控制人税收居民身份声明文件(样表).pdf

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附件 3 控制人税收居民身份声明文件（样表）姓名：本人声明：1.仅为中国税收居民 2.仅为非居民 3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民 如在以上选项中勾选第2 项或第3 项，请填写下列信息：一、机构信息 所控制机构名称（英文）：机构地址（英文或拼音）：（国家）（省）（市）税收居民国（地区）及纳税人识别号：二、控制人信息 姓（英文或拼音）：名（英文或拼音）:出生日期：现居地址（中文）：（国家）（省）（市）（境外地址可不填此项）（英文或拼音）：（国家）（省）（市）出生地（中文）：（国家）（省）（市）（境外地址可不填此项）（英文或拼音）：（国家）（省）（市）税收居民国（地区）及纳税人识别号：1.2.（如有）3.（如有）如不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因：居民国（地区）不发放纳税人识别号 账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因：三、本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30 日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。签名：日期：签名人身份：本人 机构授权人 备注：上述声明文件均参考OECD 声明样表制定，并结合我国业务实际进行了简化处理，仅选取了必填内容。此附件表格为参考表格，金融机构可在此基础上进行修改完善，制定符合自身业务需要的声明文件，或者与本机构其他业务文件进行整合。