女性膀胱出口梗阻尿动力学诊断.pdf

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1、 女性膀胱出口梗阻尿动力学诊断 （Urodynamic Diagnosis for Bladder Outlet Obstruction in Female）第二军医大学长征医院泌尿外科 闵志廉 瞿创予 关键词：尿动力学，女性，膀胱出口梗阻 Key words:urodynamics,female,bladder outlet obstruction 作者简介：闵志廉，男，1965 年毕业于第四军医大学，第二军医大学长征医院泌尿外科、全军泌尿外科中心主任、教授，从事泌尿外科、肾移植基础及临床研究。现任国际泌尿外科学会会员、中华器官移植学会常委、中国透析移植协会副主委、全军泌尿外科专业委员会副主

2、委、中华器官移植杂志、解放军医学杂志、中华泌尿外科杂志、中国外科年鉴编委。获国家科技进步二等奖 1 项、全军科技进步二等将 2 项、全军医疗成果一等奖 1 项。在国内外发表论文百余篇。通讯地址：上海凤阳路 415 号二军大长征医院泌尿外科，200003，Tel:636,Fax:,E-mail:urologyb 。内容提要 女性膀胱出口梗阻并非少见，主要是病人和医生对其不熟悉。除了机械性梗阻，功能性梗阻占相当比例，有原发性膀胱颈梗阻、失调性排尿及外括约肌痉挛 3 种。影象尿动力学检查是诊断金标准，但常规尿动力学检查亦足以满足诊断要求。压力流率测定梗阻分级标准应较男性降低 I 级。ABSTRACT

3、 Because of poor acquaintance with bladder outlet obstruction in females,its incidence seems relative lower than in males.Besides mechanical obstruction,functional obstruction,such as primary bladder neck obstruction,dysfunctional voiding and external sphincter spasticity,is very important for femal

4、es.Although video-urodynamic is recommended as a golden standard,routine urodynamic evaluation is sufficient for its diagnosis.In view of our research,decreasing one grade relative to males is necessary when P-Q plot results are used to qualify the obstruction.女性膀胱出口梗阻(FBOO)的发病率较男性为低，可能原因如下：女性尿道短，盆底

5、较男性松弛，膀胱出口梗阻(BOO)发生较少有先天的因素；女性对排尿障碍较少比较和谈论，症状轻微者不以为然，不思求医；泌尿外科医生或其它医生本身对 FBOO 不熟悉，较少选择尿动力学检查，致使较多病例漏诊或误诊。(1,2)一、FBOO 的非神经源性原因(NON-NEUROGENIC PATHOGENESIS OF FUNCTIONAL BLADDER OUTLET OBSTRUCTION IN FEMALES)(1)总体而言分为机械性及功能性两类，具体如下：机械性原因：1炎症：膀胱颈纤维化，尿道狭窄，尿道口狭窄，尿道肉阜，尿道旁腺囊肿或脓肿，尿道憩室。2盆腔内脏脱垂：子宫脱垂，膀胱脱垂，肠脱垂，

6、直肠脱垂。3肿瘤：尿道肿瘤，膀胱肿瘤。4妇科性原因：后倾子宫，宫颈癌，阴道肿瘤，卵巢肿块。5医源性原因：抗失禁手术，多次尿道扩张，尿道切除重建。6其它：尿道瓣膜，输尿管口囊肿脱出，膀胱结石，萎缩性阴道炎。功能性原因：1原发性膀胱颈梗阻(PBNO)，又名 Marion 病，膀胱颈协同失调性梗阻，尿道内扩约肌痉挛综合征(NNISS)。2假性逼尿肌外扩约肌协同失调(FVSD)，又名 Hinman 综合征，非神经源性神经性膀胱。3外括约肌痉挛综合征，又名远段尿道缩窄(DUS)。机械性原因多在病人不排尿状态下确定，而功能性原因则由于排尿过程发生障碍而发现。后者一般不伴明显的机械性原因，但两者亦可并存，且

