医院住院病历书写质量评分表.pdf

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1、 诊断：项目 内容 标准分 扣分标准 实得分 完 整 性 20 分 首项楣栏 1、首页有项必填；2、病历所有楣栏项目必填。8 缺应填的一项扣0.2分 各种记录 各种记录齐全、入院记录、住院病历、病程记录、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录、会诊记录、转科记录、医嘱记录、药物过敏记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论原始记录、提问记录、护理。12 缺应有的一项扣1分 准 确 性 62 分 主诉 1、简练，不超过20；2、体现出症状+时间；3、症状不用诊断名词；4、能导出第一诊断。4 一项不符合扣1分 病史 1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的发展、变化过程，有

2、鉴别诊断的阴性资料，一般情况（饮食，二便、睡眠),治疗经过；3、重点突出；层次分明、术语正确；4、既往史、个人是、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。23 一项不符合扣2分，四史缺应有的一项扣2分；四史记录过简单每项扣 1分 体检 1、一般项目齐全；2、各系统检查齐全有序；3、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征描述准确无遗漏；4、有专科或重点检查。15 漏一般项 目一项 扣 0.5分，漏一个系统或阳性体征或专科或重点检查扣3分 诊断 1、确切、依据充分；2、主次排列有序；3、应有的辅助检查及检验齐全；4、住院病历左下角有确诊、签名、日期。5 一项不符合扣1分 治疗 合理

3、、正确、及时。5 一次一项不符合扣1分 病程记录 1、首记重点记录入院时情况、断诊措施、依据；2、有上级医生查房记录；3、有大手术、疑难、危重病例讨论记录；4、有分析并能反映病情变化的治疗方案变更及疗效确定。10 一项不符合扣3分缺其中一小项扣1分 及 时 性 10 分 病历书写 入院24小时内完成（危重病人6小时内完成），出院小结、死亡记录当完成。7 每延迟一小时扣1分 病程记录 病重每天记一次，病危随时记，一般病人2天记1次，慢性病或病情稳定者每周记1-2次。3 一次不按时扣1分 整洁性8分 字迹清晰无错别字、无涂改；上级医师修改病历用红笔；病历排列张贴按规范。8 一次一项不符合扣2分 评 语 总分 评分者：年 月 日 说明：(1)病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一89分为乙级病厉 79分以下为丙级病历。(2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。(3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。(4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。