压疮护理规范及护理措施可修改.pdf

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1、.压疮护理标准 一压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位 1床单位清洁枯燥平整 2高危患者建立床头翻身卡，每 2h 翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时防止拖、拉、推等动作 3患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 4根据病情给与患者使用气垫床 5平卧需抬高床头时，一般不高于 30，半卧位时足底垫枕屈髋 30，并在髋窝下垫软枕 6长期卧床患者每日进展主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适平安，肢体处于功能位 二压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部-护士长的二级监控，有监控记录 2、病区 24h 内“褥

2、疮预报表上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录，并指导和催促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值到达高危值，填写“预报表并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理标准及护理措施 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 三安康教育：患者及家属了解压疮发生、开展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、开展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤

3、状况及保持身体和床褥的清洁卫生等 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 1营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。2保持正确的体位：增加翻身次数，防止局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。3防止局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁枯燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净

4、、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、枯燥，及时更换。4标准操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬.拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，防止擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋 30，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进展主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适平安，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。5遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。6加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。7安康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表

5、现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。压疮护理措施 一防止局部组织长时间受压 1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般 2h 翻身一次,必要时 1h 翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时防止拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能防止使床头抬高超过 30高度，半卧位或坐位时间每次缩短在 30 分钟内，侧卧时应将病人侧倾 3045，并用枕头支撑背部。2、保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进展保护。3、应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细

6、听取患者主诉，如：皮肤及指趾甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。二防止摩擦力和剪切力的作用 1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以防止皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。压背部、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。2、协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，防止发生拖、拉、拽等现象。3、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。.4、使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。(三)防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激 1、保持患者皮肤和床单被服的枯燥是预防压疮的重要措施

7、，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。2、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。四促进局部血液循环 1、对长期卧床的患者，每日应进展全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。2、经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩 35 分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。3、定期为患者温水擦浴，全背按摩。五改善机体营养状况及积极治疗原发病。对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进展鼻饲或静脉补充。六安康教育 向患者及家属介绍压疮发生、开展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛 巾擦洗背部及受