7、长期功能性梗阻可继发机械性梗阻，如长期 PBNO 可继发正中嵴肥大等改变。PBNO 是内括约肌水平的 BOO，FVSD 及 DUS 是外括约肌水平的 BOO。女性神经源性 BOO 与男性并无二致，本文未涉及，机械性 FBOO 的诊断相对较易，诊断方法从略，本文集中讨论功能性 FBOO。二、FBOO 症状学(SYMPTOMATOLOGY OF FBOO)FBOO 一般不表现典型的排尿期症状(即梗阻性症状)，如尿流缓慢，排尿踌躇，排尿困难等，而多主诉贮尿期症状(即刺激性症状)，如尿频，尿急，急迫性尿失禁或反复发作尿路感染。Nitti 及 Combs 的研究中，FBOO 病人中仅 53%有中，重度梗

8、阻性症状，而 75%有明显的刺激性症状。FBOO 亦是尿潴留的原因之一。(1,2)三、FBOO 诊断标准(DIAGNOSIS STANDARD OF FBOO)以尿动力学数据确认 FBOO，目前尚无一致公认的标准（1，2），我们对此进行过研究，综合如 下：(1976):Qmax20cmH2O,Qmax12ml/sec;3Massey,Abrams(1988):符合下列标准之二条者，为 FBOO：(1)Qmax50cmH2O,(3)Rmin,(4)Vres 超过正常。4Bass,Leach(1991):正常非 FBOO 者，具下列特征，即 Qmax15ml/sec(尿量100ml),剩余尿少，尿

9、流率曲线轮廓正常，摈除后即为 FBOO。5Nitti,Combs(1996):对 181 例女性排尿障碍患者行影像尿动力学结果：22%属 BOO，62%属非 BOO，16%未能排尿，未能定性。该组 FBOO 压力流率分析特征是 PdetQmax42cmH2O,Qmax42,Qmax10,或 Pvb(排尿起步压)30cmH2O 为梗阻。四、原发性膀胱颈梗阻(PRIMARY BLADDER NECK OBSTRUCTION,PBNO)此症主要特征是在持续逼尿肌收缩条件下，膀胱颈不开放。此症其他名词有 Marion 病(1933)，正中嵴肥大，协同失调性膀胱颈梗阻，笔者称之为特发性 NNISS(19

10、92)（4）。以往采用摈除法诊断，因内窥镜多无特异性改变，现发现多有膀胱颈抬高现象，采用 VCUG 及影象尿动力学均可诊断，笔者用改良苄胺唑呤 UPP 试验诊断，用药后见尿流率改善，剩余尿减少，排尿相对阻力降低，显示膀胱颈开放良好，与影像尿动力学有异曲同功之妙。此症男女病人均可出现，难以用先天性疾病来解释，随诊断手段进步，发病率增高，在有排尿症状病人中发病率为（1），Farrar(1976)4/2500,Massey,Abrams(1988)0/5948,Nitti,Combs(1996)%,梗阻病例中占 20%。Kaplan,Te(1997)报道在 50 岁以下有排尿症状之男性患者(按前列腺

11、炎用抗生素及阻滞剂治疗无效)中占 54%，这些病人病史 3 年以上，药物治疗无效，而膀胱颈电切有良好效果。设想 PBNO 病人有两类，一类病程短，局部变化轻微，对药物尚有效，另一类出现纤维化等病变，只宜手术处理。发病机理与尿道周围平滑肌肥大，胶元蛋白沉积，-肾上腺素能受体量或其对肾上腺素敏感性增加，以及后尿道平滑肌张力增加有关。Gronbaek(1992)在 38 例 PBNO 病例见 92%有膀胱颈抬高僵硬表现，部分病例膀胱颈开放延迟，开放后压力流率测定结果正常。Nitti 及 Combs 对 12 例 PBNO 用高特灵(5-10mg，1/晚)治疗，复查时见尿流率增加，剩余尿减少，仅 1

