医院胃肠管（经口鼻）非计划拔管相关信息收集表.docx

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胃肠管（经口鼻）非计划拔管相关信息收集表1. 发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致）：（ ） 2. 住院患者病案号： 3. 入院时间: 年 月 日4. 性别：男 女5. 年龄： 新生儿 1-6月 7-12月 1-6岁 7-12岁 13-18岁 19-64岁 65岁及以上 无法确定6. 该患者本次住院非计划拔管第次数：第1次 第2次 第3次3次7. 发生日期： 年 月 日 8. 发生时间： 时 分（24小时制）9. 发生地点：病区内 病区外（院区内）10. 非计划拔管主要原因： 患者自拔 管路滑脱 阻塞 感染 材质问题 其他 11. 是否重置： 是 否12. 非计划拔管时有无约束：是 否13. 非计划拔管时患者状态： 卧床时 翻身时 过床时 转运时 检查时 其他14. 非计划拔管时患者神志： 清醒 不清醒 15. 非计划拔管时患者是否镇静： 是 否 不知道16. 非计划拔管时患者镇静评分工具: RASS（Richmond躁动-镇静评分） SAS(镇静-躁动评分) 其他量表（跳过17） 未评估（跳过17） 17. 非计划拔管时患者镇静评分： 分18. 非计划拔管发生时当班责任护士工作年限： 小于1年 1y2 2y5 5y10 10y20 20年19. 非计划拔管发生时在岗责任护士人数： 人20. 非计划拔管发生时病区在院患者数： 人