管路滑脱不良事件分析.pdf

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1、 管路滑脱不良事件分析 Last revision on 21 December 2020 管路滑脱不良事件分析 管路滑脱鱼骨图原因分析 管路滑脱 PDCA 循环分析 管路滑脱 目标 P:计划 D:实施 C:检查 D：处理 S:标准化 自行拔管发生率0 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措 施 执 行 率100%；1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。2）置管后的注意事项。3）

2、增加宣教频次。4.护士对病区内置管病人增1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱 的 发生。1.流 程 标 准化。2.检 查 经 常化。3.巡 视 频 繁化。4.损 害 最 低化。导 管 滑 脱 病人因素 难以耐受，自行拔管 其他因素 认知因素 意识不清、躁动不安 行为因素 置入导管数量多、种类多 管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位 对管道护理重视不足 拒绝置管 置管时间长 管路护理知识缺乏 材质差 护理人力不足 评估不到位，对管路滑脱预见性差 4.弹性排班。加巡视次数。5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。科室：日期：年 月 日