九江市职工生育保险待遇认定表.pdf

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九江市职工生育保险待遇认定申报表 参保职工 姓名 性别 身份证号码 参保职工 照片 参保职工 配偶照片 参保职工 配偶姓名 性别 身份证号码 参保职工社会保障号 结婚证号 准生证号 确诊怀孕时间 年月 预产期时间 年月 胎次 胎 本地生育 产前检查定点医院 生育定点医院 异地生育 原 因 夫妻分居到其夫处 双方父母居住地 其 他（如 驻 地 工 作、调 动 等）产前 检查 医院 生育医院 其他 原 因 流产，引产。宫外孕。避孕、节育：常规宫内节育器放置，取出；皮下埋植避孕术；输卵管节育术，输精管节育术；输卵管复通术，输精管复通术；否为施行计划生育补救措施。银行信息 户名 开户行 账号 申请人签名 联系电话 计生委（办）审核意见（盖章）审核人：年月日 参保单位意见（盖章）审核人：年月日 医保局审核意见（盖章）审核人：年月日 备注：1、本表一式三份（一份留存医保局，一份留存医院，一份申领生育保险待遇时使用）。2、表中填报时划“”，生育科电话：8577719。