三级心血管病医院评审标准 (20112011 2011年版 ).pdf

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1、 I 三级心血管病医院评审标准三级心血管病医院评审标准（20112011 年版年版）实施细则实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了三级心血管病医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201179 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量

2、改进提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围 三级心血管病医院评审标准（2011 年版）实施细则适用于三级心血管病医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置 7 章 67 节 368 条标准与监测指标。第一章至第六章共 61 节 328 条 596 款细则，用于对三级心血管病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共 25 条。第七章共 6 节 40 项监测指标，用于对三级心血管病医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本（一）基本条款条款 II 适用于所有三级心血管病医院。（二）核心条款（二）核心条款 为保

3、持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选（三）可选条款条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 33 38 2 第二章 医院服务 8 35 50 3 第三章 患者安全 10 27 28 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 21 140 319

4、9 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 52 2 第六章 医院管理 11 62 109 5 合计 61 328 596 25 三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用（一）评审结果采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表达方式五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，III 或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即

5、plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章标准条款 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%100%6

6、0%l0%IV 目目 录录 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 .1 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.1 二、科学规范的医院内部管理机制.4 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.7 四、应急管理.10 五、临床医学教育.13 六、科研及其成果.15 第二章第二章 医院服务医院服务 .1717 一、预约诊疗服务.17 二、门诊流程管理.19 三、急诊绿色通道管理.21 四、住院、转诊、转科服务流程管理.27 五、基本医疗保障服务管理.29 六、患者的合法权益.30 七、投诉管理.32 八、就诊环境管理.34 第三章第三章 患

7、者安全患者安全 .3636 一、确立查对制度，识别患者身份.36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.38 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.39 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.41 五、特殊药物的管理，提高用药安全.42 六、临床“危急值”报告制度.44 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.45 八、防范与减少患者压疮发生.46 九、妥善处理医疗安全（不良）事件.47 十、患者参与医疗安全.49 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 .5050 一、医疗质量安全管理.50 二、医疗质量管理

8、与持续改进.53 三、医疗技术管理.57 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.60 五、住院诊疗管理与持续改进.63 六、手术治疗管理与持续改进.70 V 七、麻醉管理与持续改进.75 八、体外循环质量管理与持续改进.81 九、重症医学科管理与持续改进.87 十、感染性疾病管理与持续改进.91 十一、中医管理与持续改进.94 十二、药事和药物使用管理与持续改进.96 十三、临床检验管理与持续改进.109 十四、病理管理与持续改进.118 十五、医学影像管理与持续改进.128 十六、输血管理与持续改进.132 十七、医院感染管理与持续改进.141 十八、介入诊疗管理与持续改进.148 十九、

9、临床营养管理与持续改进.152 二十、其他特殊诊疗管理与持续改进.155 二十一、病历（案）管理与持续改进.159 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 .165165 一、确立护理管理组织体系.165 二、护理人力资源管理.168 三、临床护理质量管理与改进.172 四、护理安全管理.176 五、特殊护理单元质量管理与监测.178 第六章第六章 医院管理医院管理 .183183 一、依法执业.183 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.185 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.188 四、人力资源管理.190 五、信息与图书管理.1

10、94 六、财务与价格管理.198 七、医德医风管理.203 八、后勤保障管理.205 九、医学装备管理.211 十、院务公开管理.216 十一、医院社会评价.218 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 .219219 一、医院运行基本监测指标.221 二、住院患者医疗质量与安全监测指标.223 三、单病种质量监测指标.237 VI 四、重症医学（ICU）质量监测指标.245 五、合理用药监测指标.251 六、医院感染控制质量监测指标.256 1 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 1.1

11、.11.1.1 在本辖区在本辖区（省省、自治区自治区、直辖市直辖市）内内，医院的功能医院的功能、任务和定位明确任务和定位明确，保持适度规模保持适度规模。1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定心血管病专科医院设置标准。【C】医院符合卫生部规定心血管病专科医院设置基本标准全部条款，获得批准等级至少正式执业三年以上。（1）卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 1.15:1。（2）病房护士与实际开放床位之比应不低于 0.4:1。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称90%。2.护士中具有大专及以上学历者50%

12、。3.平均住院日12 天。4.保持适宜的床位使用率 8593%。5.实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1.1.21.1.2 临床科室一临床科室一、二级诊疗科目设置二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准定的三级医院标准。1.1.2.1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的心血管病专科医院设置标准并获得执业许可登

