临床毕业实习急诊室实习(作业4).pdf

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1、1/36下载文档可编辑 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名 卢永贵 性别 男 年龄 60 床位号 11 病历号 399559 民族 汉 国藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2015/10/15 入院诊断 贲门占位 医疗费用支付方式：医保自费联系人：姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他 入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他 生命体征：T口耳腋 37 P 88 次/分 HR 88 次/分 R 16 次/

2、分 BP 140/68 mmHg SPO2 99%体重 60 Kg 身高 170 cm 心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年）口已戒（年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口（每日 两 酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：口

3、无 口有 吸 毒：口 无 口 有 过 敏 史：无 口 有 口（过 敏 药 物/物 品 名 称 过 敏 反 应 表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分 22分 BradenQ 评分 27 分 ADL 评分 100 分 坠床/跌倒评分0 分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分 0分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他：神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 5 级 简要病情：患者因“进食后出现呃逆“入院，贲门查电子胃镜显示贲门病变伴出血，门诊拟”贲门病变伴出血“收入院。患者入院时神志清，食欲睡眠一

4、般，大小便尚正常，既往有高血压三级病史半年，II 型糖尿病病史半年。2/36下载文档可编辑 呼吸系统：咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音 心血管系统：心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：无 有 消化系统：食欲:正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有(次/日)排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右）失明（左/右）其他

5、 听力正常 听力下降（左/右）失聪（左/右）其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损(部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他 出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 鲁荣荣 上级护士 雷秀英 记录日期/时问 2015/10/15 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名 王兰 性别 女 年龄 648 床位号 15 病历号 399110 民族 汉 国藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2015/10/1

6、1 入院诊断 甲状腺占位 医疗费用支付方式：医保自费联系人：姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他 入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他 生命体征：T口耳腋 37 P 88 次/分 HR 88 次/分 R 19 次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99%体重 60 Kg 身高 170 cm 心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指

7、导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑 简要病情：发现右颈部包块五月余，心慌四天收入院。入院后查三大常规检查、血生化等检查均正常。甲状腺功能五项中，甲状腺球蛋白抗体 37.1IU/ml(034),总三碘甲状原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶均正常。3/36下载文档可编辑 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年）口已戒（年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口（每日 两

8、酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸 毒：口 无 口 有 过 敏 史：无 口 有 口（过 敏 药 物/物 品 名 称 过 敏 反 应 表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分 22分 BradenQ 评分 27 分 ADL 评分 100 分 坠床/跌倒评分0 分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分 0分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他：神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 5 级 呼吸系统：咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音 心血管系统：心悸 胸痛 气急

9、胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：无 有 消化系统：食欲:正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有(次/日)排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右）失明（左/右）其他 听力正常 听力下降（左/右）失聪（左/右）其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损(部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶

10、与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他 出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 鲁荣荣 上级护士 雷秀英 记录日期/时问 2015/10/11 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 4/36下载文档可编辑 2015-10-15 焦虑-对手术方面不了解担心预后相关 病人自述能够对该手术方面有一定的了解 1.指导病人了解有关该疾病的相关知识。2.向病人讲解术前相关知识，消除其紧张顾虑。3.向病人介绍相关成功病例，增强其战胜疾病信心。患者术前表现较平静，对手术有一定的了

11、解。鲁荣荣 2015-10-25 疼痛-与手术切口.留置引流管有关 病人自述不感疼痛或可忍受疼痛。1.术后遵医嘱予以止痛剂。2.指导病人在深呼吸.咳嗽或变化体位时用手或枕头按压伤口。3.妥善固定引流管，避免由于引流管来回移动所引起的疼痛。病人自感疼痛可忍受。鲁荣荣 2015-10-26 体液不足的危险-与长期禁食，胃液通过胃管丢失严重 病人保持正常体液平衡，表现为粘膜湿润.生命体征平衡。1.准确记录患者的出入量。2.监测生命体征，观察血压变化。3.遵医嘱给以营养，补液支持，保证液体输入。患者血压平稳，尿量正常 鲁荣荣 5/36下载文档可编辑 2015-10-27 有感染的危险-与手术创伤，留置

12、导管有关 病人能保持体温正常，手术切口愈合良好 1.遵医嘱予以抗感染治疗 2.严格遵循无菌治疗原则 3.监测体温变化 患者体温正常，未出现感染迹象 鲁荣荣 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 2015-10-11.恐惧 （1）对 自身 疾病认识不够（2）害怕 检查、治疗（3）环境改变（1）恐惧感消失（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激（3）说明手术的安全性及必要性，帮助病人树立战胜疾病

13、的信心（4）过度紧张或病人对疾病有了一定的认识，能主动配合手术 鲁荣荣 6/36下载文档可编辑（4）对手术效果有顾虑。失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法，如听音乐、看书、散步、与室友谈心等。2015-10-14 有窒息的危 险（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤

