临床常见病医嘱.pdf

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1、1/34文档可编辑 临床常见病医嘱（仅供参考）呼吸系统疾病 慢支继发感染长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 普食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 环丙沙星 100ml(或 氧氟沙星)静点,2/日.0.9%盐水 200ml 先锋霉素六 5.0 静点,1/日 5%葡萄糖 200ml 氨茶碱 0.25 静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试 胸片 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血糖肺部感染(发热、体质差)长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 半流食 持续

2、低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0.5,3/日,口服.2/34文档可编辑 复方甘草片 2 片,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 氧氟沙星 100ml(或环丙沙星)静点,2/日.0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0(或舒普深 2.0)静点,2/日.5%葡萄糖 200ml 氨茶碱 0.25(或喘定 0.25)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 胸片 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血气分析 痰培养 心电图 5%葡萄糖 300ml 穿琥宁 400-800mg(或清开灵40ml)静点,1/日.脂肪乳 500ml 静点 0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g

3、静点肺脓肿(右侧)长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 半流食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0.5,3/日,口服.0.9%盐水 300ml 菌必治 2.0(或氧派嗪青霉素4.0)静点,2/日.灭滴灵 250ml 静点,2/日.3/34文档可编辑 0.9%盐水 300ml 丁氨卡那霉素 0.4 静点,1/日.5%葡萄糖 500ml 穿琥宁 800mg 静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 胸片(正位)血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 痰培养+药敏 心电图右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 普食 健康咨询 利福平

4、0.45,3/日,口服.乙胺丁醇 0.75,1/日,口服.肝泰乐 0.1,3/日,口服.链霉素 0.75,1/日,口服.强的松 5mg,3/日,口服(1 周后改 5mg,2/日,口服)5%葡萄糖 500ml 雷米封 0.4 静点,1/日.临时医嘱:链霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 二对半(第二日)胸穿一次 胸水常规+分类检查 胸水离心沉淀找抗酸杆菌 胸水病理找癌细胞 胸片4/34文档可编辑 右侧气胸长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 普食 健康咨询，每周 3 次 高频通气 化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/日,口服.

5、0.9%盐水 300ml 青霉素 800 万 u(9 日后改舒他西林 1.5)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血沉(第二日)胸穿一次发热原因待查（斑疹伤寒）长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 流食 健康咨询 四环素 0.5,4/日,口服.0.9%盐水 300ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日.(或 5%葡萄糖 500ml 红霉素 0.5 6-542 5mg 静点,1/日)5%葡萄糖 500ml 穿琥宁 800mg 静点,1/日.(或 5%葡萄糖 500ml 鱼腥草 40ml 静点,1/日)10%葡萄糖 500ml 维生素 C 2.0 维生素 B6 0.2 1

6、0%氯化钾 1.0 静滴,1/日.临时医嘱:5/34文档可编辑 先锋霉素皮试 血尿便常规 血沉 抗链o、类风湿因子 肥达氏反应、外裴氏反应 肝功能 二对半 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 胸片 血培养+药敏(注:外裴氏反应回报 ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)慢支继发感染、肺心病心衰（心功能 3 级）、肺气肿长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 低盐饮食 持续低流量吸氧 健康咨询 病危通知 重症记录 蛇胆川贝胶囊 2 粒,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 环丙沙星 100ml 静点,2/日.0.9%盐水 100-200ml 菌必治 1.0-2.0 静点

7、,2/日.5%葡萄糖 200ml 喘定 0.25 静点,1/日.5%葡萄糖 300ml 硝酸甘油 5mg 8 滴/分,静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血气分析 心电图 6/34文档可编辑 痰培养(2 周后发现霉菌感染,给氟康唑 0.15,1/日,口服.)西地兰 0.2mg,入壶.速尿 20mg,入壶.口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)病情变化:情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为呼衰 5%葡萄糖 500ml 可拉明 1.125(3 支)洛贝林 9mg(3 支)8 滴/分,静点.情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/

