医疗质量检查院感部分条款.docx

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1、院感组检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因13.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。整体牵头职能科室（院感科）【】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。4手术室 、新生儿等重点部门外科洗手操作正确率达100%。1、2分；医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、照片、总结等）。2、2分；全院及各科室手卫生宣教资料及图示。3、1分；重点科室手卫生设备和设施配置有效、齐全3、2分；现场考核，重点检查

2、重点部门、重点环节的手卫生。7【】符合“”，并1职能部门有对规范洗手及手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率90%。1、1分；【1.职能部门对规范洗手进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。2.手卫生监测记录、结果与分析报告。】2、1分；现场考核2【】符合“”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。1分；现场考核127.有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）整体牵头职能科室（院感科）【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

3、2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。第1,2,4条各2分，第3条1分1、 看资料：重点环节、重点人群、高危因素的清单,风险评估、监测计划及落实记录、控制措施。2、 实地访视：重症医学单元、新生儿、手术室、消毒供应中心、透析室、导管室、检验科等重点部门，查看监测计划的落实与风险评估与控制措施的落实。3、 追踪

4、数据来源；4、 资料：重症医学科导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等的千日感染率及其资料来源（ICU日志和报告登记表）基层医疗机构可结合自身的重点科室开展工作；（重点关注手术室、产房、人流室、注射室、口腔科、换药室、治疗室、中医科等）7【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。1、1分；科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录；2、1分；主管部门对科室监测定期督导记录2【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数

5、据来源追踪。2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。1、手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。（0.4）2、数据或实例显示，医院感染管理的重点环节重点人群主要部位的特殊感染控制有效；（0.3）3、医院信息系统重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析功能（0.3）三级医疗机构没有院感信息系统，扣1分。128. 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则

6、，采取标准防护措施。整体牵头职能科室（院感科）【】1 有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。2 有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 3 医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 4 定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。5有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。6医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。7凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手

7、套。1、1分；医院感染管理与消毒隔离制度，以及普通门诊、急诊科、感染性疾病科、普通病房、传染病房、手术室、消毒供应室、ICU、检验科、输血科、产房、母婴同室、新生儿室、口腔科、内镜室、导管室、血液净化室等重点部门消毒隔离制度与具体措施，2、1分，现场提问：对消毒剂的使用范围、方法、浓度配置、浓度监测的知晓情况。3、1分，主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管。4、1分，重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等，设备设施使用状态与维护记录，消毒剂浓度与有效性监测记录5.1分，查看医院医务人员接触传播疾病的分级防护标准的

8、规定，包括非典防治、高致病性禽流感、总体呼吸道传播疾病感染防控应急预案、卫生人员职业防护工作制度；访视高危科室：如呼吸科、感染性疾病中心、内镜中心工作人员分级防护规定的执行情况，如防护措施、物资准备等6、1分；查看消毒与防护用品的合格证书，是否符合国家标准；抽查医务人员使用的消毒与防护用品获取和使用是否符合规范7、1分；现场查看相关人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品操作情况；7【】符合“”，并1有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

9、1、0.5分；有完善的职业暴露应急预案和处置流程；有完善的演练方案；能提供有演练的图片；演练有总结2、0.5分；查阅职业暴露的完整登记、处置、随访等记录资料，并有根据案例或阶段分析改进职业防护工作的资料；3、1分，主管部门定期对重点科室落实情况监督检查；2【】符合“”，并1相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。2对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1、0.5分抽考医护人员（感染科、ICU、急诊科、呼吸科等）对发生血源性职业暴露或呼吸道职业暴露的知晓度；2、0.5分查阅新修订的相关制度、应急预案，处置流程、工作记录、持续改进资料、成效评价。189.有多重耐药菌医院感染控制管理

10、规范与程序，实施监管与改进。（）整体牵头职能科室（院感科）【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。1-3条，每条2分；4、1分；多重耐药菌医院感染控制规章制度，针对监测、预防和控制等各个环节，涉及手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒，抗菌药物管理，落实耐甲氧西

11、林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施7【】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。每条1分；1、 医院感染门管理监测计划中有多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测；2、 主管部门对多重耐药菌病例的监督检查记录及反馈表；2【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。每条0.5分；1、 数据或实例显示，多重耐药菌医

12、院感染控制有效,抗菌药物使用合理2、 临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求145. （非综合性医疗机构、二级以下医疗机构）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、

13、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 1、1分；传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责；2、1分；人员岗位设置、职责及工作记录。访谈有关指定人员（制度规定、职责、报告（病种、时间、方向、途径）、处置、预检分诊）。信息管理系统对传染病监测报告及干预的支持。3、1分；对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。4、1分；工作场所医疗废物分类管理、医

