题消灭在

22、萌芽状态；三级预防要减少质量问题的不良影响和损害，预防为主才能做到持续质量改进。3.明确考核标准，健全考核制度。护理部要结合医院实际，根据现代医院管理制度的具体要求，进一步健全完善各项制度。4.加强持续改进，确保护理安全。各级质控组织要对督查的问题分析、改进，按 PDCA 循环法的要求督查，追溯质控的实效性，达到持续改进。医院质控大查房绩效考核表（试用版）督查者：督查病区：督查时间：扣分：序号分类项目是否不适用备注1身份识别所有患者均佩戴腕带2护理操作时护士查对腕带信息3未发生因查对制度落实不到位而引起的用药错误4安全用药药品管理严格进行交接班，无漏交接、提前交接5毒麻药品按照麻醉及一类精神药

23、品管理制度6抢救车管理抢救车内固定药品及物品齐全、完好，处于备用状态7抢救车专人管理，每班交接8护士长每周检查抢救车并签名9护理文件书写医嘱电脑执行及时确认10护理记录无原则性错误（如输血无双人签名、血袋有效 期记录错误、提前书写护理记录、无证护士单独签名、等）11在院病历考核：护理文件书写得分百分比80%，无丙级 病历12责任制整体护理落实责任制整体护理，责任护士基本掌握所管患者的病情及“八知道”内容13患者满意度患者满意度问卷调查不低于 85 分/份14效期管理病区内无过期的药品、一次性物品15护理技术护理操作规范，严格遵循无菌原则16科室质控自查科室各项质控自查按照计划严格落实，记录完整

24、备注：1.每发现一条问题扣 0.5 分/次；2.如检查当时未遇到该项操作，则勾选不适用，默认不扣分。病区护理核心质量问题督查表（试用版）督查者：督查病区：督查时间：扣分：序号分类核心质量问题是否不适用备注1身份识别进行任何医疗行为时都必须查对患者身份2给药时（包括口服药、注射、输液等）至少采用两种方式核对患者身份信 息：反问患者姓名（请患者/家属说出姓名）或核对床头卡（无法应答者）；查对腕带信息并确认信息正确3安全用药除身份核对外，核对药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期4配置后药物有标识，标识内容至少包括药物或溶液的名称、配置人、配置 时间；每次抽查药物至少包括静脉注射、静脉输液、雾化吸入等

25、 3 种及以上给药途径药物，每类药物抽查不少于 5 例5抽查 5 个，已抽吸或配置好的药液，按规定铺无菌盘，放置不超过 2 小时6启封注射用的溶媒注明时间、签名，放置不超过 24 小时7输液速度符合患者病情及治疗需要，不过快或者过慢8静脉用药、非静脉用药分开放置，不混放（包括备用药和配置好药），标识清晰9输血管理输血前，由两名医护人员交叉核对医嘱执行单、输血记录单及血袋标签各项内容是否相符10输血时，由两名医护人员携带血制品、血型牌、医嘱执行单和输血记录单 共同到患者床旁再次交叉核对医嘱执行单、输血记录单、腕带及血袋的各 项内容，并经患者及（或）家属确认无误后，用符合标准的输血器进行输血11使

26、用输液器或与输液器外观相似的管路进行非静脉输入治疗时，必须有显著管路标识12分级护理按分级护理要求巡视病人，落实巡视内容13健康宣教跌倒高危患者或其家属知晓起床三步曲，护士有指导患者进行下肢肌力锻炼，防范措施落实到位14进行各项治疗、护理操作前做好解释工作，做好手术、检查等注意事项的宣教，患者知晓宣教内容15患者入院及时接待，落实首次接待负责制；新入院患者 24 小时内完成实地介绍病区环境及设施，介绍呼叫器、陪伴椅等使用方法16仪器设备正确设定仪器报警值，报警能及时处理17抢救仪器设备齐全、性能完好，定期清洁维护并记录18护理文书随机抽查 2 份护理文件，不写未观察、未实施的护理内容，护理记录

27、单、体温单、入院评估单记录内容一致，无冲突。不提前书写护理记录19护理问题及时动态评估，护理记录体现专科护理内涵20护理措施描述符合病人实际21院感消毒液现用现配、配置准确，物品浸泡时间、浓度、方法正确，现场用试纸测试浓度是否准确，记录内容完善22查看治疗室、库房，无菌、非无菌物品分类放置，无过期，各类物品一人一用一消毒，处置间布局合理，洁污分区23行为规范护士着装规范、衣帽整洁、文明用语，做到四轻，工作时间不闲聊私人电话24患者隐私操作时注意保护病人隐私，特别是隐私部位的操作有遮挡25护理服务访谈 2 名患者/家属，对护理服务、护理技术满意情况，无人反映不好26积极解决矛盾，避免与病人冲突，无有责投诉27带教在无老师带教的情况下，实习生不单独进行液体配置、有创操作；实习生对科室带教质量反映好28专科护理质量指标护士知晓病区专科护理质量指标、计算公式及数据收集方法。护理质量敏感指标数据收集及时、准确29不良事件科室护理不良事件有成因分析和讨论记录，不良事件无瞒报，无因未认真核对致抽错血或输错液、无输液后未松解止血带，无级不良事件发生30护士执业护士无超范围执业情况备注：1.每发现一条问题扣 0.5 分/次；2.如检查当时未遇到该项操作，则勾选不适用，默认不扣分。16 /