质量管理部检验报告风险评估.pdf

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1、 风险评估 Page 1 of 19 质量管理部检验报告生成过程 风险评估 日期：2012 年 11 月 风险评估 Page 2 of 19 目目 录录 2.2.适用范适用范围围.3 3.3.职职 责责.3 4.4.概述概述.3 5.5.引用资料引用资料.3 6 6 名词解释名词解释.3 7 7 风险管理风险管理.4 7.1 7.1 风险管理框架流程风险管理框架流程.4 7.1.1 7.1.1 风险识别风险识别.5 7.1.2 7.1.2 风险分析风险分析.5 7.1.3 7.1.3 风险评价风险评价.5 7.1.4 7.1.4 风险控制风险控制.5 7.1.5 7.1.5 风险审核风险审核.

2、5 7.1.6 7.1.6 风险回顾风险回顾.5 7.2 7.2 风险量化风险量化.5 7.3 7.3 风险评估风险评估.7 7.4 7.4 风险控制措施审核及回顾风险控制措施审核及回顾.16 7.4.1 7.4.1 风险控制措施审核风险控制措施审核.16 7.4.2 7.4.2 风险回顾风险回顾.18 风险评估 Page 3 of 19 1.1.主题内容主题内容 本方案描述了*质量管理部对药品质量检验报告生成的过程中可能存在的风险，并对该风险进行科学的、系统的评估，并采取适当的方法对风险进行控制、消减、规避等系统的活动。2.2.适用范围适用范围 本方案适用于*公司质量管理部检验报告生成过程的

3、风险识别、控制、沟通及审核关闭。3.3.职职 责责 3.1 风险控制领导小组：*3.2 风险控制实施小组：*4.4.概述概述 药品风险存在于整个药品生命周期，在药品质量检验环节可能存在的风险会导致产品检验结果失效、不能表征产品的真实特性甚至损害患者的利益。对质量检验报告生成过程进行系统、科学的风险评估，有效识别潜在风险点，科学降低潜在风险以消减可能造成的危害程度，提高检验过程的预防性，从而提高风险控制水平和质量管理水平。5 5.引用资料引用资料 6.1 药品生产质量管理规范2010 年版 6.2 中国药典2010 年版 6.3 ISO 31000风险管理原则及实施指南 6.4 ICH Q9 6

4、 6 名词解释名词解释 6.1 风险 不确定因素对目标的影响，通常表现为出现危害的可能性和严重性的综合结果。6.2 质量风险管理 风险评估 Page 4 of 19 在整个产品生产周期中采用前瞻性或回顾性的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。7 7 风险管理风险管理 7.1 7.1 风险管理风险管理框架流程框架流程 不 接 受 启动风险 风 险 评 估 风 险 控 制 风险回顾 风 险 评 审 风 险 管 理 工 具 风 险 沟 通 风险识别 风险分析 风险评价 风险降低 风险接受 风险审核 回顾事件 风险评估 Page 5 of 19 7.7.1.11.1 风险识别风险识别

5、 风险识别是发现、认知与描述的过程。包括对风险来源的识别、历史数据、理论分析、专家意见及相关利益者的需求。其中风险来源是具有潜在的引起风险的单一或组合要素，可以是有形的，亦可无形。检验报告生成过程的风险识别过程主要考虑法规、人员培训、仪器、环境及试剂试液等要素。7.7.1.21.2 风险分析风险分析 风险分析是风险的预测、考虑风险产生的原因、其产生的不利后果以及这些后果发生的可能性等。它为风险评价和风险处置的决策提供依据。7.7.1.31.3 风险评价风险评价 风险评价是将风险分析的结果与风险标准作比较后评价风险等级是否可容忍/接受的过程。其目的是在风险分析结果的基础上做出决策，哪些风险需要被

6、优先采取措施，其中风险标准即评定风险危害性的参考要素，风险标准以公司目标及内部背景和外部背景为基础。风险标准源于标准、法规、政策及公司决策层利益平衡。7.7.1.41.4 风险控制风险控制 风险控制是对已知风险采取的系列措施，这些措施包括规避、选择、转移或降低风险。7.7.1.5 1.5 风险风险审核审核 当采取系列措施控制了已知风险后，应对该方法进行必要的评价及审核，证明所采取的风险控制手段确实有效地把风险等级降低到了可接受的标准及以下，同时没有引出新的风险。7.1.6 7.1.6 风险回顾风险回顾 应定期回顾风险评估过程的有效性和适用性，即时调整、增加或降低风险控制的力度。7.7.2 2