14、疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。5、1分；预检分诊处设置、工作制度、流程和工作记录。实地访视门急诊预检分诊处，个案追踪发热病人的预检分诊。6、7、各1分；医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。7【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2分2【A】符合“B”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.主管部门对传染病管理监督检查工作记录、意见反馈、跟踪督导与效果评价。2.预防传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散

15、的管理制度规定内容、工作措施和记录。145.（二级及以上综合性医疗机构）根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。整体牵头职能科室（院感科、医务科）【】1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。

16、（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2对医护人员进行相关制度、规范的培训。1中的（1）-（5） 每条1分；现场查看感染性疾病科建筑、医疗设备和设施符合国家相关要求；现场查看感染科门诊的设置：划分符合要求，污染区、潜在污染区、清洁区分区明确，标识清楚，不交叉，人流与物流的流向，清洁区和污染区划分是否合理。2、2分；7【】符合“”，并感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范。现

17、场查看感染性疾病科建筑规范、设备设施与相关规范一致性2【】符合“”，并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。146.医疗废物处置和污水处理符合规定。整体牵头职能科室（院感科）【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 1、3分 ；现场查看医疗废物暂存点及科室医疗废物收集设置情况、医疗废物交接记录。2、3分；现场查看污水处理系统设备、设施运行日志与监测原始记录。3、1分；7【B】

18、符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。1.医院提供环保部门定期监督检查的评价报告，后勤主管部门对医院废物及污水处理督导检查的记录。2【A】符合“B”，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。后勤和感控主管部门对环保部门或医院主管部门例行检查存在的问题制定整改措施效果分析资料，上级环保部门例行检查出具的反馈结论或证明。188.有医院感染暴发报告流程与处置预案。整体牵头职能科室（院感科）【】1有医院感染暴发报告流程与处置预案。2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

19、4按要求上报医院感染暴发事件。5相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。1、2分；资料查阅有医院感染管理制度中有医院感染暴发报告流程与处置预案；2、2分；访谈访谈医务人员,知晓获取医院感染信息的渠道与形式；医院感染相关管理人员获取近期任意时间段的院感信息；3-5、各一分；医院感染管理制度中有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。7【】符合“”，并1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3有医院感染暴发报告的信息核查机制。1、医院感染暴发演练脚本，包

20、括医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况。1分2、有医院感染暴发处置演练效果评估。1分2【】符合“”，并1对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。每条0.5分197.有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）整体牵头职能科室（院感科）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。1、3.5分；医院感染管理制度中有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制及记录；2

21、、3.5分；规定期限内，微生物室耐药趋势和敏感性报告资料，以及发布形式与范围的记录7【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。每条1分；医院信息系统实现院感信息多部门共享与联动2【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。每条0.5分；医院信息系统实现院感信息多部门共享与联动

22、；医院感染管理信息发布包括临床常见分离细菌菌株及药敏情况，多重耐药菌检出情况与感染趋势。190. 血液透析执行医院感染管理的相关制度与流程。（有血透的机构查这条，否则查下一条）整体牵头职能科室（院感科）【】1有医院感染管理的相关制度。2有传染病患者隔离制度与具体措施。3有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。1、1分2、3分、3、3分7【】符合“”，并1主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。2建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。1、1分2、1分（关注内毒素监测的方法与结果）2【】符合“”，并医院感染管理与相关主管部门对问题与

23、缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。1分（重点关注发生阳转患者的分析）190、 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。（无血透查此条款）整体牵头职能科室（院感科）【】 1有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3消毒供应中心人员知晓相关规范并执行有消毒供应中心1、2条各2分，现场查阅资料。3条3分，现场访谈消毒供应中心；委托第三方提供消毒灭菌协议的：1、协议完整，并在有效期内2分2、建立物品交接与质量检查及验收制度，并设专人负责2分3、消毒供应暂存点人员知晓相

24、关规范并执行。3分7【】符合“”，并 1消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 2主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。每条1分，若委托第三方提供消毒灭菌协议，需定期对工作进行质量沟通与评价。2【】符合“”，并 1消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。 2消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。1、现场查看。2、数据或实例显示，消毒供应中心管理持续改进有成效。3、若委托第三方提供消毒灭菌协议的，及时向委托方反馈质量验收、评价及使用过程中的问题，并要求落实整改。144.有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。整

25、体牵头职能科室（院感科）【】 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。1、2分，医院感染管理制度的修订与更新记录2、2分，医院医疗活动和工作流程的医院感染风险评估，以及有针对性的具体措施。3、1分，访谈院感科人员对制度、工作流程及所管辖部门特点的知晓率4、2分，访谈医院员工，熟悉本岗位院感相关制度7【】符合“”，并 1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。1、1分，主管部门对院感工作的监管资料；2、1分院感科关于院科两级对临床监督检查记录或档案，抽查医疗废物管理、血液透析等环节管理中对问题分析及反馈，体现持续改进2【】符合“”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。数据或实例显示，医院感染管理工作持续改进有成效医院院感上报登记1