科室医疗质量与安全管理规定.pdf

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1、科科室室医医疗疗质质量量与与安安全全管管理理规规定定文件编码（TTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-0089）科科室室医医疗疗质质量量与与安安全全管管理理制制度度（一）医疗制度、医疗技术?1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人

2、员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。1.病历书写规范的再学习和再领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录

3、等）；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方、引产药物的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，

4、项目是否完整；（三）医院感染管理1医院感染突发事件应急处理能力；2医院感染散发病历报告落实情况；3清洁、消毒、灭菌执行情况；4手卫生与自身防护落实；5抗菌药物合理使用；6一次性无菌物品是否按规范使用；7多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8医疗废物的管理；9加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地

5、进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。二、全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。三、二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。四、要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，

6、有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。五、三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。六、完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月 20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系

7、的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。、四落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第 1 组：第二组五:上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实

8、制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每月组织 1-2 次业务学习。每季度组织 1-2 次技术操作培训。七、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。八、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性

9、的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。第五部分 每月医疗质量控制重点一月份：病历书写和术前讨论二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：医院感染质量控制医院感染暴发

10、的应急处理五月份：查对制度的落实首诊负责制落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：临床路径及按病种付费落实十月份：医疗安全不良事件报告十一月份；新技术准入制度落实十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划科室质量与安全管理小组活动内容科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取 5 份以上运行病历或抽取科室内每位医师 3 份以上运行病历，按照西平县人民医院住院病历质量评价标准，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等

11、内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈2、抗生素应用检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况3、科室医疗安全不良事件的统计与分析掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。4、检查临床路径及按病种付费情况。5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况6 检查特殊检查及治疗登记情况7、核心医疗制度专项检查情况检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。8、三级医师授权执行情况的调整与分析检查三级医师查房记录及签名情况。9、重大手术及特殊手术报告情况10、院感相关指标的监测和分析检查院感知识掌握情况，定期培训分析11、住院超 30 天以及出院两周和 30 天内再入院患者 12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。13、制定下次改进措施赠送常用精致线性可编辑小图标