-脑梗塞护理评估.pdf

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1、 .护理评估 1.病史评估 起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前,驱症状和伴发症状。病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高 BP、高脂血症及 TIA 病史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。心理-社会状况：病人、家属和照顾者 2.身体评估 意识与精神状态 根据意识障碍的程度可将其分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。正常（清醒）:意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。嗜睡：为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被

2、唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表 情，答非所问，很快又再入睡 昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射 各种

3、反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。.去皮质综合征多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作

4、。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。无动性缄默症是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持

5、续 12 个月以上，其他原因持续 3 个月以上。:格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale,G.C.S)睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺激睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 最高分为 15 分，表示意识清楚；1214 分轻度意识障碍；911 分为中度意识障碍；8 分以下为昏迷；最低 3 分，分数越低则意识障碍越重。头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。四肢躯干检查：

6、肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。生命体征监测：T、P、R、BP。3.实验室及其他检查 血糖、血脂、血液流变学 .头部 CT、MRI 检查 SPECT 检查 TCD 检查 4.运动功能评估 肌力的评估 0 级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2 级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起 3 级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 级：正常肌力。肌张力评估 肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起

7、始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束损害现象。2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为椎体外系损害现象。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。共济运动和不自主运动 姿势和步态 5.感觉功能评估 首先要让被检者了解检查的目的与方法,以取得充分合作.检查时要注意左右侧和远近端 .部位的差别,从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查.检查时被检者宜闭目,以避免主观或暗示作用.浅感觉:痛觉触觉温度觉;过敏减退消失 深感觉:运动觉位置觉震动觉 复合感觉:皮肤定位感觉两点辨别觉形体觉体表图形觉 感觉系统检查浅感觉 痛觉：用大头

8、针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。温度觉：用盛有热水(40 50)或冷水(5 10)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。感觉系统检查深感觉 运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动 5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系

9、统检查复合感觉检查 定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为 24mm，手背 23mm，躯干 67mm。图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。6.神经反射评估：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征 1、浅反射：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射 角膜反射：检查时嘱

10、被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。2、深反射 肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者将左拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四指托住肘关节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。膝腱反射：.3、病理反射 巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者左手握住病人踝部，右手用钝竹签由病人足底外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。阳性表现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害 奥本海姆征(Oppenheim 征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨

11、前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。戈登征(Gordon 征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。查多克征(Chaddock 征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高 1）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。2）克匿格氏征：又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角

12、度不到 135时为 K征阳性。.3）布鲁金斯基征：患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为 Brudzinski征阳性。洼田饮水试验方法 患者端坐，按习惯喝下 30 毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况，进行分级 1 级 能不呛咳地一次将水咽下 2 级 分 2 次以上，能不呛咳地咽下 3 级 能 1 次咽下，但有呛咳 4 级 分 2 次以上咽下，也有呛咳 5 级 频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1 级，一次饮完，5 秒之内 可疑：1 级，一次饮完，5 秒以上或 2 级，分两次饮完 异常：35 级，依次为轻、中

13、、重度呛咳 其它神经系统评估 头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。为临床的常见症 状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引 起头痛。评估要点：发病情况 头痛部位 头痛的程度与性质 头痛出现的时间及持续时间 加重减轻或激发头痛的因素 伴随症状 眩晕：是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。一般无意识障碍。头晕：“头晕”病人并不会有强烈的天旋地转感觉,可能只是觉 得头重重的，走路不是很稳的样子。晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状 态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。评估要点：发作时间、诱因、伴随症状 .