人体伤残程度鉴定作业指导书.pdf

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1、人体伤残程度鉴定作业指导书司法部司法鉴定中心技术规范法医学人体伤残检验规范批准实施司法部司法鉴定中心发布 法医学人体伤残检验规范编制说明 1 本规范对法医学人体伤残检验的内容和方法,以及应注意的事项进行了具体的规定,旨在保证人体损伤检验的全面性和系统性,记录的完整性和准确性;确保委托机关或单位在审查鉴定结论时,以及对鉴定结论出现异议并要求复核鉴定时,能够全面了解损伤事实;2 本规程所涉及的人体伤残检验的内容依据国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定GBl 86672 002 和全国医药院校统编教材临床法医学第二版;并按人体解剖部位,头、颈、胸、腹、会阴、骨盆、脊柱脊髓及四肢等依次编排;3 本规程

2、对伤残检验结果的记录方法依据国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定GBl86672 002、职工工伤与职业病致残程度鉴定的相关要求,以及全国医药院校统编教材临床法医学第二版等法医学或 r 临床医学常用的记录方法和表术方法;4本规范起草人：朱广友 范利华 程亦斌 夏文涛 陆晓 董大安 刘瑞珏 沈彦 李孝鹏法医学人体伤残检验规范 GuideIine Of Examination for b1dy impairment in Clinical Forensic Medicine1 范围 本规范规定了法医临床学伤残鉴定人身检验的内容、步骤和方法;本规范适用于各级公、检、法、司、医学院校及社会鉴定机构进行

3、人体伤残程度鉴定;2 总则 21 目的 本规范的制定使法医学伤残鉴定人身检验有一个统一的方法和步骤,为今后的复核及学 术交流流奠定基础;22 要求 2,21 对被鉴定人的人身检验应由两名以上法医同时进行;222 对体表损伤,肢体畸形、缺失或功能障碍应尽量拍摄局部彩色照片以存档备查;223 检验所用的器械须经认证机关检验认可;224 检查女性身体隐秘部位时,应征得其本人或监护人的同意;人体伤残程度鉴定作业指导书 1、目的 规范法医临床学伤残鉴定人身检查的内容、步骤和方法,确保鉴定结论科学公正;2、适用范围 道路交通事故、职工工伤与职业病及人身伤害致残程度鉴定;3、职责 中心主任批准具有法医临床学

4、鉴定资格的鉴定人完成此项工作;4、程序 接待与受理 4.1.1 来自本市的鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,由具有第一鉴定人资格的鉴定人接待,符合鉴定条件的由鉴定人直接受理;对于不符合鉴定条件的应向委托人说明理由;4.1.2 来自本市以外鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,由主任或副主任接待,对于符合鉴定条件的,由主任或副主任直接指派鉴定人受理;对于不符合鉴定条件的,应向委托人说明理由;4.1.3 对于涉及听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题的鉴定,应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待,对于符合鉴定条件的由鉴定人直接受理,对于不符合鉴定条件的应向委托人说明理由;4

5、.1.4 鉴定人认为案件疑难、复杂,自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的,应及时向研究室主任或副主任提出,由主任或副主任指派其他鉴定人负责接待与受理;4.1.5 受理案件时原则上应与委托方签订司法部司法鉴定中心法医、司法精神病鉴定委托合同以下简称鉴定委托合同,函件委托鉴定,签订该合同有困难时,应由委托方提供鉴定委托书;合同评审 4.2.1 对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要求,由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审,并在鉴定委托受理合同备注栏内注明属能力范围内的项目,签名认可;4.2.2 对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表范围外一般的鉴定/检验委托要求

6、,由专业技术负责人组织合同评审,填写评审记录表或在鉴定委托受理合同备注栏内说明,并签名认可;4.2.3 对于能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委托要求,由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审,并保存较全面完整的记录;鉴定人 4.3.1 来自本市的案件由两名鉴定人共同鉴定,并实行第一鉴定人负责制;4.3.2 来自本市以外的案件由两名以上鉴定人共同鉴定,其中须有一名高级鉴定人,并实行第一鉴定人负责制;4.3.3 对于听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题的鉴定,应由相应的专业鉴定资格的鉴定人鉴定,并实行第一鉴定人负责制;人体伤残检验 4.4.1 颅脑损伤 4.4.1.