7、风险风险量化量化 7.2.1 风险发生可能性分级 风险发生可能性等级（O）风险发生频次 1 级 不太可能发生（如标准设备进行自动化的操作失败；某 风险评估 Page 6 of 19 些事件甚至一年不发生一次。）2 级 少有发生（如需要初始配置或调整的自动化操作的失败；某些事件甚至半年到一年发生一次。）3 级 偶尔能发生（如简单手工操作中因习惯造成的认为失误；某些事件甚至一月到半年发生一次。）4 级 经常发生（几乎每次都可能发生，如复杂手工操作的人为的失误）7.2.2 风险发生的严重性分级 风险发生严重程度（S）描述 毁灭性（4）检验过程及结果直接影响药品质量参数的真实性，此类风险一经忽略，将导

8、致不具备 GMP 原则及注册标准要求的产品被放行，损害患者的利益。高等（3）直接影响药品的质量要素，或与质量要素有关的数据的准确性，可靠性，完整性及可追溯性，此类风险可能会导致产品的召回或退回。中等（2）尽管不存在对药品参数的相关影响，但仍能间接影响产品质量要素，如药品检验数据的可靠性、完整性及可追溯性等。这些风险可能造成检验过程的极度资源浪费或造成放行的产品破坏企业的形象。低等（1）尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或质量数据的可靠性，完整性或可追溯性仍有较小的影响。7.2.3 潜在风险的可检测性分级 潜在风险的可检测性等级（D）描述 1 级 不需要任何检测工具、经验及

9、数据即能检出；或自动化控制装置完善，能有效实时监测、报警。风险评估 Page 7 of 19 2 级 凭借经验或前期的数据分析后检出；或手动控制或分析能检出。3 级 需经专业的检测工具或方法方能直接检出，此类检出具有周期性，或不能轻易做到实时监控 4 级 不存在能够用于检测的机制 7.2.4 定性风险评价 定性风险综合指数=风险发生的严重性等级可能性等级 风险水平：低级风险:14；中等风险:59；高级风险:1016 定量风险综合指数(RPN)=风险发生的严重性(S)发生频度(O)可检测性等级(D)风险水平：高风险水平 RPN16 或严重程度 S=4 此类风险不可接受，必须尽快采用控制措施，通过

10、提高可检测性或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。由严重程度 S=4 导致的高风险水平，必须将其降低至 RPN8。中等风险水平：中等风险水平 16RPN8 此类风险要求采取控制措施，通过提高检测性和（或）降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。低风险水平：低风险水平 RPN8 此类风险水平为可接受，无需采取额外的控制措施。7.3 7.3 风险评估风险评估 7.3.1 风险分析及控制措施 步骤 子步骤 风险 识别 影响 S 原因 O 控制 措施 D RPN 风险水控制/验证 活动 风险评估 Page 8 of 19 平 记录 实验原始记录 未

11、在操作结束后记录同步完成 回忆式记录，导致实验最终结果的计算有误 3 操作人员培训无效、未给操作人员足够操作时间 3 加强培训；根据检品量合理安排操作 1 9 中等 关键操作如称量、滴定等采取复核制，复核记录的真实性。实验数据随意涂改 造成数据的混淆、差错导致数据紊乱 3 未规范记录书写格式 3 规范书写格式 1 9 中等 规范书写格式，在须修改的地方划一横线，签字，并保留差错数据 计算的错误 造成数据计算结果的错误、导致检验结果错误 3 采用计算器手工计算，计算器按键失灵 2 采用发声计算器 3 18 高 确认计算器完好，采用发声计算器 修约错误 数据计算结果误差偏大 2 未培训数字修约规则