8、L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.0.9%盐水 500ml 10%氯化钾 1.0 缓慢静点.情况三:血压降至0mmHg 10%葡萄糖 300-500ml 多巴胺 40-100mg 可拉明 1.875(5 支)(或阿拉明 45mg)开始 8 滴/分,静点.后根据血压调整滴数.(注:多巴胺 100mg+5%葡萄糖500ml 中,以 5vg/kg/min 静点(24 滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)消化系统疾病 十二指肠溃疡长期医嘱:内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 软食 健康咨询

9、 7/34文档可编辑 奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,口服.胶体果胶铋 0.1,3/日,口服.甲硝唑 0.2 3/日,口服.0.9%盐水 200ml 益萨林（注射用阿莫西林钠）2.0 静点,1/日.10%葡萄糖 200ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规+潜血 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素 肝功能 二对半 胃镜急性胆囊炎长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 流食 健康咨询 胆维他 25mg,3/日,口服.环丙沙星 100ml 0.9%盐水 300ml 静点,2/日.舒他西林 1.5 或 3.0 静点,1/日.5%葡萄糖 200ml

10、雷尼替丁 150mg 静点,2/日.5%葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 总胆红素、直接胆红素 8/34文档可编辑 血淀粉酶 肝胆 B 超 胸腹透 维 生 素 K3 8mg,肌 注.(或 654-2 10mg,肌注)肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）、脾切除术后长期医嘱：内科消化系统疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 暂禁食（10 日后改流食）健康咨询 病危通知 重症记录 卧床休息 0.9%盐水 20ml 凝血酶 1000uQ8h 口服.(

11、后改Q12h)0.9%盐水 500ml 益萨林 2.0（或 0.9%盐水 300ml+舒他西林 3.0）静点,1/日.10%葡萄糖 500ml 垂体后叶素 20u(2支)8滴/分,静点.1/日(较重时维持)10%葡萄糖 100-500ml 雷尼替丁 150mg 静点,1-2/日.10%葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日.临时医嘱:706 代血浆 500ml 静滴.5%葡萄糖 500 善得定 0.3mg 8 滴/分,静滴.输同型血 200ml 静滴.苯海拉明 20mg 输血前 20 分钟肌注.备同型血 200ml 9/34文档可编辑 急查血常规 血钾钠氯

12、血二氧化碳结合力+尿素氮 尿常规 便常规+潜血 垂体后叶素 20u 血气分析 肝功能 二对半 总胆红素、直接胆红素 肝胆脾 B 超 心电图 青霉素皮试 维生素 B6 0.2(第二日)胃复安 10mg,肌注.垂体后叶素 6u,入壶.0.9%盐水 20ml 奥美拉唑 20mg 静推,不少于 5 分钟.情况一:化验 血钾钠氯回报:K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给3%盐 水 500ml 10%氯化钾 1.5 20 滴/分,静滴.(注:高渗盐有 3%、5%、10%等制剂)肝左叶原发性肝癌术后、肝癌复发、肝硬化失代偿期、乙型慢活肝、黄疸原因待查长期医嘱：内科疾

13、病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 普食 健康咨询(自备)中药治疗 0.9%盐水 300ml 舒他西林 3.0 静点,1/日.10%葡萄糖 250ml 甘利欣 150mg 10/34文档可编辑 静滴,1/日.复方氨基酸 250ml 静滴,1/日 10%葡萄糖 500ml 三磷酸腺苷 40mg 辅酶 A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 二对半 总胆红素、直接胆红素 血糖 凝血酶原时间 甲胎蛋白+癌胚抗原 心电图 肝胆脾双肾 B 超 5%碳酸氢钠 150ml 静点.速尿 40mg,入壶.情况一:化验

14、:血常规回报 RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血:交叉配血 输同型血小板 1u 输白细胞 1u 0.9%盐水 200ml 输血时用 苯海拉明 20mg 输血前 20 分钟肌注慢性溃疡性结肠炎、直肠癌待除外长期医嘱：内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 普食(或半流食)健康咨询 11/34文档可编辑 整肠生 0.5,3/日,口服.思密达 1.5 或 3.0,3/日,口服.0.9%盐水 100ml 妥欣 160mg 思密达 3.0 氟美松 5mg 灌肠,1/日(或 中药灌肠)0.9%盐 水 200ml(或 盐

