围手术期管理质量考核记录表_1.pdf

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1、康桥医院 围手术期管理质量考核记录表 科室：患者姓名：住院号：手术名称：手术分级 医师：麻醉师：检查者:检查日期:年 月 日 考核项目 考 核 内 容 考核结果 是否规范 存在问题 术前 知情告知 手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知）术中扩大或变更手术范围同意书 麻醉同意书（签字、替代方案）输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符）高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书 术前评估 术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善 患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录）

2、医疗文书合格 首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）术前讨论术前完成（参加人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定）术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人）手术审批 按医院规定进行手术审批(其中重大手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案)术前术后麻醉访视 手术前一天完成术前访视病人，患者承受麻醉风险评估 术中 患者安全目标 患者身份识别制度 手术部位标识制度 手术安全核查制度 手术及麻醉医师 手术医师权限与其资质、能力符合 麻醉医师权限与其资质、能力符合 授权管理 知情告知 术中扩大或变更手术范围同意书（术中谈话）术后 医疗文

3、书合格 术中术后输血记录、输血评估评价记录 术后首次病程记录 手术记录 术后查房 标本处理 标本已送检 活检报告进入病历 其他 医患沟通 个体化 入院沟通（首程、病程记录体现）术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现）术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现）抗菌药物 类切口手术预防应用合理 非类切口应用抗菌药物合理 单否项合计 不规范项目合计 1、评价方法：上述项目核计不规范数。其中标的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量不合格，扣款 100 元/例；所有项目出现 5 项及以上不规范视为不合格，扣款100 元/例，每增加 1 项不规范，加扣 10 元。2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前常规检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术安全核查完成率等等)。