12、 4 培训数值修约规则 3 24 高 培训数字修约规则 计量单位错误 数据计算结果不能反映实验过程 3 人为失误 1 二次确认记录 1 3 低 计算公式错误 将导致计算结果错误 3 人为失误；未有效培训 2 计算过程完整附上计算公式 2 12 中 培训相应的SOP；计算过程完整附上计算公式，计算完成后进行一次复核。风险评估 Page 9 of 19 检验 记录 仪器使用记录遗漏 导致一些偏差可能得不到追溯 3 未严格执行 SMP 2 加强培训；每天使用记录实行双人复核制 2 12 中 加强培训；对每天使用记录复核 试剂试液使用记录遗漏 导致一些偏差可能得不到追溯 3 未严格执行 SMP 2 加

13、强培训；每天使用记录实行双人复核制 2 12 中 加强培训；对每天使用记录复核 环境控制记录遗漏 导致一些检验结果不能被证实为有效 3 未严格执行 SMP 2 加强培训；每天使用记录实行双人复核制 2 12 中 加强培训；对每天使用记录复核 标准品、对照品配制记录遗漏 导致一些偏差可能得不到追溯 3 未严格执行 SMP 2 加强培训；每天使用记录实行双人复核制 2 12 中 加强培训；对每天使用记录复核 检品报告书错误或漏项 导致检验结果不能真实呈现被检品的特征，以至药品被错误的放行或不通过放行 4 遗漏检验项目；检验结果数据源错误；检验报告数据填写错误 3 严格执行报告会签制度 2 24 高

14、 严格执行报告会签制度；将参与检验报告生成过程的相关风险降低至可接受范围。检验结果通知单错误 导致生产所引依据错误，后继生产过程参数偏离真值 4 检验结果数据源错误 3 双人复核结果登记过程 3 36 高 将检验结果数据形成过程的风险降低至 8以下；双人复核 风险评估 Page 10 of 19 培训 培训 实验人员安全意识缺乏 导致操作过程安全风险增大、甚至出现安全事故 4 剧毒试剂未能正确使用；易燃、易爆试剂及设备未正确使用 3 严格安全培训；完善预防措施及设备 2 24 高 培训实验室人员安全行为规范；验证抽风柜（OQ/PQ）实验人员操作技能不足以胜任相应操作 导致实验数据准确度、精确度

15、不符合要求，检验结果不可信 4 同一样品处理结果的重复性、中间精密度不佳 2 制定实施技能培训计划、考核方式及计划 2 16 高 培训操作技能；检验方法验证；定期确认操作人员的操作回收率 实验人员道德素养 操作 未按 SOP操作 导致检验结果不可行 3 操作的随意性；凭借经验随意改变实验条件 3 根据法规要求结合实际条件完善操作 SOP 3 27 高 完善 SOP；对SOP 进行验证并有效培训，对 SOP 执行情况进行回顾，评价 操作引用的标准错误 导致检验的依据失信，结果不能代表被检品特征 3 引用标准错误；引用 SOP 错误；引用的标准品2 明确每项检验援引的标准及依据 1 6 低 风险评

16、估 Page 11 of 19 信息错误 试剂试液领用错误 导致检验结果不可行 2 领用试剂试液出错 2 规范试剂库管理规范 1 4 低 规范试剂库管理规范；确保试剂试液标签完整 试剂试液来源错误 导致检验结果不可行 4 试剂试液的供应商不合法 2 严格评估试剂试液供应商 2 16 高 严格评估试剂试液供应商 操作采用的检品错误 导致检验过程错误 2 检品信息填写错误；抽样失误 2 抽样过程再确认；填写检品信息认真复核 2 8 中等 对抽样方法进行验证；复核检品信息 条件判断错误 导致检验结果与真值误差偏离 3 用错误的方法读取测量值及色辩值 3 对数据采集方法学进行培训 2 18 高 对数据

17、采集方法学进行培训 试验品混淆 导致试验结果混淆 2 平行试验样品未编号 2 对试验样品的平行样进行编号。2 8 中等 培训:试验平行样进行编号。操作冗余 导致检验成本增加 3 重复无意义操作；现场秩序紊乱 2 计划性修订SOP；检验计划透明性、科学性 2 12 高 修订 SOP；关键 SOP 需经验证后方可实施；制定透明性的、科学的检验计划 仪器 高效 液色谱条件错误 导致检验结果失败 3 波长错误；流速错2 操作过程复核色谱条件 2 12 中等 操作过程复核色谱条件，对流动相的配制 风险评估 Page 12 of 19 相 误；流动相配制比例错误；色谱柱选择错误 过程进行培训 系统用水 环

