2017医院多部门与科室协作消毒隔离质量督导检查记录.pdf

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1、 医院多部门与科室对消毒隔离质量督导检查记录 检查时间：检查科室 检查人员 检查内容 检查结果及存在问题 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩 2、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有 1 个窗未关闭，护士未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐 3、手术室：医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。二、第一季度医院环境卫生学及消

2、毒灭菌监测情况 1、一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为 692 例、合格 685 例，合格率 99%。其中空气采样 79 例合格 73 例，合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9%医务人员手采样 64 例，合格 64 例采样率 100%。无菌物品采样 298 例合格 298 例。合格率 100%。残余消毒液采样为48 例合格率 100%灭郡内镜采样 41 例合格 41 例合格 356例合格率 100%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6 例、物表 2例。不合格的科室有手术室、

3、ICU、血透室、血库。经整改追踪现已合格。三、护理部检查消毒隔离情况反馈 1.个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。2.一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、输液贴。3.一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。听诊器、血压计消毒方法不统一。4.部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。一次性湿化瓶未写开始时间日期。5.个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。四、医务科消毒隔离情况反馈 多重耐药菌感染病人诊疗后，不能做到及时洗手，听诊器搭在双肩上

4、污染，医生换药有不带口罩、帽子现象。原因分析 以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，手术室、ICU、血透室、血库，空气监测不合格，经整改追踪现已合格。主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不 能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。手卫生依从性低，多重耐药菌消毒观念不强，出现以上问题主要是医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。整改措施 1、对检查不合格科室已发送整改通知单，经追踪整改已达标。2、加强手卫生知识培

5、训，提高手卫生意识和正确率。3、增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。4、加强院科两级监督检查力度、奖惩兑现。5、加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。效果评价 医院多部门与科室对消毒隔离质量督导检查记录 检查时间：检查科室 检查人员 检查内容 检查结果及存在问题 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、手术室：仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，洗手间空调不洁，洗手池不清洁，干手毛巾回收不及时。儲槽内的无菌物品未用小包装。连台手术有消毒时间不够现象。快速压力蒸汽灭菌登记项目要齐全。外来器械使用登记项目不全。2、肠镜室：快速手消毒不能常规化，有间断现象诊疗和办公在同一

6、房间，布局流程欠合理，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩。3、新生儿：婴儿洗浴间空调不能满足室内温度要求，布局流程不合理；NICU 室温度不能达到要求（冬季），暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。洗手池配备不够、监护病房内无洗手设施；奶瓶清洗不够洁净、有水渍；利器盒盖打关闭不严、针头外溢；病区空气较差，有异味，通风少。4、供应室：打包间、器械间的空气中有微球菌生长，手术器械查出 2 件有水渍、关节部有锈色。二、通报第二季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况 我院感染科对重点科室、重点区域和部位进行消毒灭菌效果进行微生学监测。共采样 694 例，合格 685 例，合格率99%。其中空气采样

7、 79 例，合格 73 例，合格率为 93%。物表采样 180 例，合格 178 例，合格率 98.9%。医务人员手采样 64 例，合格为 64 例，合格率为 100%。无菌物品采样为 298 例，合格 298 例，合格率 100%。残余消毒液采样为48 例，合格 48 例，合格率 100%。灭菌内空气采样 41 例，合格 41 例，合格率 100%。消毒内镜 6 台，合格 6 台，合格率 100%。无菌液体采样 36 例，合格 36 例，合格率 100%。不合格科室有空气不合格：（6 例）、物表不合格：（2 例），不合格科室有手术室、ICU、血透室，经整改追踪现已合格。三、护理部消毒隔离检查

8、情况反馈 、空气消毒机登记不规范。、一次性无菌物品打开未写日期时间如棉签、输液贴。、一次性无菌物品未规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。、个别科室听诊器、血压计消毒方法不正确，止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。、个别科室垃圾不能规范放置医疗垃圾，存放箱不卫生不及时盖盖，锐器盒不清洁。四、医务科消毒隔离存在问题 、医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。、手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。、手术过程中说与手术无关的话。原因分析 以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，出现以上问题的出现，反映了科室医护人员医院感染预防意识和无菌观念不强，医生在换药时有不戴口罩、帽子的现象，虽然有

9、一定程度的改善，但仍有部分高年资医生和实习同学仍不执行现象；加强全院无菌观念，特别是重点科室如手术室的无菌观念尤其重要。手术室、ICU、新生儿室、血透室、本季度监测空气合格。科室缺少消毒设施、设备，不能满足消毒需要，医院需要统一配备。重点科室应加强消毒隔离质量管理，切实落实医院消毒隔离管理制度，降低医院感染的发生率。整改措施 1、加强对医务人员无菌观念和消毒知识的培训、利用院感知识培训班进一步增强消毒隔离观念；2、加强督查，医教部、护理部、院感管理科加强检查力度和协作工作，提升医务人员的无菌观念；3、手术室、ICU、新生儿室、血透室、供应室重点科室申请要求搬入新病房大楼，以改变布局流程不合理现