14、，即通知医生处理。患者呼吸平稳，无胸闷，语言清楚 鲁荣荣 2015-10-14 疼痛（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术（1）术后 12 天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半患者对疼痛能够忍受 鲁荣荣 7/36下载文档可编辑 咽。卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉。2015-10-15 有 出血 的危 险与术 中大血管 损伤 结扎不紧有关。未发生出血 （1）严密观

15、察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过 100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。切口敷料干洁 鲁荣荣 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名 卢永贵 性别 男 床号 11 病历号 399559 评估时间 2015-10-15 评估护士 鲁荣荣 （1）时间 Braden评分 BradenQ 评坠 床/跌倒 ADL 评小儿坠床/跌倒 疼痛 评分 心理社会评估 8/36下载文档可编辑 分 评分 分 危险因素评分 2015/10/25 11 18 5 40 5 恐惧，担心预后 10/26 12 20 4 45 5

16、由于体内置管较多，不愿与人沟通，顾虑较多，活动被动。10/27 14 20 4 45 4 焦虑，希望早日能拔除体内置管。10/28 15 22 3 60 4 自己主动要求下床活动，主动与医务人员沟通。10/29 15 22 3 65 3 自己主动下床活动，与同病房的病患交流。10/18 23 2 70 2 与医务人员交流有关疾病的问题。9/36下载文档可编辑 30 10/31 18 23 2 70 1 心理平静。11/01 20 25 1 80 0 自己积极完成洗漱，穿衣。11/02 22 27 1 90 0 脸上偶尔出现笑容，对战胜疾病有了很大的信心。系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相

17、应表格中补充 （2）时间 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 口腔黏膜 异常补充 评 估者 10/25 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，导尿鲁 荣荣 10/36下载文档可编辑 力肌力分级 啰音 给氧 泻 痛 管各一根 10/26 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛

18、咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根 鲁 荣荣 10/27 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根 鲁 荣荣 11/36下载文档可编辑 10/28 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不

19、齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者胃管已拔除，有 鼻 腔管，腹腔管，导尿管各一根 鲁 荣荣 10/29 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者胃管已拔除，有 鼻 腔管，腹腔管，导尿管各一根 鲁 荣荣 10/30 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷

20、 瞳孔变化正常正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳正常食欲恶心呕吐腹胀正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者胃管已拔除，有 鼻 腔鲁 荣荣 12/36下载文档可编辑 大小失定向力肌力分级 痰 哮鸣音 啰音 给氧 腹痛腹泻 管，腹腔管，导尿管各一根 10/31 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者导尿管 已 拔除

21、，有鼻腔管，腹腔管 刘 桂梅 11/1 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 鼻腔管，腹腔管已拔除 鲁 荣荣 13/36下载文档可编辑 11/2 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙

22、 龈 肿痛 无 鲁 荣荣 11/3 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 无 鲁 荣荣 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名 王兰 性别 女 床号 15 病历号 399110 评估时间 10-14 14/36下载文档可编辑 评估护士 鲁荣荣 （1）时间 Braden评分 BradenQ 评分 坠 床/跌倒 评分 ADL 评分 小儿坠床/跌倒 危险因

23、素评分 疼痛 评分 心理社会评估 2015/10/14 18 24 5 40 5 恐惧，担心预后 10/15 19 24 4 45 5 焦虑，强烈要求拔出颈部引流管 10/16 20 25 3 50 4 心理平静 10/17 21 25 3 60 4 自己主动要求下床活动，主动与医务人员沟通。10/121 26 3 65 3 自己主动下床活动，与同病房的病患交流。15/36下载文档可编辑 8 10/19 22 26 2 70 2 与医务人员交流有关疾病的问题。10/31 22 23 2 70 1 与医务人员交流有关疾病的问题。11/01 23 25 1 80 0 自己积极完成洗漱，穿衣。11/

24、02 23 27 1 90 0 对疾病有了很多的认识，已基本消除心理的顾虑 系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 口腔黏膜 异常补充 评 估者 16/36下载文档可编辑 10/14 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者有颈部引流管一根 鲁 荣荣 10/15 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常

25、大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者有颈部引流管一根 鲁 荣荣 10/16 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳正常食欲恶心呕吐腹胀正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者有颈部引流管一根 鲁 荣荣 17/36下载文档可编辑 大小失定向力肌力分级 痰 哮鸣音 啰音 给氧 腹痛腹泻 10/17 意识清醒模糊嗜睡谵妄

26、昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 患者颈部引流管已拔出 鲁 荣荣 10/18 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 无 鲁 荣荣 18/36下载文档可编辑 10/19 意识清醒模糊嗜睡谵