15、 水300ml+舒他西林 3.0,1/日)菌必治 1.0 静点,2/日.5%葡萄糖 500ml 氢花考的松 250mg 静点,2/日.10%葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日.复方氨基酸 250ml 静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿常规 便常规+找阿米巴滋养体 便培养+药敏 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血糖 肝功能 免疫球蛋白 C 反应蛋白 癌胚抗原 结肠镜 情况一:化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血:交叉配血输洗涤红细胞 1u

16、（或 输压积红霉素 1u）0.9%盐水 200ml 输血时用 12/34文档可编辑 苯海拉明 20mg 输血前 20 分钟肌注 附:中药灌肠方剂:黄柏 15g,黄连15g,白头翁 15g,紫草根 15g,茜草根 10g,诃子 6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白芨15g(男),青黛 15g(男).水煎 100ml(可加利多卡因 0.5)灌肠,1/日.急性胰腺炎长期医嘱：内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 暂禁食 病重通知 重症记录 健康咨询 氧氟沙星 100ml 静点,2/日.0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 静点,2/日.10%葡萄糖 500ml 雷尼替丁 150mg 静点,2

17、/日.0.9%盐水 500ml 维生素 C 2.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血淀粉酶 尿淀粉酶 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血糖 肝胆胰 B 超(第 1 日)善得定 0.1mg,皮下注射.13/34文档可编辑 654-2 10mg,肌注.(第 2 日)5%葡萄糖 500ml 善得定 0.3mg 8 滴/分,静点慢性乙型肝炎、肝硬化腹水长期医嘱：内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐饮食 病重通知 限制入水量(1500ml)记 24 小时尿量 健康咨询 安体舒通 80mg,3/日,口服.补达秀 1.0,2/日,

18、口服.联苯双脂 15mg,3/日,口服.0.9%盐水 300ml 10%葡萄糖 250ml 甘利欣 150mg 静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能+A/G 总胆红素、直接胆红素 凝血酶原时间 青霉素 800 万 u 静点,1/日.心电图 白蛋白 10g 静点.0.9%盐水 100ml 输蛋白时冲管用 苯海拉明 20mg 输蛋白前 20 分钟肌注.速尿 20mg 输蛋白后 30 分钟入壶.(第 2 日)腹穿一次 腹水常规14/34文档可编辑 精神疾病 植物神经功能紊乱长期医嘱:内科疾病护理常规 3 级护理 陪床 1 人 普食 健康咨询

19、 七叶神安片 2 片,3/日,口服.维生素 B1 20mg,3/日,口服.谷维素 20mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml 刺五加 60ml 静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 乙肝五项神经系统疾病 椎-基底动脉 TIA 发作、高血压 3 期长期医嘱:神经内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 低盐低脂饮食 健康咨询 针灸治疗 间断低流量吸氧 卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.尼达尔 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml 静点,Q12h.培他啶 50

20、0ml 复方丹参 20ml(或 川芎嗪80mg)静点,1/日.15/34文档可编辑 0.9%盐水 300ml 血栓通 10ml 静点,1/日.5%葡萄糖 300ml 脑复素 20ml(或 精制脑组织液 10ml)静点,1/日.临时医嘱:头颅 CT 血尿便常规 血沉 血糖 血脂 纤维蛋白原 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心电图 情况一:便秘,临时给番泻叶 3-10g,代茶饮.急性缺血性脑血管病(左颞、枕叶脑梗塞)、高血压 3 级长期医嘱:神经内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 低盐低脂饮食 健康咨询 电刺激 针灸治疗 间断低流量吸氧 卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 1