12、例复查影像尿动力学，见排尿时膀胱颈正常开放，漏斗形成（1）。我们设想苄胺唑呤 UPP 试验阳性者即刻复查压力流率测定或影像尿动力学，当迅即可见上述改变.五、失调性排尿(Dysfunctionalvoiding)此症除无神经系异常外，尿动力学发现与神经性膀胱之逼尿肌外括约肌协同失调无二致，1973年首次报道。又称非神经源性神经性膀胱，假性逼尿肌外括约肌失调(False vesical-external sphincter dyssynergia,FVSD)，Hinman 综合征，,在妇女，儿童，男性成人均可出现。此症特点：无神经系异常，由于行为障碍起病，可以治愈。(1,2)症状：在儿童出现遗尿，

13、反复尿路感染或肾积水，成人则出现排尿障碍，尿失禁及尿路感染。此症与不稳定膀胱有关，在贮尿期逼尿肌不稳定收缩发生时控制急迫排尿的反应是盆底肌及外括约肌收缩，此种习惯成自然后在主动排尿期亦如此，即形成失调性排尿，尿流呈间断性，剩余尿增加。典型的尿动力学表现：排尿开始正常，此后逼尿肌间断性收缩与松弛，尿流呈间断性，低于正常，逼尿肌压力增高，影像学上无论不稳定收缩或排尿时均可见后尿道扩张，呈纺锤状，膀胱颈开放良好，膜部开放不良，外括约肌肌电图随逼尿肌压增加(或减少)而收缩(或松弛)。此症的治疗是内科性的，可以用抗胆硷能制剂，解痉剂，生物反馈及行为疗法，如定时排尿，限制饮水等。六、外括约肌痉挛症(EXT

14、ERNAL SPHINCTER SPASTICITY)此症是非神经源性的外括约肌痉挛症，与 FVSD 不同，此症多伴有逼尿肌无力，不伴有逼尿肌不稳定或膀胱过动症。此症又称远段尿道缩窄症(DUS)。症状有排尿困难，尿潴留，泌尿系感染等。尿动力学表现是逼尿肌无收缩，外括约肌肌电持续增高，通常伴腹肌用力，出现间断性尿流率曲线，最大尿道闭合压增高，影像学上见膀胱颈开放良好，而外括约肌即膜部不开放。（1）此症的病因不明，有人认为与泌尿女生殖系感染有关，如尿道炎，阴道炎，肛肠疾病，尿道旁腺脓肿，外阴疾病。局部因素如炎症，疼痛，性交创伤等导致盆底肌肉(含外括约肌)痉挛，逼尿肌抑制，久之形成非神经源性外括约肌

15、痉挛症(DUS)。治疗上可采用生物反馈，尿道扩张,局部用雌激素及尿道松解术。女性维持排尿控制上内括约肌较外括约肌为重要，正常女性外括约肌呈不完全环形或发卡状，其后侧较薄弱，外括约肌痉挛症者后侧肌肉组织增生，呈完全环状，经阴道前壁对此处松解不致造成尿失禁。1.Nitti VM.Bladder outlet obstruction in womam.In:Nitti VM edi,Practical Urodynamics.Philadelphia:WB Saunders comp,1998:197-210.2.Nitti VM,Combs AJ.Non-neurogenic bladder ou

16、tlet obstruction in females.J Urol,1996,155:636A.3.瞿创予,孙颖浩,钱松溪,等.膀胱出口梗阻.现代泌尿外科杂志,1997,2:74-77.4.孙颖浩,卫中庆,郑家富,等.改良法苄胺唑啉尿道压力分布试验的临床意义.中华泌尿外科杂志,1998;19:548-550.5.石炳毅,廖利民.国际尿控协会(ICS)关于压力流率测定的标准方案介绍.中华泌尿外科杂志,1998,19:312-314.6.Qu CY,Zheng JF,Zhang ZX,et al.Modified phentolamine urethral pressure profile test in the urodynamic evaluation of lower urinary tract dysfunction.Asian J Surg.1997;20:167-172.7.瞿创予，高旭，郑家富，等。女性原发性膀胱颈梗阻。江苏医药，2000，26(6）：420422。