27、妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 无，鲁 荣荣 10/20 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 无 鲁 荣荣 10-21 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常正常心悸胸闷心律不齐胸痛

28、气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳正常食欲恶心呕吐腹胀正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 无 鲁 荣荣 19/36下载文档可编辑 大小失定向力肌力分级 痰 哮鸣音 啰音 给氧 腹痛腹泻 10-22 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 无 鲁 荣荣 10-23 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐

29、胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血 咽痛 咳嗽 咳痰 哮鸣音 啰音 给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛 正 常 口 腔溃 疡 牙 龈 肿痛 无 鲁 荣荣 20/36下载文档可编辑 各表评分参考：Braden评分：评估的具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计 1 分 大部分受限计 2 分 轻度受限计 3 分 无 损害计 4分 2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计 1 分 常常潮湿计 2 分 偶尔潮湿计 3 分 罕见潮湿计 4 分】3、活动能力：【卧床计 1 分 坐椅子计 2 分 偶尔步行计 3 分 经常步行计 4 分】4、移动能

30、力：【完全不能移动计 1 分 非常受限计 2 分 轻微受限计 3 分 不受限计 4 分】5、摩擦力和剪切力：【存在问题计 1 分 潜在问题计 2 分 不存在问题计 3 分】6、营养摄取：【非常差计 1 分 可能不足计 2 分 充足计 3 分 丰富计 4 分】分数小于 11 分为高危者，1214 分中等危险，1517 分低危险，大于或等于 18 分无危险 坠床/跌倒评分 既往史 近一年有不明原因跌倒、坠床史 1 年龄 65 岁 或10 岁 1 意识 意识障碍 1 感觉 视觉障碍或听力异常 1 21/36下载文档可编辑 精神 体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3 主诉 头昏 眩晕

31、体位性低血压 2 行动 活动障碍、肢体瘫痪 3 药物 服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药 1 陪护 住院时无家人或其他人陪伴 1 评估得分:ADL 评分：ADL 项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰 5 0 0 0 穿衣 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 22/36下载文档可编辑 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 行走 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 评定标准：总分为 100 分 100 分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。

32、60 分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。60-41 分表示有中度功能障碍,日常生活需要一定的帮助。40-21 分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。40 分的患者治疗效益最大。Braden Q 评分 项目/分值 1 分 2 分 3 分 4 分 可移动性 完 全 无 法移动 严重受限 轻 度 受限 不受限 活动能力 卧床不起 入座椅子或轮偶 尔 行 经常行走 23/36下载文档可编辑 椅 走 感知觉 完全受限 极度受限 轻 度 受限 没有受限 潮湿（浸渍）一直潮湿 潮湿 偶 尔 潮湿 极少潮湿 摩擦和剪切力 严重问题 存在问题 潜 在 问题 没有明显问题 营养 非

33、常差 不足 足够 非常好 组织灌注和氧合 非常危险 危险 适当 非常好 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(一)时 HR R 意 S吸氧 入量 出量 基础护特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签24/36下载文档可编辑 间 T P BP 识 PO2 方 式 FIO2 方 式 名 称 性 质 方 式 名 称 性 质 理 名 12：/65 清醒 98 鼻导管 35%Ns100加药 液体 H,I.C 患者安返病房，神志清，呼吸平稳，有手术室带回胃管，鼻肠管，腹腔引流管，导尿管各一根，给与妥善安置管道 鲁荣荣 13：/65 清醒 98 鼻导管 35%颈静脉 Ns100加药 液

34、体 A,B,C,H,T 鲁荣荣 14 /7清醒 98 鼻导35%颈静Ns10液体 鲁荣荣 25/36下载文档可编辑：0 管 脉 0加药 15：/71 清醒 98 鼻导管 35%颈静脉 营养液2372ml 液体 胃管 胃液100ml 暗红色 A.B.C.H.I 患者诉腹痛，汇报医生后将镇痛泵开放 鲁荣荣 16:/72 清醒 100 鼻导管 35%颈静脉 尿管 尿液300ml 淡黄色 患者诉腹痛较前明显好转 鲁荣荣 1 /清 10 鼻35%颈 腹 腹深A.B.C.H 鲁荣荣 26/36下载文档可编辑 7:78 醒 0 导管 静脉 腔管 腔液20ml 红色.I 18：/80 清醒 99 鼻导管 35