18、境不满足 影响色谱出峰效果 2 环境温度、湿度、电磁干扰及振动影响色谱仪器的运行 2 对色谱仪器安装环境进行安装确认 2 8 中等 对色谱仪器进行安装确认 密封垫漏液 影响色谱检测准确度 3 进样口密封垫漏液 1 每次进样前对密封垫漏液情况进行检测 1 3 低 定期更换密封垫 管路堵塞 导致仪器不能正常工作 2 泵堵塞；管路堵塞 2 用色谱纯试液试剂配制对照品；对照品及流动相使用前须经过滤 2 8 中等 用色谱纯试液试剂配制对照品；对照品及流动相使用前须经过滤 色谱柱损坏 导致理论板数、分离度达不到标准 2 色谱柱损坏 2 定期更换色谱柱 1 4 低 仪器整体性能影响检验可信度 4 色谱参数飘

19、移 2 定期检定色谱仪 1 8 高 定期检定色谱仪 风险评估 Page 13 of 19 下降 气泡 泵压力不稳定；损坏色谱柱 2 每次更换流动相前应排气泡；流动相使用前脱气 2 对相关操作培训 1 4 低 柱温不符 影响出峰间 2 柱温设置不符 2 进样前确认柱温设置 1 4 低 气相色谱法 色谱条件错误 导致检验失败 3 波长错误；气源比例错误；色谱柱选择错误 2 操作过程复核色谱条件 2 12 中等 操作过程复核色谱条件，对识别气源比例的仪表定期校准/检定 氮气、燃气氢气纯度达不到要求 影响色谱基线、影响分离效果 3 氢气、氮气纯度达不到色谱仪器用气纯度要求 2 采购达到要求的合格气源

20、1 6 低 向气源供应商索要产品检验报告 衬管堵塞 导致峰型不佳，影响结果 2 衬管堵塞影响燃烧效果 2 定期检查衬管；定期更换衬管 2 8 中等 在相应的 SOP中规定检查周期、更换周期，并回顾其有效性 色谱参数错误 影响色谱使用条件 2 各压力值设置错误；各；各恒温/2 进样前复核各色谱参数 1 4 低 风险评估 Page 14 of 19 梯度升温值设置错误 气封垫漏气 影响色谱基线；导致检验准确度下降 2 气封垫应使用时间久而漏气 2 定期检查气封垫、定期更换气封垫 2 8 中等 将检查周期和更换周期写入相关 SOP、培训并回顾其有效性。色谱仪器性能衰减 影响色谱检测准确度 4 色谱各

21、参数飘移 2 定期对色谱仪器进行检定 2 24 高 定期对色谱仪器进行检定；定期做 OQ/PQ 紫外 色谱条件错误；导致检验结果失败 3 波长错误；2 操作过程复核色谱条件 2 12 中等 操作过程复核色谱条件 氘灯、钨灯能量衰减 导致检测波长不准确，影响检验结果 3 氘灯、钨灯使用时间过长导致能量衰减 2 每次使用前校准波长 1 6 低 比色皿置放错误 导致检测结果错误 3 比色皿放置错误 2 每次放置比色皿时用擦镜纸将附于比色皿的水擦净，放置后确认位置的正确 1 6 低 风险评估 Page 15 of 19 预热不佳 影响检测结果的精确度 2 预热时间不够 2 每次开机后按规定预热至少 3

22、0 分钟 1 4 低 仪器性能衰减 导致参数飘移 4 仪器随使用时间延长导致性能衰减 2 定期对仪器检定 2 16 高 定期对仪器进行检定；定期做 OQ、PQ 衡器 失准 导致称量结果不可信 4 每次使用前未校准 2 每次使用前对衡器校准 1 8 高 每次使用前对衡器校准 仪器性能衰减 导致检验准确度不佳 3 仪器性能随寿命增加而衰减 2 定期对仪器进行检定 2 12 中等 定期对仪器进行检定 崩解仪 温度控制无效 导致检验结果不符合法规要求 4 温度检测装置失效；温控系统失效 2 校准温度检测装置；定期评估仪器性能 2 16 高 定期校准温度检测装置；定期对仪器做OQ/PQ 水槽液位高度不满