10、状。4、奖惩兑现，促进医护人员进一步规范工作流程。效果评价 医院多部门与科室对消毒隔离质量督导检查记录 检查时间：检查科室 检查人员 检查内容 检查结果及存在问题 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、检验科：工作人员操作时未戴口罩、帽子；生物安全柜使用方法不正确，表面不清洁，手卫生依从性差；洗手液、手消毒液使用不能做到常规化，医疗废物交接登记本记录不规范：没签全名，重量无单位，每月未集中装订。2、内镜中心：使用中的酸性氧化电位水不能达到 3.0 以下，未及时维修，膀胱镜室面积不够，流程不合理；3、新生儿室：医疗废物与生活垃圾仍有混放现象，实习护士分辨不清，奶瓶清洗不洁净有水渍，个别奶头橡

11、胶老化，孔眼较大 4、消毒供应中心：压力蒸汽灭菌器电脑版不显示要求立即维修；洗手池不清洁、拖把标识不清 5、手术室个别手术间手术时不能及时关门，感应不灵敏；个别手术器械包包布旧，需及时更换。6、ICU 空气消毒不合格，感染管理科已给予整改通知（即反馈单）。二、第三季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果分析 为了更好地贯彻落实 2012 年版的 消毒技术规范，提高医疗质量，保障医疗安全，2012 年 3 季度医院感染管理科对院内重点科室、重点区域和部分普通科室消毒灭菌，空气质量、手卫生、物体表面、消毒液进行微生物学监测，共采样本 548 例，合格 547 例，合格率 99.8%。其中空气采样 73 例

12、，合格 72例，合格率为 98.6%；物体表面采样 108 例，合格 108 例，合格率 100%；医务人员手卫生采样 66 例，合格 66 例，合格率 100%，无菌物品采样 218 例，合格 218 例，合格率 100%；残余消毒液采样 54 例，合格 54 例，合格率为 100%；灭菌内镜采样 15 例，合格 15 例，合格率 100%；消毒内镜 15 台，合格 15 例，合格率 100%；无菌用水 3 例，合格 3 例，合格率 100%；血透室的透析液及透析用水 10 例，合格 10 例，合格率 100%。1 例空气不合格：ICU。三、护理部消毒隔离检查情况 利器盒使用不规范、过满、有

13、针头没切小皮条现象；棉签、封口贴、治疗巾开包后无时间、日期或过期现象；拖把无标识、悬挂不规范；生活垃圾与医疗废物混放。四、医务科消毒隔离检查情况 1.医生手卫生执行依从性差，查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。2.取无菌物品时不能完全按要求，有跨越无菌区现象；使用后的手套不能及时放入医疗废物桶内。原因分析 本季度消毒隔离检查，各科室消毒隔离现象较以前有明显的改观，做无菌操作前洗手、戴口罩、帽子较规范；手术台上未发现谈论与手术无关的话题；紫外线登记、空气消毒机登记及时，但是有些科室仍存在不规范现象，如利器盒过满、手卫生依从性不高、拖把悬挂不能做到独立、无菌操作不能规范等现象，ICU 由于建筑

14、设计存在问题，不易通风采光，给空气流通带来不便，本季度空气监测，ICU 空气监测不合格，感染管理科已给予整改通知（即反馈单），通过追踪整改已达标。整改措施 1、以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，2、ICU 持续超标，调整空气消毒机的使用频率和消毒时间，清洗空气消毒机的滤网，加大新风送气量，经过我们认真的监测和严格督查，复查空气培养合格。建议医院将手术室搬入新大楼，或手术室进行彻底改建，满足医院感染管理要求。3、院感和科室共同加强医务人员的培训，提高广大医务人员的无菌观念和消毒隔离意识；4、医院感染管理科将每季度质量检查与科室经济效益挂钩，督导科室加大管理力度；无菌观念明显提高，尤其

15、是手卫生的依从性提高明显，经复查空气培养合格。5、加大医务科、护理部、医院感染管理科联合协作机制全方位对科室进行质量监控，促进医院感染管理工作规范化。在三甲医院复审迎检工作中不断完善，持续改进。医院多部门与科室对消毒隔离质量督导检查记录 效果评价 检查时间：检查科室 检查人员 检查内容 存在问题 1.部分科室未制定专科消毒隔离制度及保洁措施。2.部分科室无院感会议记录。3.空气消毒机记录不统一。4.部分科室使用中小包装（60ml）碘伏过期(超过 3-4 天)、棉签无开包时间。5.部分科室未使用瓶口贴。6.大部分科室集中治疗、护理、处置病人后未使用手消剂做手卫生。7.外科系统部分科室护理人员不熟