21、0mg,3/日,口服.消心痛 10mg,3/日,口服.尼达尔 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml 静点,Q12h.(1 周后停)0.9%盐水 300ml 精制消栓灵 1.12u(4 支)静点,1/日.5%葡萄糖 300ml 16/34文档可编辑 精制脑组织液 10ml 静点,1/日.0.9%盐水 200ml 肝素钠 6250u 或 12500u 静点,1/日.(连用 3-5 天)(停肝素后加5%葡萄糖300ml+灯盏花素 20ml,1/日)临时医嘱:精制消栓灵皮试 血尿便常规 血沉 血糖 血脂 凝血酶原时间 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮

22、 头颅 CT 0.9%100ml 尿激酶 30 万 u 静点.5%葡萄糖盐水 30ml 纳络酮 0.8mg 缓慢静推(15 分钟)(出院带药)消栓通络 6 粒,3/日,口服.血府逐瘀 10ml,3/日,口服.急性缺血性脑血管病(脑梗塞昏迷)肺部感染、高血压 3 期、脑血管病后遗症长期医嘱:神经内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 暂饮食(1 周后改下鼻饲管)病危通知 重症记录 健康咨询 持续中流量吸氧 保留导尿(第 5 日)20%甘露醇 125ml 静点,Q6h.0.9%盐水 300ml 血栓通 10ml 17/34文档可编辑 静点,1/日.5%葡萄糖 300ml 醒脑静 20ml 静点

23、,1/日.5%葡萄糖 300ml 脑复素 20ml 静点,1/日.氧氟沙星 100ml 静点,1/日 0.9%盐水 300ml 先锋霉素 4.0 10%氯化钾 0.5 静点,1/日.5%葡萄糖 500ml 维生素 C 2.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.5(或 能量合剂)静滴,1/日.复方氨基酸 250ml 静点,1/日.(第 4 日)0.9%盐水 100ml 庆大霉素 8 万 u 氟美松 5mg a-糜蛋白酶 5mg 雾化吸入 1/日 0.9%盐水 200ml 庆大霉素 16 万 u 膀胱冲洗,1/日.(导尿5天后)临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血糖 血脂 纤维蛋白原 血钾钠

24、氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 胸片 心电图 头颅 CT(第 4 日)0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g 静点.18/34文档可编辑(第 8 日)白蛋白 10g 静点.0.9%盐水 200ml 冲管用.苯海拉明 20mg 输蛋白前 20 分钟肌注.速尿 20mg 输蛋白后 30 分钟入壶.情况一:血压高,给 5%硫酸镁 8ml,肌注.情况二:发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶.第 2 日给柴胡 3ml,肌注.循环系统疾病 阵发性室上速、早期复极综合征长期医嘱:内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低脂饮食 心电监护 录图,3/日 心律平 150mg,Q6h.口服.5%葡萄糖 30

25、0ml 心血通 8ml 静点,1/日.5%葡萄糖 300ml 复方丹参 12ml 静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规 心电图 5%葡萄糖 20ml(或 5%葡萄糖200ml+心律平 70mg,静滴)心律平 35mg 缓慢静推冠心病心绞痛发作、心衰(心功能 2 级)、陈旧性心梗、高血压 219/34文档可编辑 期长期医嘱:内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低脂饮食 病重通知 重症记录(4 天后停)心电监护(4 天后停)紫外线消毒(1 周后停)健康咨询 持续低流量吸氧(1 周后停)消心痛 10mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利

26、 12.5mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 15mg 罂粟碱 60mg 8 滴/分,静点,维持.果糖二磷酸钠 50ml(5g)静点,1/日.5%葡萄糖 300ml 心血通 10ml(或 复方丹参)静点,1/日.肝素钠 6250u,2/日,脐周皮下注射.临时医嘱:血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间 血糖 血脂 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心肌酶 心电图 0.9%盐水 100ml 尿激酶 20 万 u 或 30 万 u 静点(用了 5 日)吗啡 3mg,入壶,即.20/34文档可编辑 冠心病、急性心梗(前间壁)、心衰(心功能 4 级)、高血压 3 期、长期医嘱:内科疾