7、1 头皮损伤：检验有无毛发缺失,并测量毛发缺失的范围,由缺失毛发的面积占整个头皮面积的百分数表示,若为小面积毛发缺损,应以“cm2”记录;4.4.1.2 颅骨缺损：可通过触诊,并用水笔标记出颅骨缺损的位置和范围,然后计算出缺损的面积；必要时可以通过拍摄 X 线片或 CT 扫描,再计算缺损面积;4.4.1.3 植物状态：伤者长期处于无意识状态,对外界缺乏认识反应,但有明显的觉醒与睡眠周期,自主呼吸及心跳功能正常,脑干功能存在,丧失自我生存能力;4.4.1.4 智力及社会适应能力测试：此项测试须由取得相关资质的精神科专家进行;智力测验采用智力量表;06 岁采用北京盖阻塞尔量表简式；618 岁采用中

8、国韦氏儿童智力量表简式;社会适应能力采用以下评定量表：6 个月至 14 岁采用婴儿初中生社会生活能力量表修订版;成人采用智力残疾评定量表;4.4.1.5 精神状态：采用中国残疾人评定标准所规定的“精神残疾分级的操作性评估标准”;评估项目包括：个人生活处理能力、家庭生活职能表现、对家人的关心与责任心、职业劳动能力和社会交往能力五项;每项分别记分,记分标准：正常或有轻度异常计 0 分；确有功能缺陷计 1 分；严重功能缺陷计 2 分;结果评价：五项中有三项或多于三项评为 2 分者为重度精神障碍精神残疾；五项评分中有一项或两项评分为 2 分者为中度精神障碍精神残疾；五项评分中有两项或多于两项评为 1

9、分者为轻度精神障碍精神残疾;4.4.1.6 日常生活能力评定：日常生活能力包括：端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字相对失写而言八项;日常生活能力是人们维持生命活动的基本活动,能实现一项算 1 分,实行困难算分,不能实现的算 0 分,按其完成程度分为四级表 3;记分结果：02 分属上述活动大部分需要他人帮助才能完成；56 分属上述活动部分需要他人帮助才能完成；78 分属独立完成上述活动,有些困难,但无需他人语言和体力上的帮助,基本可以自理;4.4.1.7 失语症：失语症种类繁多,检查的方法也多种多样,国外英语国家中普遍采用波士顿失语症诊断分类;此法兼顾了临床特点和病灶定位;我国常采

10、用改良波士顿失语症诊断分类具体方法请参见王玉龙主编康复医学,人民卫生出版社;4.4.1.8 构音障碍：评定构音障碍时,应尽可能对所有发音器官的功能进行检查,反映发音器官运动功能和言语的微小变化;对客观症状和体征的检查分为：倾听伤者说话时所发出的声音特征；观察伤者的颜面、双唇、舌、颌、腭、咽、候部和呼吸等静态下的情况；请伤者做各种言语肌随意运动以确定其异常情况;对构音障碍的评测国外学者提出了不同的方法;我国河北省人民医院康复中心自1988年起对Frenchay构音障碍评定法做了增补和修改,编制了构音障碍综合性评定法,在临床时进行了推广和应用具体方法请参见王玉龙主编康复医学,人民卫生出版社;4.4

11、.1.9 对于颅脑损伤致外伤性癫痫者,应详细地询问病史,特别是癫痫发作情况和治疗情况,必要时嘱病人住院观察;同时进行脑电图检查;要尽量明确癫痫发作的类型大发作、局限性发作、小发作、精神运动性发作以及发作的频率;4.4.1.10 神经系统检查：见人体损伤程度鉴定作业指导书;4.4.2 面部损伤 4.4.2.1 面部瘢痕及面部色素沉着：应认真检查瘢痕或色素形成的位置和范围;用瘢痕或色素面积占全面部的面积的百分数表示,如面积较小可用“cm2”4.4.2.2 眼损伤 4.4.2.上睑下垂：嘱伤者平视前方,观察双侧上睑不能充分提起,如有上睑下垂,应测量上睑下垂的程度;如上睑下垂掩盖部分或全部瞳孔,应做相

12、应的记录和描述;4.4.2.凡上下睑缘、睑结膜与球结膜不同程度地脱开或外翻称睑外翻;睑外翻分为三度;0 即轻度外翻,表现为睑结膜与眼球分离,泪点脱离泪阜;0 为中度外翻,这时睑结膜和睑板结膜外翻;0 为重度外翻,睑结膜严重外翻,穹隆部消失;同时应检查伤者有无溢泪,睑缘变形,以及睫毛方向的改变;4.4.2.眼睑缺损：如有眼睑缺损,应测量缺损的大小和范围,缺损记录方法为：缺损超过 1/4、1/3 或 1/2 等表示;4.4.2.眼球损伤：检查伤者有无眼球缺失或畸形塌陷;4.4.2.视觉功能检查：见法医临床学眼科检查规程;4.4.2.3 耳损伤 4.4.2.耳廓缺失：采用透明膜平伏在耳廓前外侧,描记

