老年人健康管理服务规范方案.pdf

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1、.老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 65 岁及以上常住居民.二、服务内容 1.每年进行 1 次老年人健康管理.2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查.4.辅助检查：每年检查 1 次随机血糖.有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B 超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查.5.告知居民健康体检结果并进行相应干预.对发现已确诊的高血压患者和2 型

2、糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理.对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访.告知居民一年后进行下一次健康检查.6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育.三、服务流程 四、服务要求 1.加强与村委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人人口信息.2.加强宣传,告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务.3.预约 65 岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理.对行动不便、卧床居民可提供上门服务.4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案.五、考核指标及解释 1.老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及

3、以上常住居民数100.2.健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数 100.六、附表 1.老年人健康体检年检表 2.老年人健康管理随访表.附表 1：老年人健康体检年检表*：编号 年检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23 其他/一 般 状 况 体 温 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 左 侧

4、/mmHg 右 侧/mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 老年人 认知功能*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 /3 简易智力状态检查量表,总分 老年人 情感状态*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 /3 老年人抑郁评分检查,总分 生活质量*SF36 评分 脏 器 功 能 视 力 左眼 右眼 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 查 体 皮肤、巩膜 1 正常 2 黄染 3 苍白 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 肺 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 正常 2 干罗

5、音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 肛门指诊*1 正常 2 触痛 3 包块 4 其他 前列腺：1 正常 2 异常 其 他 健康辅助检查 血常规*Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血*1 阴性 2 阳性 肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,TBILumol/L,DBIL

6、umol/L 肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L 血 脂*mmol/l CHO,TG,LDL-C,HDL-C 随机血糖 _ mmol/L mg/dl 空腹血糖*mmol/L HBsAg*1 阴性 2 阳性.眼 底*1 正常 2 异常 心电图*1 正常 2 异常 胸 片*1 正常 2 异常 其 他*特殊人群检查*糖尿病 足背动脉搏动 1 有 2 无 糖化血红蛋白 _ 高血压 血 生 化 K+_ Na+_ C O P D 症 状 咳 嗽 0 分：无咳嗽 1 分：轻度 2 分：中度 3 分：重度 咯 痰 0 分：无痰 1 分：少 2 分：中 3 分：多 呼吸困难 0 分：剧烈运动时感气短

7、 1 分：快步走或上楼时感气短 2 分：平地正常速度行走 100 米感气短 3 分：日常活动感气短 4 分：静息状态下感气短 查 体 口唇紫绀 1 无 2 有 颈 静 脉 1 正常 2 怒张 哮 鸣 音 0 分：无哮鸣音 1 分：少 2 分：中 3 分：多 其 他 6 分钟步行距离 米 血氧饱和度 SaO2 肺功能 FEV1/FVC ,FEV1 COPD 患者生活质量 SGRQ 评分 生活 行为 习惯 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼 时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6

8、 嗜糖 /吸 烟 史 是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸,已戒烟 3 吸烟 吸烟量 平均每天吸烟 支 开始吸烟 时间*岁 戒烟 时间*岁 饮 酒 史 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 饮酒量 平均每次饮酒 两 是否戒酒*1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒时间 岁 开始饮酒 时间*岁 开始饮酒 时间*岁 主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 /现存健康脑血管疾病 1 缺血性卒中 2 脑出血 3 蛛网膜下腔出血 /4 短暂性脑缺血发作 5 其他 .问题 肾脏疾病 1 糖尿病肾病 2 肾功能衰竭 3 急性肾炎 /4 慢性肾炎 5 其他 心脏疾病 1 心肌梗死 2 心绞痛 3

9、 冠状动脉血运重建 /4 充血性心力衰竭 5 心前区疼痛 6 其他 血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其他 /眼部疾病 1 视网膜出血或渗出 2 视乳头水肿 3 白内障 4 其他 /神经系统 1 无 2 有 其他疾病 1 2 3 住院治疗情况 住院史 入/出院时间 原 因*医疗机构名称 病案号/家 庭 病床史 建/撤床时间 原 因*医疗机构名称 病案号/用药 情况 服药依从性：1 规律服药 2 间断服药 3 不服药 药物 1 用法 每次 mg 每天 次 药物 2 用法 每次 mg 每天 次 药物 3 用法 每次 mg 每天 次 药物 4 用法 每次 mg 每天 次 药物 5：胰