16、悉灭菌剂（戊二醛）的浓度、配制及使用方法，未注明更换时间、有效期及责任人。8.科室处置室无拖把挂钩。1.各科护长增强院感防控意识，建立专科消毒隔离制度及保洁措施，建立院感会议记录，每月开专题会议一次并记录。2.科室护长加强细节管理，对于使用中的碘伏、酒精、棉签、瓶口贴不定期进行检查，培养大家养成良好的工作习惯。3.联合院感科加大手卫生培训及督查力度，树立“清洁的医疗才是安全的医疗”感控意识，不断强化手卫生观念，养成良好手卫生习惯。4.外科系统组织大家认真学习戊二醛的使用说明，掌握配制方法及使用的注意事项。5.由护理部统一规范“空气消毒机记录”格式。6.由护理部和总务科联系统一安装拖把挂钩。进一

17、步完善医院感染管理制度并贯彻落实，对医务人员要加强相关知识学习。健全完善医院各科室消毒隔离、院内感染报告、医疗废物处理等制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率和保障患者及医护人员健康极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。7、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。（1）严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。（2）治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。（3）治疗

18、室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录。3、已计划好产房重新规范建设和调整内镜的室间配套，将按相关设置要求配置内镜的候诊室、诊疗室，清洗消毒室等。8、一次性物品管理（1）医院感染管理小组对一次性医疗用 品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。（2）凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。（3）药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。9、医疗废物管理（1）制定了医疗废物处理流程，消毒登记本，制定与处置单位人员交接、双签名制度。（2）临床科设立医疗垃圾统计

19、本，医院专管人员与医疗垃圾专收人员交接双签名。（3）完善医院污水处理制度、流程，符合医院感染管理要求。效果评价 医院多部门与科室对消毒隔离质量督导检查记录 检查时间：检查科室 检查人员 检查内容 存在问题 1、手卫生依从性低 （1）护士为不同患者进行静脉输液操作时不执行手卫生；（2）医生为患者换药前不执行手卫生；（3）使用手消毒液过期。2、日常工作操作 体温计、血压计、氧气湿化瓶存在使用时不消毒或消毒程序不规范（1）浸泡体温计的酒精过少，导致部分体温计未达到消毒效果；（2）血压计袖带不经消毒直接接触患者皮肤，易造成交叉感染；（3）用后的氧气湿化瓶未及时消毒。3、未按要求执行无菌操作 （1）无菌

20、物品柜有带包装的物品；（2）无菌包皮破洞；（3）无菌包外化学指示胶带不符合要求；（4）无菌包打包方式不正确；（5）无菌包过期。4、医护人员职业防护未按要求执行 进行操作时未按要求执行标准预防，不戴帽子、口罩、手套、护目镜。5、保洁人员工作不认真 我院在日常检查中发现保洁人员使用的清洁工具不符合医院感染管理要求、病房较脏卫生有死角、病室共用拖布、扫床套用后未及时消毒、消毒液配置错误等现象。原因分析 1.手卫生设施不符合要求 合格的手卫生设施是保证医务人员执行手卫生的先决条件，部分科室水龙头为手触式、未做到医务人员每人配备一瓶手消毒液、无干手设备等问题。2.科室制度、流程不健全 科室感控小组管理机

21、制不健全未充分发挥作用，对消毒隔离工作责任划分不明确。3、日常工作操作不规范 科室感控小组监督管理不到位，科室负责人对日常操作管理不重视，医护人员缺乏“慎独”精神 4、无菌观念差 无菌技术操作是预防医院感染的一项重要技术操作，如操作过程中违反操作原则，不按无菌操作制度执行就有可能导致医院感染发生。部分医护人员在工作繁忙时忽视无菌操作的重要性，违反操作原则；供应室未实现统一刷洗，无菌包非统一打包发放，科室无菌包打包者未经过专业培训；另外科室为节约成本未按要求粘贴无菌包内、外化学指示卡。5、医护人员职业防护意识淡薄 部分医务人员在工作中存在侥幸心理，工作过程中没有养成良好的操作习惯，认为没必要执行

22、标准预防、手卫生。6、科室对保洁人员的培训不到位 科室对本科保洁人员 消毒隔离知识、方法培训次数较少；另外保洁人员年龄较大、文化水平偏低、接受能力差，缺乏自我保护意识，操作不正规，因此医院感染相关知识比较欠缺。整改措施 1.科室修订、完善消毒隔离制度，明确划分科室人员职责，制定奖罚措施；感控小组要严格监督科室消毒隔离工作的完成质量。2、将消毒隔离工作存在问题纳入到每次感控小组例会议题中进行讨论，并制定和实施相关消毒隔离措施。3、感控小组切实履行职责，加强对医生、护士、保洁人员无菌操作、手卫生、职业防护、消毒隔离等医院感染知识的培训，树立全面预防观念，将所有病人的血液、体液视为有传染性来对待，严格执行标准预防及消毒隔离措施。4、与总务科沟通，加强对保洁人员的培训管理；为保洁人员提供符合医院感染防控要求的清洁消毒用具、用品。5、感染科定期深入各科室进行一对一培训指导。6、将科室消毒隔离工作完成质量纳入医疗质量考核中，对考核中存在问题进行处罚。效果评价