13、缺损部位及对侧健耳在透明膜上的投影,并计算出缺损面积占全耳面积的百分比;4.4.2.耳廓畸形：检查耳廓有无瘢痕形成、挛缩,耳缘、耳轮及耳垂形态是否完整,是否可以辨认等;4.4.2.听力检查:见法医临床听力学检查规程;4.4.2.4 口损伤 4.4.2.口腔：如有口腔损伤时应检查有无牙齿脱落、折断,并详细记录脱落的数量和位置;如有舌损伤,应检查有无舌缺损及缺损的大小大于 1/2,舌尖缺损,舌尖部分缺损;4.4.2.如疑有舌下神经损伤,应检查舌肌有无麻痹;一侧周围性舌下神经损伤,可致同侧舌肌瘫痪,伸舌时偏向患侧;双侧周围性舌下神经损伤,舌肌松弛,伸舌受限,舌体后缩,可压迫会厌,影响呼吸、发音等功能

14、;一侧中枢性舌下神经损伤,可致对侧舌肌瘫痪,但舌常无萎缩;4.4.2.5 鼻损伤 检查外鼻部有无缺损洞穿缺损、鼻半侧缺损、大部分缺损、全鼻缺损或畸形驼峰鼻畸形、鞍鼻畸形、歪鼻畸形、鼻翼塌陷;4.4.2.6 颌面损伤 4.4.2.颌面骨骨折：应通过 X 摄片或 CT 扫描,明确有无颌面骨骨折;如有骨缺损应通过触诊或 X 线摄片确定骨缺损的位置、大小和范围;4.4.2.颌面部软组织缺损：可根据瘢痕的面积和凹陷的深度进行估算;4.4.2.当有口腔和颞下颌关节损伤时,应测量张口度;张口度检查：正常张口度相当于被检者本人食、中、无名指三指末节横面的宽度;张口度以上、下中切牙切缘间距离为标准;轻度张口受限

15、：大开口时,上下切牙间距仅可并列垂直置入食指和中指;中度张口受限：大开口时,上下切牙间距仅可垂直置入食指;重度张口受限：大开口时,上下切牙间距不能置入食指横径;4.4.3 颈部损伤 4.4.3.1 皮肤：若有瘢痕形成,应测量瘢痕的面积,可用瘢痕形成面积占颈前三角区面积的百分数表示,如果面积较小,可用“cm2”表示;4.4.3.2 咽喉部：应检查有无瘢痕性狭窄,必要时行喉镜检查以明确有无声门狭窄;如有声音嘶哑,应确定声音嘶哑的程度,如在安静条件下与常人语言交流有无困难等;可用能正常语言交流的距离或语言可懂度表示;4.4.3.3 气管：通过 X 线摄片或气管镜检查气管有无狭窄,以及狭窄的部位和程度

16、;4.4.3.4 食管：可通过食管镜或 X 线造影摄片的方法,检查食道有无瘢痕形成,狭窄,以及狭窄的部位和程度;4.4.3.5 如有吞咽困难,应对吞咽困难的程度进行分级,分级方法如下：吞咽功能严重障碍：只能进食流质,且进食流质时仍感明显不适;吞咽功能障碍：只能进食流质、半流质,但不能进食软食;严重影响吞咽功能：只能进食流质、半流质、软食,但不能进食普食;影响吞咽功能：虽能进食普食,但进食的速度缓慢且伴有明显不适;4.4.3.6 如有呼吸困难,应对呼吸困难的程度进行分级,分级方法如下：呼吸功能严重障碍：安静卧时亦有呼吸困难出现,体力活动完全受限；呼吸功能障碍：室内走动出现呼吸困难,体力活动极度受

17、限；呼吸功能严重受影响：一般速度步行有呼吸困难,体力活动大部分受限；吞咽功能受影响：包括两种情况：第一种情况:蹬楼梯出现呼吸困难；第二种情况：快步行走出现呼吸困难;4.4.3.7 如因颈部瘢痕形成,影响颈部活动时,应仔细测量颈前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转的活动度;具体方法见附录 A;4.4.4 胸部损伤 4.4.4.1 胸廓：有无瘢痕形成及胸廓畸形;对于瘢痕形成应检查瘢痕的位置和数量,并测算面积大小以占体表面积百分数表示;疑有骨折者,应进行 X 线摄片或 CT 扫描检查,确定骨折的部位、数量,有无畸形愈合等;4.4.4.2 疑有肺、胸膜损伤应进行 CT 扫描或磁共振检查,了解肺叶切除多少或胸