35、%颈静脉 尿管 尿液200ml 黄色 A.B.C.H.I 患者神志清，呼吸平稳，各引流管在位通畅，切口敷料干燥清洁。给予患者半卧位。鲁荣荣 基础护理代号备注：A 翻身、B 拍背、C 皮肤护理、D 洗头、E 口腔护理、F 气管护理、G 抬臀、H 留置针护理、I 导管护理、J 雾化吸入、K 会阴护理、L 背部护理、M 功能锻炼、N 吸痰 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(二)27/36下载文档可编辑 时 间 T P HR R BP 意 识 SPO2 吸氧 入量 出量 基础护理 特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方 式 FIO2 方 式 名 称 性 质 方 式 名

36、 称 性 质 10：/89 清醒 99%鼻导管 35%静脉 果糖 液体250ml 患者安返病房，神志清，呼吸平稳，颈部引流管一根接无菌负压吸引器，引出淡血性液体约 10ML，切口敷料干洁，切口沙袋持续压迫。鲁荣荣 11:/88 清醒 99%鼻导管 35%鲁荣荣 28/36下载文档可编辑 12:/86 清醒 99%鼻导管 35%氨甲环酸 液体100ml 鲁荣荣 13：00 88 88 133/87 清醒 99%鼻导管 35%泮托拉唑 液体100ml 鲁荣荣 1 9 92 1清 99 鼻35%转液 鲁荣荣 29/36下载文档可编辑 4：00 2 39/86 醒%导管 化糖 体500ml 15：00

37、 87 87 129/82 清醒 99%鼻导管 35%鲁荣荣 16:89 89 130清醒 99%鼻导管 35%患者呼吸平稳，生命体征平稳，颈部引流管在位通畅，引出淡血性液体 20ML，切口敷料干洁。鲁荣荣 30/36下载文档可编辑 00/81 基础护理代号备注：A 翻身、B 拍背、C 皮肤护理、D 洗头、E 口腔护理、F 气管护理、G 抬臀、H 留置针护理、I 导管护理、J 雾化吸入、K 会阴护理、L 背部护理、M 功能锻炼、N 吸痰 急诊科（室）急症危重记录单（一）病人姓名：郭明 性别：男 年龄：26 医疗诊断：脾破裂 日期 时间 病情特点 急诊抢救处理 护理措施 31/36下载文档可编辑

38、 2015-09-21 09-21 15:00 15:30 患者车祸致腹部外伤伴全身多处软组织挫伤，经腹腔穿刺抽出血性液体，患者神志清，痛苦貌，血压 90/56,脉搏130 次/分皮肤湿冷.CT 显示脾脏破裂，腹腔内大量积液。血压88/56mmHg,脉搏 131 次/分 遵医嘱给予吸氧，开通静脉,扩容，急查全腹部CT 1 仔细询问病史 2 急查血常规，肝肾功能，凝血功能，三抗，两对半 3 急查心电图 4 排除手术禁忌症后，拟急诊手术行剖腹探查术 1.给予心电监护，2.快速输入平衡液，保证液体输入体内。3.密切观察病情变化，注意病人的主诉。4.给予保暖，调节室温 1 做好心理护理，安抚患者心理紧

39、张情绪 2 遵医嘱给抗破伤风治疗 3 做好术前准备备皮，导尿 4 遵医嘱给予备血 5 通知手术室 32/36下载文档可编辑 签名：鲁荣荣 急诊科（室）急症危重记录单（二）33/36下载文档可编辑 病人姓名：甘国强 性别：男 年龄：44 岁 医疗诊断：急性心急梗死 日期 时间 病情特点 急诊抢救处理 护理措施 34/36下载文档可编辑 2015-09-16 11:00 13:00 患者因工作中突然出现心前区剧烈性疼痛并向后背放射一小时入院。现胸骨后压榨性剧烈同，大汗，痛苦面容，神志清，体检配合，T36.5，P60，R19，BP120/80心 电 图 显 示：V1V4ST 弓背向上抬高 0.40.

40、5毫伏，T 波高耸，随机血糖 5.6 1 吸氧 2杜冷丁25mg肌肉注射，安定 25mg肌肉注射 3 阿司匹林 0.3 克咀嚼 4 尿激酶 150 万单位+5%GS100ml 静脉滴注 5 肝素 1 万单位皮下注射 60.9%NS500ml+硝酸甘油 40mg+丹参20mg 缓慢静脉滴注 1 持续心电监护，密切观察病情变化 2 嘱患者绝对卧床休息，协助患者翻身，大小便 3 嘱患者勿用力咳嗽，大便，打喷嚏，等增加腹压等活动 4 做好心理护理，了解患者的心理变化 5 做好各种急救准备 1 做好健康宣教包括 饮食：给予低盐低脂，少量多餐半流质饮食 排便：保持大便通畅 休息：绝对卧床休息两周 35/36下载文档可编辑 患者现汗止，胸痛明显好转，ST段明显下降，睡眠中 1 将病人转监护室持续监护 签名：鲁荣荣 36/36下载文档可编辑（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）