13、记。2.临床科室诊疗科目:至少设有心内科（4 个专业组）、心外科（2 个专业组）、麻醉科（含体外循环）、重症医学科、急诊科、中医诊疗科室等。3.每个亚专科至少有专职主任医师1 名。4.临床科室人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【B】符合“C”，并 1.心内科:至少设置有冠心病、心律失常、结构性心脏病、高血压、心衰或脂代谢 5 个以上专业组。2.心外科:至少设置有先天性心脏病、成人心脏病、大血管 3 个以上专业组。3.每个专业组有专门的技术条件和同行专家认可的专业技术团队。4.省级卫生行政部门批准的心血管病专业临床重点专科或心血管病专业质量控制中心单位。【A】符合“B”，并

14、有卫生部批准的心血管病专业临床重点专科。2 1.1.2.2 能够独立诊治 临床诊疗指南-心血管分册中所列病种。【C】能够独立诊治临床诊疗指南-心血管分册中所列病种80%。【B】符合“C”，并 能够独立诊治临床诊疗指南-心血管分册中所列病种90%。【A】符合“B”，并 能够独立诊治临床诊疗指南-心血管分册中所列的全部病种。1.1.31.1.3 心血管内科与心脏大血管外科专业诊疗技术水平在本省或全国心血管内科与心脏大心血管内科与心脏大血管外科专业诊疗技术水平在本省或全国心血管内科与心脏大血管外科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省血管外科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省（区

15、（区、市、市）或全国前列；重或全国前列；重症症病人占总病人的比例病人占总病人的比例。1.1.3.1 心血管内科与心脏大血管外科专业诊疗技术水平在本省或全国心血管内科与心脏大血管外科专业领域学科优势明显。（从提供评审前三年住院病历首页中提取信息证实）。【C】1.住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于本省前列（前 25 百分位）。（详见本细则第七章第二节，下同）（1）十一种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（2）九种住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（3）十种住院重点介入:总例数、死亡例数、术后非

16、预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。【B】符合“C”，并 住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于全国先进（中位数）。【A】符合“B”，并 住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于全国前列（前 25 百分位）。1.1.3.2 特定病种（急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术）质量监控指标达标率名列前矛。（指标详見第七章第三节）【C】特定病种（急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术）质量指标达标率70%。【B】符合“C”，并 特定病种（急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术）质量指标达标率80%。【A】符合“B”，并 特定病种（急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术）质量指标达标率90%。1.1.41.1

17、.4 医院有承担本辖区（省医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市、自治区、直辖市）心血管内科与心脏大血管外科急危重症和）心血管内科与心脏大血管外科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（，可提供急危重症诊疗服务（2424 小时小时/每天每天-7 7 天天/每周每周-365365 天天/每年），并能接受外辖区转入患者服务每年），并能接受外辖区转入患者服务。1.1.4.1 承担心血管疾病急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）心血管急危重

18、症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.重症医学床位数占医院总床位的 8%，符合重症评分标准的患者70%（其中心内科采用 GRACE 评分，心外科采用中国 SCORE 或 APACHE评分）。4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。5.能为外辖区转入疑难病与危重症患者提供诊疗服务。3 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的 910%。2.重症医学科符合重症评分标准的患者80%。【A】符合“B”，并 1.重症医学床位占医院总床位的10%。2.重症医学科符合重症评分标准的患者90%。1.1.4.2 疑难病种与

19、危重症诊治能力名列前茅。（从提供评审前三年住院病历首页中提取信息证实）【C】1.疑难病种与危重症诊治项数30%。2.诊疗质量（好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）处于本省中位数。【B】符合“C”，并 1.心脏内科诊疗质量处于本省前 25 百分位。2.心脏外科诊疗质量处于本省前 25 百分位。【A】符合“B”，并 1.心脏内科诊疗质量处于全国前 25 百分位。2.心脏外科诊疗质量处于全国前 25 百分位。注注 1:1:心脏内科心脏内科 1.1 疑难病种诊治能力:晕厥，长 QT 综合征，心包积液，纤维蛋白性心包炎，心肌炎，心肌病，心力衰竭，继发性高血压，感染性心内膜炎。1.2 危重症诊治能力:急

20、性 ST 段抬高型心梗，非 ST 段抬高型急性冠脉综合征，急性心力衰竭，高血压危象，度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，室性心动过速，猝死，晕厥。注注 2:2:心脏外科心脏外科 2.1 疑难病种诊治能力:TGA 动脉调转手术，Restalli 手术，Fontan 类手术，肺动脉闭锁矫治，单心室矫治，冠心病合并瓣膜病手术，冠心病室间隔穿孔手术，冠心病室壁瘤手术，全主动脉弓替换，全降主动脉替换，瓣膜病合并心房颤动手术，心脏移植，终末期心脏病处理。2.2 危重症诊治能力:合并心功能级以上或需紧急救治的住院手术病人，合并其他重要脏器严重并发病的住院手术病人。1.1.51.1.5 医技科室服务能满足临床科