27、病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4 天后停)心电监护(4 天后停)紫外线消毒 健康咨询 日录图 3 次 持续低流量吸氧 消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.氨体舒通 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 10mg 多巴酚丁胺 120mg 10%氯化钾 1.0 8 滴/分,静点,维持.0.9%盐水 150ml 米力农 5mg 静点,3/日.5%葡萄糖 300ml 生脉 20ml 或 25

28、ml 静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规 血糖 血脂 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心肌酶 心电图 西地兰 0.2mg,入壶.速尿 20mg,入壶.21/34文档可编辑 冠心病、急性心梗(右室)、心律失常(频法室早)长期医嘱:内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录 心电监护 血压监测 紫外线消毒 健康咨询 日录图 3 次 持续低流量吸氧 消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 10mg 罂粟碱 60mg 8 滴/分,静点,维持.5%葡萄糖

29、200ml 肝素 12500u(或 6250u)12 滴/分,静点,1/日.5%葡萄糖 200ml 生脉 25ml 静点,1/日.5%葡萄糖 250ml 活血素 20ml 静点,1/日.临时医嘱:5%葡萄糖 500ml 利多卡因 1000mg 8 滴/分,静点.0.9%盐水 100ml 尿激酶 120 万 u 静点.度冷丁 50mg,肌注.血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间22/34文档可编辑 内分泌及代谢疾病 糖尿病 2 型、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病末梢神经病变长期医嘱:内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 糖尿病饮食(开始为暂禁食)病危通知 重症记录 健康咨询 二甲双胍 0.25,

30、3/日,口服.美砒哒 5mg,3/日,口服.怡开 120u,3/日,口服.0.9%盐水 250ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日.0.9%盐水 500ml 维生素 C 2.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日.5%葡萄糖 500ml 胰岛素 6u 三磷酸腺苷 40mg 辅酶 A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 急查血糖、尿常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血尿便常规 血气分析(15 时)0.9%盐水 500ml 胰岛素 20u 40 滴/分,静点.(20 时)复查血糖、尿常规 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 16u 10%氯

31、化钾 1.0 30 滴/分,静滴.23/34文档可编辑(第 2 日 9 时)5%葡萄糖 500ml 胰岛素 18u 20 滴/分,静滴.空腹血糖、C 肽 餐后 2 小时胰岛素、C 肽 胰岛素抗体 葡萄糖耐量试验(第 3 日 9 时)5%葡萄糖 500ml 胰岛素 24u 20 滴/分,静滴.糖尿病 2 型、视网膜病变长期医嘱:内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 低盐低脂糖尿病饮食 健康咨询 复合维生素 B 2 片,3/日,口服.怡开 112u,3/日,口服.0.9%盐水 200ml 爱维治 20ml 静滴,1/日.0.9%盐水 200ml 复方丹参 20ml 静滴,1/日.0.9%盐水

32、 200ml 红花 20ml 静点,1/日.中性胰岛素 6u 或 12u(1 周后改 14u)早餐前 30 分钟,皮下注射.长性胰岛素 2u 或 4u(1 周后改 6u)早餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u 或 10u(1 周后改 14u)晚餐前 30 分钟,皮下注射.长效胰岛素 2u 或 4u 晚餐前 30 分钟,皮下注射.临时医嘱:24/34文档可编辑 血尿便常规 大生化 心电图 机测血糖 1 次(随机血糖17.5mmol/L)眼科会诊糖尿病 2 型、糖尿病足合并感染、冠心病长期医嘱:内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低脂糖尿病饮食 病重通知 健康咨询 间断低流量吸

33、氧(2 天后停)维生素 B1 20mg,3/日,口服.怡开 120u,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服.祢可保 500vg,隔日一次,肌注.足部日换药1 次(外科)5%葡萄糖 200ml 爱维治 20ml 胰岛素 4u 静滴,1/日.5%葡萄糖 200ml 葛根素 0.4 胰岛素 4u 静滴,1/日.氧氟沙星 100ml 静点,2/日.0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 静点,1 或 2/日 中性胰岛素 8u 或 10u 或12u(以后逐调整)早餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 4u或6u或8