18、膜粘连范围;4.4.4.3 如伤者出现呼吸困难,应对呼吸困难的程度进行分级评定;4.4.4.4 如有心脏损伤时,应仔细检查有无心功能不全或心律失常;如有心功能不全时应对心功能不全进行分级评定;级：无症状,体力活动不手限制；级：较重体力活动则有症状,体力活动稍受限制；级：轻微体力活动既有明显症状,休息后稍减轻,体力活动大部分受限；级：即使在安静休息状态下亦有明显症状,体力活动完全受限;4.4.4.5 对于女性伤者,如有乳房损伤,应检查乳房有无缺失或畸形,缺失分为双侧乳房全部缺失、一侧乳房全部缺失、一侧乳房部分缺失;畸形分为外观形态严重不对称；或局部组织隆起和凹陷明显影响外形;4.4.5 腹部损伤

19、 4.4.5.1 有无瘢痕形成及瘢痕位置和数量,并彩色面积大小以占体表面积百分数表示;对胃、肠、消化腺等损伤者,应明确有无行胃、肠或消化腺切除或修补术治疗,以及切除或修补的范围;必要时可行影像学检查;4.4.5.2 对疑有胃、肠、消化腺损伤影响消化吸收功能的进行相应器官功能检查;如小肠吸收功能、肝功能、胰腺功能等检查;并根据体重、肌酐身高指数、白蛋白浓度、铁蛋白浓度和总淋巴细胞数对伤者的营养状况进行总体评价;营养不良见道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料以下简称宣贯材料;4.4.5.3 对疑有肾功能障碍的,应进行肾功能测定,并对肾功能障碍程度进行分级;肾功能障碍的分级见宣贯材料;4.4.6 骨

20、盆损伤 4.4.6.1 对疑有卵巢损伤者,应检查卵巢有无缺失或萎缩分为完全性和不完全性,必要时可通过 B 超、腹腔镜或磁共振检查协助确诊;4.4.6.2 对疑有输卵管损伤者,应检查输卵管是否缺失或闭锁,必要时可通过子宫输卵管造影术协助诊断;4.4.6.3 对疑有子宫损伤者,应检查子宫是否切除或修补,必要时可通过磁共振或子宫造影检查以协助诊断;4.4.6.4 对疑有输尿管损伤者,应检查输尿管是否缺失、狭窄或闭锁,如有狭窄要检查其狭窄的部位和程度;必要时可行尿路造影、B 超或同位素肾图检查以协助诊断;4.4.6.5 对疑有膀胱损伤者,应检查膀胱有无被切除全部或部分或修补;必要时可行膀胱镜检查,以明

21、确膀胱切除的部位、大小,是否进行过修补;4.4.6.6 对疑有尿道损伤者,应观察伤者小便情况,有无尿失禁或排尿困难如尿线变细,排尿时间延长等;在疑有尿道狭窄时,应行尿道探子检查、尿路造影检查、B 超检查和尿流率检查;并对尿道狭窄的程度进行分级;分级标准为：狭窄处管径小于正常1/2 者为尿道严重狭窄,大于 1/2 者为尿道狭窄;4.4.6.7 对疑有结肠、直肠损伤者,应检查伤者有无永久性乙状结肠造瘘口,直肠、肛门有无瘢痕形成,有无大便失禁或便秘;4.4.6.8 对疑有骨盆骨折时,应进行 X 线摄片检查,以明确骨盆骨折有无畸形愈合;若骨盆倾斜,则应测量伤者下肢长度;若为女性伤者,还应确定有无骨产道

22、破坏等;4.4.7 会阴部损伤 4.4.7.1 阴茎包皮：对有阴茎包皮损伤者,应检查阴茎包皮损伤情况,有无瘢痕形成,是否影响排尿与性交功能;4.4.7.2 阴茎：对有阴茎损伤者,应检查阴茎体有无缺失;如有缺失,应记录缺失的部位和程度;4.4.7.3 阴囊：对有阴囊损伤者,应检查阴囊有无瘢痕形成,以及瘢痕的位置和大小,当瘢痕形成面积较大且有可能影响功能的应进行精液常规检查,以根据精液的质量判断阴囊的功能情况;4.4.7.4 外阴及阴道：对有外阴及阴道损伤者,应检查外阴和阴道有无瘢痕形成,有无阴道狭窄,以及狭窄的部位和程度,并判断其对性功能的影响情况;阴道狭窄的判断标准见宣贯材料;4.4.7.5