21、室需要，项目设置、人员梯队与技术项目达到省级卫生行医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前政部门规定的三级医院标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。列。1.1.5.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1%。【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有正高职称70%。2.医

22、技科室、临床实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控中心或重点专科。【A】符合“B”，并 1.有国家级临床质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有正高职称90%。4 二、科学规范的医院内部管理机制 评审标准 评审要点 1.2.11.2.1 坚持公立医院公益性，把维坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完

23、成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.21.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度按照

24、规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实、师资与经费落实，做好培训基地，做好培训基地建设建设。1.2.2.1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化

25、培训。1.2.31.2.3 将推进规范诊疗将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。项目。1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际 5 径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。筛选病种，制订本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。3.有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分

26、析，及时反馈、改进。【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数以及进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、冠状动脉旁路移植术等八个病种（具体内容详见本细则第七章第三节）实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.41.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医

27、院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，常规检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。1.2.51.2.5 按照按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合

28、理使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1 按照 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并 职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基

29、本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.61.2.6 控制公立医院特需服务规模控制公立医院特需服务规模。6 1.2.6.1 控制公立医院特需服务规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数7%。【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数5%。7 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评审要点 1.3.11.3.1 将对口支援

30、县医院将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在心血管专业中选择23 个重点疾病

31、，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并 职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，其心血管内科建设取得显著成效。1.3.21.3.2 承担政府分配的为社区承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务、农村培养人才的指令性任务，制，制订订相关的制度相关的制度、培训方案、培训方案，并有具体措施予以保障并有具体措施予以保障。1.3.2.1 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度

32、、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3.有“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容”的明确规定。4.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【B】符合“C”，并 1.职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【A】符合“B”，并 1.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符

33、合晋升条件人数比例90%。2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1.1.3.33.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1 根据 中华人民共和国传染病防治法 和 突发公共卫生事件应急条例 等相关法律法规承担传染【C】1.有专门部门依据法律法规和规章规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法

34、定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。8 病的发现、救治、报告、预防等任务。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊确认后，依照规定为特定对象提供医疗救助服务。【B】符合“C”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【A】符合“B”，并 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.41.3.4 建立院前急救与院内急诊建立院前急救

35、与院内急诊“绿色通道绿色通道”，有效衔接的工作流程，有效衔接的工作流程。1.3.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【B】符合“C”，并 1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通。【A】符合“B”，并 职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1.3

36、.51.3.5 开展健康教育开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.5.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.开展禁止吸烟的宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并 开展公益性社会活动获得省级以上表彰。1.3.61.3.6 在基本医疗保障制

37、度框架内，建立与实施双向转诊制度在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度及及相关服务流程相关服务流程。1.3.6.1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【B】符合“C”，并 职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。9 务流程。【A】符合“B”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1.3.71.3.7 根据根据中华人民共和国中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况统

38、计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠，数据真实可靠。1.3.7.1 根据 中华人民共和国统计法 与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符

39、合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内:（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。10 四、应急管理 评审标准 评审要点 1.4.11.4.1 遵守国家法律遵守国家法律、法规、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【C】

40、1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。1.4.21.4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管

41、理机加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制制。1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有医院应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报

42、告和信息发布相关制度。3.医院应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对医院应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.31.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力急预案，提高快速反应能力。11 1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医

43、院需要应对的主要突发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2 编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急

44、反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.41.4.4 开展应急培训和演练，提高各级开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对

45、各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策。【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急

46、供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。12 【B】符合“C”，并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并 1.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3.有职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.51.

47、4.5 合理进行应急物资和设备的储备合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协

48、议。1.4.61.4.6 建立医院应急管理的评估与持续改进机制建立医院应急管理的评估与持续改进机制。1.4.6.1 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。【C】有对医院各类应急管理进行评估的制度，并执行。【B】符合“C”，并 对医院应急管理制度进行修订，并开展再培训与教育。【A】符合“B”，并 实例或数据证实医院应急管理持续改进有成效。13 五、临床医学教育 评审标准 评审要点 1.5.11.5.1 教学师资教学师资、设备设施符合医学院校教育、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求毕业后教育和继续医学教育的要求。1.5.1.1 教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究

49、生学历教育，具备研究生学位授权点。【C】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。【B】符合“C”，并 具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。【A】符合“B”，并 1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。1.5.21.5.2 承担承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1.5.2.1 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【C】1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2.有

50、支持教学规划，资金投入和保障制度。3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。【B】符合“C”，并 1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2.为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。3.独立承担硕士研究生教育。【A】符合“B”，并 独立承担博士研究生教育。1.5.31.5.3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1.5.3.1 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。【C】1.有住院医