34、u(以后逐调整)25/34文档可编辑 午餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u 或 8u 或10u(以后逐调整)晚餐前 30 分钟,皮下注射.(2 天后加)长效胰岛素 6u(以后逐调整)晚餐前 30 分钟,皮下注射.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 大生化 心电图 请外科会诊 机测血糖 1 次(简易血糖仪)(餐 后2 小 时 血 糖 回 报14.4mmol/L)四段尿记录(尿糖试纸带)泌尿系统疾病 慢性肾功能不全、高血压病?长期医嘱:内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低蛋白饮食 血压监测,3/日.记 24 小时尿量 健康咨询(第 2 日)促红细胞生成素 2000u,2/周,

35、皮下注射.(第 3 日)碳酸氢钠 1.0,3/日,口服.中药保留灌肠,1/日.肾必胺 250ml5 滴/分,静点,1/日.0.9%盐水 300ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日.5%葡萄糖 500ml 三磷酸腺苷 40mg 辅酶 A 100u 10%氯化钾 1.0 26/34文档可编辑 静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血肌酐 血尿酸 肝功能 二对半 血气分析 肝胆双肾 B 超 肾图 情况一:出现抽搐,给 5%葡萄糖 100ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 静点.情况二:化验CO2CP回报:19mmol/L,给 5%碳酸氢钠 100ml 静点

36、.慢性肾炎、肾性高血压、呼吸道感染长期医嘱:内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人 限蛋白饮食 日测血压一次 健康咨询 潘生丁 25mg,2/日,口服.洛汀新 10mg,1/日,口服.络活喜 5mg,1/日,口服.0.9%盐水 100ml 威奇达 3.0(或头孢曲松钠2.0,2/日)静点,1/日.5%葡萄糖 250ml 杏丁 15ml 静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规(尿常规回报:PRO+BLO+)尿素氮 血肌酐 血糖 27/34文档可编辑 血脂 24 小时尿蛋白定量 双肾 B 超(回报:肾体积缩小)肾病综合征、呼吸道感染长期医嘱:内科疾病护理常规 2 级护理 陪床 1 人

37、高蛋白低盐饮食 记 24 小时液体出入量 健康咨询 强的松 60mg,1/日,口服.潘生丁 25mg,2/日,口服.氯化钾片 0.5,3/日,口服.0.9%盐水 100ml 先锋霉素 5.0(或头孢曲松钠 2.0,1/日)静点,1/日.5%葡萄糖 250ml 杏丁 10ml(或复方丹参 20ml)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 血尿便常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮(BUN:8.21mmol/L)血肌酐(Cr:101.8vmol/L)肝 功 能+A/G(TP:35.7g/L,A:12.5g/L,G:23.2g/L)二对半 血糖(BS:8.8mmol/L)血脂 24 小 时 尿 蛋

38、白 定 量(回报:4.59g/日)免疫球蛋白、补体 C3、C4 双肾 B 超(第 1 天)0.9%盐水 300ml 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 0.6 静滴.5%碳酸氢钠 100ml 静点.速尿 20mg,入壶.28/34文档可编辑(第 4 天)白蛋白 10g 静点.0.9%盐水 100ml 输蛋白时冲管用 氟美松 5mg 输蛋白前入壶.速尿 60mg(第 5 天给 100mg)输蛋白后入壶.(第 6 天)706 代血浆 250ml 静点.5%葡萄糖 50ml 速尿 100mg(第 9 天给 200mg)静点.(第 14 天)0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5 静点.氟美松 2.