23、足检验要求 导致检验失败 2 液位不够，不能淹过待检品 1 检验前目测液位，应满足检验要求 1 2 低 超声机 功率衰减 导致超声效果不佳 2 仪器性能随使用寿命的增加而衰减 2 温度控制无效 导致部分检品因温度失控而变性或降解 4 超声过程温度会升高；仪器冷却性能2 检验热敏的检品时放置冰块以维持低温超声 1 8 高 检验热敏的检品时放置冰块以维持低温超声 风险评估 Page 16 of 19 不好 恒温水浴箱 温度控制无效 导致恒温性能不佳，不能满足部分恒温检验项目要求 3 仪器性能不佳 2 定期对仪器进行 OQ/PQ 2 12 中等 定期对仪器进行 OQ/PQ 干燥箱 温度控制无效 导致

24、干燥温度达不到法规要求 4 仪器性能不佳；温度检测设施失效 2 定期对仪器进行 OQ/PQ；定期校准温度检测设施 2 16 中等 定期对仪器进行 OQ/PQ；定期校准温度检测设施 酸度计 失准 导致检测结果不可信 3 仪器损坏；参数飘移 2 使用前校准仪器；定期对仪器进行检定 2 12 中等 使用前校准仪器；定期对仪器进行检定 电导率仪 失准；校准 导致检测结果不可信 3 仪器损坏；参数飘移 2 使用前校准仪器；定期对仪器进行检定 2 12 中等 使用前校准仪器；定期对仪器进行检定 7.4 7.4 风险控制措施审核及回顾风险控制措施审核及回顾 7.4.1 7.4.1 风险控制措施审核风险控制措

25、施审核 风险点 归类 控制措施 是否有效实施“”记录 在 SMP 中规定记录填写应实时、双人复核 否 是 文件编号 风险评估 Page 17 of 19 记录的书写应在 SMP 中规定，如规定书写错误的改写方法、格式 否 是 文件编号 参与计算的工具应至少为发声计算器 否 是 文件编号 若计算过程复杂，应在 SOP 中规定详细的计算公式 否 是 文件编号 规范试剂试液出入库台账 培训 实验人员安全意识培训 否 是 文件编号 实验人员道德培训 否 是 文件编号 关键仪器、设备操作培训 否 是 文件编号 SOP 培训 否 是 文件编号 数字修约方法培训 否 是 文件编号 数值采集方法培训 否 是

26、文件编号 验证 高效液相色谱仪 OQ、PQ 否 是 文件编号 气相色谱仪 OQ、PQ 否 是 文件编号 紫外分光光度仪 OQ、PQ 否 是 文件编号 干燥箱 OQ、PQ 否 是 文件编号 恒温水浴锅 OQ、PQ 否 是 文件编号 风险评估 Page 18 of 19 灭菌锅 OQ、PQ 否 是 文件编号 培养箱 OQ、PQ 否 是 文件编号 蒸馏水机 OQ、PQ 否 是 文件编号 厂房验证（微生物限度检查室）否 是 文件编号 微生物限度检测法验证 否 是 文件编号 检验方法的验证 否 是 文件编号 文件/证书 试剂试液供应商资质审查 否 是 文件编号 高效液相色谱仪检定证书 否 是 文件编号 气相色谱仪检定证书 否 是 文件编号 紫外分光光度计检定证书 否 是 文件编号 衡器检定证书 否 是 文件编号 温度计检定/校准证书 否 是 文件编号 容量瓶校准记录 否 是 文件编号 7.4.2 7.4.2 风险回顾风险回顾 应以年为周期对风险点进行回顾，评价风险控制的可行性与有效性。该环节 风险评估 Page 19 of 19 侧重于评价风险控制过程是否引入新的风险、是否将风险消减到可接受程度、不能消减的风险是否起草并实施了规避的方法或方案等，同时根据回顾的结果制定下一轮风险评估预案。