最新护理文书书写规范.pdf

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1、医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用

2、双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至 14 日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时

3、间内 4042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在 14 日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术 2”，将第 1 次手术日数作为分母，第 2 次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单 4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用 24 小时制，精确到分钟。（一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测

4、得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于 35（含 35）时，为体温不升，在 35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。（三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。2、呼吸与脉搏重叠

5、时，在呼吸符号外划红圈。3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑 R表示，在相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔划 R，相邻的 R之间不连线。（四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每 24 小时记录 1 次，填写前一日 24 小时的次数。3、大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以 0E 表示，灌肠后排便 1 次以 1/E 表示，灌肠前自行排便 1 次，灌肠

6、后又排便 1 次以 1E1表示,灌肠 2 次后排便 4 次以 4/2E 表示。4、小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿 1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量 ml 数；拔除尿管当日记录尿量 ml 数，次日记录小便次数。5、出入液量以 ml 为单位，填写前一日 24 小时的出入液总量。6、血压以 mmHg 为单位。Qd、Bid 测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量 3 次以上的血压须记录在护理记录单上。7、体重以 kg 为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量

7、记录 1 次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。体温单参考格式见附件 1 二、医嘱单 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用 24 小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护

8、士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。三、病危（病重）患者护理记录单 病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应

9、根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理

10、后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为 ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为 ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序

11、准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后 6 小时内据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。病危（病重）护理记录单参考格式见附件 2。四、手术护理记录单 手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名

12、称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。（1）手术敷料、器械清

13、点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。