39、5mg 输蛋白前入壶.速尿 100mg 输蛋白后入壶.理化因素所致疾病(急诊科)急性有机磷农药中毒长期医嘱:内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 暂禁食 病重通知 重症记录 健康咨询 持续低流量吸氧 20%甘露醇 250ml 静点,Q12h.0.9%盐水 300ml 妥欣 160mg(或益萨林 2.0)静点,1/日.0.9%盐水 250ml 雷尼替丁 100mg 静点,2/日.0.9%盐水 500ml(洗胃使粘膜轻度出血,故)止血敏 2.0 29/34文档可编辑 止血芳酸 0.3 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日.5%葡萄糖 500ml 10%氯化钾 1.0 静滴

40、,1/日.0.9%盐水 30ml 解磷定 1.0 Q2 或 4h,静推,不少于 10 分钟.阿托品 2mg,0.5 小时一次,入壶.临时医嘱:急查胆碱脂酶(回报:461u/L)血尿便常规 血糖 血钾钠氯 血二氧化碳结合力 尿素氮 肝功能 心肌酶 心电图 5%碳酸氢钠 60ml 静点,即.(第 2 日又给 100ml)(备注:第 3 日患者呼吸停止,行气管插管维持,1 天后死亡)一氧化碳中毒长期医嘱:内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 暂禁食(清醒后改半流食,1 周后改普食)病重通知 重症记录 健康咨询 持续高流量吸氧 高压氧治疗 1/日.(共 10 天)脑复康 0.8,3/日,口服.维

41、生素 B1 20mg,3/日,口服.腺苷钴胺 500vg,3/日,口服.30/34文档可编辑 维生素 E 0.1,1/日,口服.20%甘露醇 125ml 静点,Q8h.(第 3 日改 Q12h)5%葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 维生素 B6 0.2 三磷酸腺苷 40mg 辅酶 A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日 细胞色素 C 30mg,1/日,入壶.氟美松 5mg,2/日,入壶.5%葡萄糖 300ml 精制脑组织液 10ml 静滴,1/日 0.9%盐水 200ml 青霉素 400 万 u 静滴,2/日.5%葡萄糖 500ml 雷尼替丁 150mg 10%氯化钾 1.0

42、静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试 细胞色素 C 皮试 血尿便常规 血糖 血钾钠氯 血二氧化碳结合力 尿素氮 肝功能 心肌酶 心电图医嘱书写格式及注意事项：医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行 医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。护士根31/34文档可编辑 据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。1、书写

43、医嘱要求 医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间的写法，以 24 小时计，上午 7 时写 7：00，下午 7 时则写 19:00，午夜 12 时后为次日，如 12 时 5 分应定第二天日期 0:05。医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日 3 次写成 Tid 或 3/d，每 4 小时一次写成 q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为 H 或（皮下），皮内注射为 ID 或（皮内），肌肉注射为 im、IM 或（肌注）、静脉注射写成 IV 或（静注），静脉输液写作或 VD 也可写（静滴

44、）。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。2、医嘱的种类 分长期、临时、备用医嘱。（1）长期医嘱：有效时间超过 24 小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。（2）临时医嘱：有效期在 24 小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。32/34文档可编辑（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则

45、不能再用。临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在 12 小时内有效。日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。3、医嘱的处理与抄写方法 在班主管护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。（1）临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌肠 800ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医

46、嘱栏内；12 小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午 8 时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。（2）长期医嘱：一般宜在上午 10 时前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士（办公室护士）通知有关人员执行。饮食通知营养室。然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱33/34文档可编辑 栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏

47、内，每次执行后须记入临时治疗栏内。（3）停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，并签名。同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾，在医嘱记录单长期治疗栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。（4）转入、手术或产后医嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。医嘱记录单超过 3 页以上时，应进行整理。重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线，将有效的长期医嘱按开始日期先后按次抄写。（5）出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用红笔划去各执行单上一切医嘱，并通知营养室。查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的执行与

48、抄录情况。查对后应在医嘱的最后一行的右侧签字栏内分别用蓝（白天）、红（夜间）书写上“核对”字样并签全名。主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前 1 日医嘱的执行及少录情况，夜间医嘱于次日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共同查对一周的全部医嘱。1医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。2医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明34/34文档可编辑 下达时间，具体到分钟。3医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。4医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。5一般情况下，医师不得下达口头

49、医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱。6长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。7医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。8医嘱单书写要求按病历书写规范执行。9医师写出医嘱后，要仔细复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。10医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。