麻醉科术后访视制度.pdf

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1、麻醉科术前、术后访视制度和流程一、术前访视制度一、术前访视制度主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人;时机不允许时也可分别对第二天手术时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视病人常规访视;探视病人时必须仪表端庄探视病人时必须仪表端庄,衣着整洁衣着整洁,态度和蔼态度和蔼;住院医师必须在访视中携带住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作：听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作：1 1、仔细全面阅读病历、仔细全面阅读病历,包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规包括心电图、超声心动图、胸

2、片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查生化检查,对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解;2 2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求、了解手术方案和对麻醉的特殊要求;3 3、探视病人：、探视病人：1 1 首先向患者行自我介绍首先向患者行自我介绍,建立密切和谐的医患关系建立密切和谐的医患关系;2 2 与患者交谈与患者交谈,进一步了解病情及重要过去史进一步了解病情及重要过去史;3 3 按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家

3、族史、家族麻醉史、用药史及过敏史麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史;仔细逐项填写麻醉前探仔细逐项填写麻醉前探视单视单;4 4 体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录前探视单做记录;5 5 对患者进行亲切和蔼的安慰对患者进行亲切和蔼的安慰,消除其紧张与焦虑的情绪消除其紧张与焦虑的情绪;6 6 交代术前禁食、禁水交代术前禁食、禁水,术前用药术前用药,更衣更衣,小便等小便等;7 7 与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作与患者说明麻醉的基

4、本过程和入室后将要进行的各种操作,术后与麻醉相关的感觉和注术后与麻醉相关的感觉和注意事项意事项;特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定,而且术中可能而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法根据病情和手术变化而改变麻醉方法;8 8 向患者解释麻醉科医师职责向患者解释麻醉科医师职责,鼓励病人提问并热情解答之鼓励病人提问并热情解答之;9 9 向患者家属或向患者家属或/和患者讲述真实的病情和患者讲述真实的病情,治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法的麻醉方法;同时向

5、患者及家属讲明麻醉意外保险项目同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目,对于已同意购买麻醉意外保险的患对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样,便于出险后协助病人办理理赔手续便于出险后协助病人办理理赔手续;1010 讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费;1111 住院医师应请家属签署麻醉同意书住院医师应请家属签署麻醉同意书,讲解所列内容的含义讲解所列内容的含义;详见麻醉同意书签写规定详见麻醉同意书签写规定4 4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问

6、、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问,必要时写必要时写下病史记录下病史记录;住院医师应仔细填写麻醉探视单住院医师应仔细填写麻醉探视单,对每项都应填写阴性者填写负号对每项都应填写阴性者填写负号,不得遗漏不得遗漏;根据病情开术前用药根据病情开术前用药,每种药只占一行每种药只占一行;制定麻醉计划制定麻醉计划;并应将每位病人的情况于当晚并应将每位病人的情况于当晚 9 9 时时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：病史、体检、实验室检查、诊前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药断和手术方案、术前用

7、药,并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施,主治医师应借此机会主治医师应借此机会对住院医师进行教学对住院医师进行教学;5 5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字,认真检查探视单并签字认真检查探视单并签字,主治主治医师应借此机会对住院医师进行教学医师应借此机会对住院医师进行教学;6 6、新到住院医师或进修医师进入临床后新到住院医师或进修医师进入临床后,每月对术前访视单评审一次每月对术前访视单评审一次;连续三个月连续三次连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回均不能达标的进修医师应退回,本院住院

8、医师不准进入下一站轮转本院住院医师不准进入下一站轮转;二、术后访视二、术后访视麻醉后随访记录麻醉后随访记录,术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访者必须随访;术后术后 1-31-3 天天,对神经对神经,呼吸呼吸,循环循环,消化和泌尿系统进行逐项观察消化和泌尿系统进行逐项观察,如发现并发症如发现并发症,应继续随防应继续随防,并记录：并记录：1 1、神经系统：头痛、神经系统：头痛,感觉异常感觉异常,意识状态意识状态2 2、呼吸系统：气管插管后并发症、呼吸系统：气管插管后并发症,呼吸系统感染呼吸系统感染3 3、循环系统：有无术后休克、循环系统：有无术后休克,心绞痛等心绞痛等4 4、消化系统：恶心、消化系统：恶心,呕吐呕吐,腹胀等腹胀等5 5、泌尿系统：泌尿系统：有无少尿有无少尿,尿闭尿闭,血色尿或尿潴留血色尿或尿潴留,原因多与低血压原因多与低血压,血型不合输血和药物损害血型不合输血和药物损害有关有关,均需记录均需记录,并观察其治疗效果并观察其治疗效果;