23、大便失禁：对于疑有大便失禁者,应进行肛门指检以明确肛门括约肌收缩力强弱;必要时行直肠内压测定肛门注水法20cmH2O 示大便严重失禁,在 2030cmH2O 之间为轻度失禁;4.4.7.6 小便失禁：可行尿流动力学检查;当残余尿50ml 者为真性重度尿失禁或尿潴留；当残余尿50ml 者为真性轻度尿失禁;4.4.7.7 阴茎勃起功能检查：见男子性功能障碍鉴定作业指导书;4.4.8 脊柱与脊髓 4.4.8.1 对于脊髓损伤者,应进行X线摄片或CT扫描,以检查有无畸形愈合分为侧弯畸形、胸椎后凸畸形、腰椎前凸畸形等,对于脊柱畸形愈合影响呼吸功能的,应对呼吸困难程度进行分级评定;如果影响吞咽功能的,应对

24、吞咽功能进行分级评定;4.4.8.2 颈椎损伤影响颈部活动的,应测量颈部活动度,具体方法见附录 A;4.4.8.3 腰椎损伤影响腰部活动度的,应测量腰部前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转活动度;具体方法见附录 A;4.4.8.4 对于脊髓损伤者,应进行 CT 扫描或磁共振检查,必要时可行脊髓造影检查,以明确损伤的部位、性质、程度;同时通过对躯体感觉和运动功能的检查,明确脊髓损伤的平面;神经系统的检查方法见人体损伤程度鉴定作业指导书;4.4.9 肢体缺失与功能障碍 4.4.9.1 对于肢体缺失者,应仔细测量肢体缺失平面,必要时进行 X 线摄片,以骨性标志记录残端长度或截断水平;4.4.9.2 对于骨

25、关节损伤伴有肢体功能障碍者,应仔细测量关节运动活动度和肌力水平;关节运动活动度测量方法见附录 A;肌力检查方法见法医临床学人体损伤检验规程;4.4.9.3 对于骨折畸形愈合后,伴有双侧肢体长度不等时,应测量肢体的长度,测量方法见法医临床学人体损伤检验规程;4.4.9.4 对于上肢骨折者应检查前臂旋转功能,并详细记录旋转受限的程度;4.4.10 辅助检查 4.4.10.1 肌电图检查：疑有周围神经损伤时应进行肌电图检查,肌电图检查应请有经验的专家进行,并获取由专家签名的肌电图和/或肌电图报告;肌电图检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度、有无神经再生等作出初步诊断;4.4.10.2 神经诱发电位

26、：疑有神经系统损伤时,应进行神经诱发电位检查,包括躯体感觉神经、躯体运动神经和自主神经诱发电位检查;神经诱发电位检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度、有无神经再生等作出初步诊断;4.4.11 人体伤残检验中的注意事项 4.4.11.1 上述所规定的检验项目,可根据具体情况有重点、有选择地进行,但不得遗漏对鉴定结论有影响的项目;4.4.11.2 上述没有规定的检验项目,鉴定人可以根据具体情况,增加必要的检验项目;鉴定文书的制作 4.5.1 鉴定人要在认真分析案情、伤病情材料的基础上,严格按照道路交通事故受伤人员伤残评定或职工工伤与职业病致残程度鉴定等相关标准确定伤残程度,并按照鉴定文书管理规定

27、制作鉴定文书;4.5.2 对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,鉴定人应分别填写鉴定意见表,明确鉴定结论和鉴定依据;鉴定依据主要包括损伤事实；援引的标准和条文；必要时应包括参考文献或专家会诊意见；当鉴定人意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明;4.5.3 对于鉴定/检验能力表范围内第一次鉴定或特殊的或能力表范围外的一般鉴定,鉴定人应填写讨论记录表;讨论记录应包括对损伤事实的认定；伤残程度的确定；援引的标准和条文；参考文献和专家意见；在意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明等;4.5.4 对于鉴定/检验能力表范围内/外重要、复杂的鉴定,应组

28、织专家讨论,并填写讨论记录表;讨论记录应包括对损伤事实的认定；伤残程度的确定；援引的标准和条文；参考文献和专家意见；在意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明等;4.5.5 鉴定人在完成鉴定后,应将鉴定文书及相关鉴定材料交由具有高级专业技术职务任职资格的一级以上含一级鉴定人进行复核;复核人应对原始记录、鉴定过程和报告的内容认真复核,并对鉴定报告内容的准确性、完整性负责;4.5.6 鉴定文书经复核后,鉴定人应将鉴定文书交由技术负责人或其特别授权的签发人进行审核签发;审核签发人对鉴定文书的规范性负责;4.5.7 鉴定文书经审核签发后,方可正式打印,经鉴定人及签发人签名后加盖鉴定章;