肾损伤病人标准护理计划模板.doc

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1、肾损伤病人标准护理计划肾损伤是指因直接或间接外力作用于肾区而导致肾脏受损，分开放性肾损伤，多见于子弹、弹片、刺刀、匕首等贯穿伤，需急症手术治疗；有闭合性肾损伤，多因直接或间接暴力以及肌肉强烈收缩等造成，根据肾损伤程度可先采取保守治疗，在保守治疗无明显改善或病情加重，合并疑有腹腔内脏器官损伤时，应及时手术治疗。常见术式有肾修补、肾部分切除或肾切除术。护理要点为：要求病人绝对卧床休息2周，留尿比色，严密观察尿的颜色，严密观察生命体征的变化，禁食、补液，早期使用抗生素，防止继发性感染出血。常见护理问题包括：疼痛；自理缺陷；有皮肤完整性受损的危险；潜在并发症-感染；潜在并发症-出血/再出血。 一、 疼

2、痛相关因素：1、 肾周软组织损伤，肾包膜张力增加。2、 血液、尿液外渗刺激腹膜。3、 合并内脏损伤。4、 手术切口。主要表现：1、主诉肾区疼痛或不适。2、痛苦表情，烦躁不安，呻吟，活动受限或保护性体位。护理目标：1、病人主诉肾区疼消除或减轻。2、病人能运用有效方法消除或减轻疼痛。3、尽早完善术前准备，急症手术处理损伤脏器。护理措施：1、严密观察肾区及胸腹部情况，诊断未明确时，禁用度冷丁等止痛剂。2、监测体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时1次，严密观察每次排尿情况，并留尿比色。生命体征平稳、尿检正常时，停止监测。3、若出现休克，迅速进行复苏，补液，输血，完善术前准备，急症手术救治。给予精神安慰和心

3、理疏导，以取得病人的合作。4、适当调整体位，减轻病人疼痛感。5、术后遵医嘱给予镇痛剂，并观察记录用药物疗效。6、指导病人通过看书、听轻音乐、与病友聊天等分散注意力，减轻疼感。重点评价：镇痛措施的效果如何。疼痛有否减轻。二、自理缺陷相关因素：1、医疗限制。2、需绝对卧床休息至少2周。主要表现:绝对卧床或手术病人或手术后病人因卧床、输液等不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。护理目标:病人卧床期间生活需要得到满足。护理措施:1、备好传呼器及常用物品，放于病人易拿到的地方。2、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴。3、助病人处于适合就餐的体位。4、提供温度、软硬度适中的食物，以适合病人咀嚼和吞咽能力。5、协助病人

4、做好留尿比色。6、病情予允许时指导和帮助病人逐渐恢复力所能及的生活自理能力。重点评价:1、病人的日常生活护理是否到位。2、病人逐渐恢复自理能力的进展。3、有皮肤完整性受损的危险三、有皮肤完整性受损的危险相关因素:1、外伤。2、长期卧床休息，局部皮肤持续受压。主要表现:1、皮肤已有破损。2、受压皮肤局部发红、变色。护理目标:1、不出现新的皮肤破损。2、破损皮肤恢复完整。3、 病人及其家属能复述皮肤护理要点。护理措施:1、评估、处理并记录皮肤损伤情况：损伤面积，深度，有无渗出液等变化。2、观察皮肤情况，每2-4小时1次，并记录皮肤颜色、质地、温度。3、讲解皮肤损伤处理要点：4、保证局部清洁、干燥、

5、避免持续受压，按时换药。5、出现渗液、疼痛时，及时通知护士。6、预防发生皮肤受损：7、定时协助病人变换体位，按摩受压骨突部位。8、衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无碎屑。9、指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫等重点评价:1、受压皮肤是否愈合。2、皮肤护理方法是否正确，效果如何。四、潜在并发症-感染相关因素:1、开放性损伤术后。2、留置引流管。主要表现:1、切口皮肤红、肿、痛，有分泌物出现。2、切口引流液性质改变。3、术后3天体温持续38.5以上。护理目标:1、病人能表述感染先兆症状。2、病人无感染发生，表现为体温正常及白细胞计数正常，伤口无感染体征，引流管无脓性分

6、泌物。3、一旦发生感染，能够得到及时发现，及时处理。护理措施:1、严格无菌技术操作。2、密切观察与感染有关的早期征象。3、密切观察尿的颜色及造瘘管引流液的颜色及量。4、保持伤口干燥及各种引流管的通畅。5、鼓励病人选择营养丰富的饮食。6、向病人解释导致感染的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。7、遵医嘱给予抗生素，必要时做尿培养。重点评价:1、尿培养结果是否阳性。2、监测白细胞是否正常。3、监测体温是否有异常的迹象。4、监测尿量及颜色有无异常变化。5、观察切口或切口周围有无红肿或可疑的引流液或分泌物。五、潜在并发症-出血/再出血相关因素：肾损伤继发感染。主要表现：1、血尿加重。2、失血的全身征

7、象：3、严重的肉眼征象：4、血液和尿液向肾周围外渗。5、继发出血导致休克。护理目标：1、病人未发生出血。2、病人有出血现象能及时发现并积极处理。护理措施：1、病人应绝对卧床休息2周以上，合并骨盆骨折者需睡硬板床。2、留尿比色、用试管留取每次排出的尿液观察血尿的变化情况，教会病人及家属观察尿液的方法。3、鼓励多饮水，遵医嘱补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。4、遵医嘱应用抗生素，预防感染，必要时使用止血药，并观察其疗效。5、向病人解释，在尿液变清并检查无异常后，仍需继续绝对卧床休息2周以上的重要性。6、向病人解释清楚，1个月内不能从事重体力劳动，不作剧烈活动，因为肾组织较脆弱，愈合坚实需较长时间，以免发生再次出血。重点评价：1、尿的颜色是否转清。2、 生命体征是否平稳。3、 血红蛋白及血细胞比容是否正常。 4 / 4