10、岛素 用法 吸氧*平均每日小时 非免 疫规划预防接种史 流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 肺炎球菌疫苗 1 从未接种 2 近五年内接种 3 五年前接种 其它疫苗名称 1 其它疫苗名称 2 健康评价 1 年检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康教育处方 定期随访：1 无需 2 每两年 3 每年 4 每 3 个月 危险因素控制：/1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重 6 流感疫苗接种 7 肺炎疫苗接种 8 其他 注：*有条件的地区,可选择开展的项目*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明 填表说明 本表项目内容应参照表格内容进行,

11、检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目：1.症状：项目可以多项选择,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在其它一栏中具体描述.2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数的数值.老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书.请您立刻重.复,过 1 分钟后再次重复.如患者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步进行简易智力状态检查.老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者你经常感到伤心或抑郁吗？或你的情绪怎么样？如回答是或

12、我想不是十分好,为粗筛阳性,需进一步进行抑郁量表检查.生活质量：SF36 评分详见附件及相应软件.3.脏器功能：视力填写具体数值.听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语你叫什么*？,注意检查者的脸在被检查者视线之外.判断被检查者听力状况.运动功能检查：请被检查者完成以下动作：两手触枕后部；捡起这支笔；从椅子上站起,行走几步,转身,坐下.判断被检查者运动功能.4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明,如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等.5.一般人群检查：检查结果在相应栏内填写.尿常规中的尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血阴性填,

13、阳性填.如果血常规、尿常规中的其它结果阳性,请填入其它一栏中.心电图填写诊断结果.表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在其它一栏.6.体育锻炼：指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等等.7.饮食习惯：项目可以多项选择,在方框内填写相应选项编号的数字.8.吸烟史：从不吸烟者不必填写开始吸烟时间、戒烟时间吸烟量等.9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目.饮酒量应折合相当于白酒两.白酒 1两折合葡萄酒 4 两,黄酒半斤,啤酒 1 瓶、果酒 4 两.10.生活方式：心理状况：可以多项选择.填写患者目前的

14、心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好,如果有需要说明的情况,具体填写.遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项.其含义为良好完全按照医生建议,一般部分按照医生建议,差拒绝接受医生建议.职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史.如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详.居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.11.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多项选择.12.住院治疗情况：应逐项填写.时间填写年月,年必须写四位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.医疗机构名称

15、应写全称.13.用药情况：指目前服用药物,尽量填写化学名而非商品名,用法按医生医嘱填写.14.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完整准确.附表 2：老年人健康管理随访表*：管理卡编号：个人档案号：日期 项目 年月日 年月日 年月日 年月日 症状 无不适 新出现症状 原症状持续 转诊 心里状态与指导 好 可疑抑郁 心理指导 转诊 危险因素与指导 体重 kg kg kg kg.生活方式指导 吸烟 支/天 支/天 支/天 支/天 饮酒频次 次/周 次/周 次/周 次/周 饮酒量 两/次 两/次 两/次 两/次 运动 次/周分钟/次 次/周 分钟/次

16、 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 饮食 1合理 2 基本合理 3 不合理 1合理 2 基本合理 3 不合理 1合理 2 基本合理 3 不合理 1合理 2 基本合理 3 不合理 遵医行为 1良好2一般3差 1良好 2一般3差 1良好 2一般3差 1良好2一般3差 疾病预防知识教育 疫苗接种 疾病预防知识 冠心病预防 骨质疏松预防 下次随访须知 下次随访目标 下次随访日期 随访医生签名 说明：1.症状：新出现症状：填写新出现的症状及出现时间；原症状持续：填写原症状及持续时间；转诊：填写转诊去向及转诊时间.2.心理状态与指导：在相应状态后打,没有打,需转诊要填写转诊去向及时间.3.危险因素与指导：饮酒者填写平均每天的酒精摄入量.4.疾病预防知识教育：填写医生进行的疾病预防教育的具体内容,教育过的打,没有打.