2023医保基金监管工作范文(精选6篇).docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑2023医保基金监管工作范文(精选6篇)第1篇: 2023医保基金监管工作 各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位： 为加强医疗保障（以下简称医保）基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，根据中华人民共和国社会保险法杭州市基本医疗保障违规行为处理办法等法律和规章，经市政府同意，现就进一步加强全市医保基金监管工作提出如下意见。 一、正确认识形势，强化医保基金监管的责任感和紧迫感 自医保制度建立以来，我市医保基金运行总体较为平稳，但在经济存在下行压力、群众医疗需求呈刚性增长趋势的背景下，医保基金的安全、可持续运行问题不容忽视。当前，仍有部分定点医疗机

2、构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）存在过度医疗、收费不规范甚至提供虚假医疗服务等欺诈骗保行为，必须进一步强化医保基金监管工作，这既是重要的民生保障问题，更是重要的政治责任，各级政府及相关部门一定要充分认识强化医保基金监管的重要性，切实增强责任感和紧迫感，积极采取有效措施打击、遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行。 二、采取有力举措，严厉打击欺诈骗保和违规违约行为 （一）规范协议管理，增强履约意识。 1.加强协议管理。各地医保经办机构（以下简称经办机构）要加强与定点医药机构基本医疗保险服务协议（以下简称协议）的谈判，细化协议管理内容，积极推进协议管理记分制，加强对协议执行情

3、况的检查，对违反协议内容的定点医药机构按规定进行记分，并按照所记分值给予责令整改、通报批评、暂停协议、解除协议等处理。进一步加强对定点医药机构医疗费用的分析，发现费用不合理增长的，应及时通过补充协议等形式明确双方费用管控的权利义务。 2.充分发挥检查考核的导向作用。经办机构应结合协议内容，制定考核办法，明确考核要求，并按自然年度对定点医药机构履行协议情况实施检查考核。强化年度检查考核的奖惩激励机制，将日常协议管理记分换算成年度考核扣分；对年度检查考核不合格的定点医药机构，经办机构可按照协议约定不再续签协议，对连续两年检查考核不合格的，解除协议。 3.建立医保年度检查考核评定机制。将定点医药机构

4、申拨金额、预拨比例、预算额度指标与医保年度检查考核评定相结合，对医保年度检查考核为基本合格或不合格等次的定点医药机构，经办机构按照年度检查考核规定对其当年度医疗费按月未拨付金额部分不予支付或全部不予支付，同时按规定调整次年度医疗费按月预拨比例、次年度预算额度指标和次年度年终考核清算的超支分担比例。将医保年度检查考核纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。 4.深化医保支付方式改革。加快推进在总额预算管理下的DRGs（疾病诊断相关分组）点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式改革探索。对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务

5、，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。 5.加强医保医师协议管理。进一步明确医保医师的责任和义务，定点医疗机构要建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分并给予相应处理，对严重违反协议约定的医保医师，医保部门与其解除医保医师协议，相关行业协会可按照章程规定要求其退出行业协会。 （二）坚持问题导向，突出精准发力。 1.强化药品支付管理，坚决遏制药品价格虚高问

6、题。严格执行医保支付标准规定，不断扩大政策覆盖面，积极推进药品耗材招标改革，加强非招标药品和中药饮片的支付管理，参照同类招标药品中标价或市场公允价格，可以协议的形式约定非招标药品的支付限额。定点医药机构必须坚持合理治疗、合理用药，为参保人员优先推荐使用质优价廉的药品耗材。医保、卫生健康、市场监管等部门要加强监督检查，对不合理用药、超量用药、不合理使用高价药的情形按规定予以查处，追回医保基金。对价格秩序混乱的中成药、部分西药、耗材等开展专项整治，坚决打击有组织的串联抬价、回扣及减免自理自付费用等违规行为。 2.加强规定病种门诊和慢性病管理。完善规定病种门诊备案信息管理，及时更新病情等信息，建立健

7、全退出管理标准。加强规定病种门诊结算管理，公立医院、社区卫生服务中心要积极承担规定病种门诊、慢性病的医疗服务，不断改善服务质量，保障用药需求。经办机构要根据患者数量，合理布局定点医疗机构，对新定点医疗机构严格按照协议约定条件开通规定病种门诊结算功能，对定点医疗机构查实有违约行为的，按协议约定取消规定病种门诊结算功能。职能部门要加强对规定病种门诊、慢性病患者的服务、引导和管理，规范其就医购药行为，引导其就近就医购药；对以不正当利益诱导规定病种门诊、慢性病患者配取大量辅助性药品的行为进行严厉打击。 3.规范医养结合机构，坚决打击以医代养行为。严格区分医和养的界限，促进医养结合机构健康发展，严格把握

8、住院人员出入院指征；严格规范医养结合机构的收费管理，不得将养老费用串换成医疗费用；不得分解收费、重复收费、多收费；不得减免应由个人承担的自理自付费用或按定额包干形式收费。严格规范诊疗用药行为，医养结合机构必须为参保人员提供合理用药、合理检查、合理治疗，不得利用中途结算政策在办理出入院手续后进行重复检查，不得不顾病情诊断直接开具套餐式的检查或康复项目。 （三）强化监督执法，严查欺诈骗保。 1.加大违规行为查处力度。针对不同监管对象，聚焦重点，分类打击，对应施策。对二级及以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构，重点查处串换药品、耗材和诊

9、疗项目等行为；对其他社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、过度医疗等行为；对定点零售药店，重点查处空刷盗刷医保卡、串换药品、虚假小额结算等行为；对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医等行为；对经办机构加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。 2.加强对违法违规行为的处罚。对参保人员、定点医药机构、经办机构查实有骗保行为的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取医保金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对公职人员涉嫌医保违规行为的，将有关线索移

10、送纪委（监委），查实后根据相关法律法规进行严肃处理，同时有关部门应按照行政机关公务员处分条例和事业单位工作人员处分暂行规定等规定，对其作出相应的处分决定。 3.形成多层次的监管体系。建立和完善双随机、一公开检查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多层次监管体系，争取用3年时间完成定点医药机构检查全覆盖。通过购买服务的方式，借助信息技术服务公司、商业保险机构和会计师事务所等第三方力量参与基金监管工作，提升医保基金监管的专业性和精确性。 4.认真落实举报奖励制度。继续聘用医保监督员，促进群众和社会各方积极参与监督管理，发动社会力量共同监督。畅通举报投诉渠道，各地财政要按有关规定落实举报奖励资金

11、，对举报相关人员、组织涉嫌骗取医保基金（资金）的行为，经查实后由各地医保部门按规定给予最高不超过10万元的奖励。 （四）优化智慧监管，推进实时监控。 1.不断完善智能审核监管系统。建立健全医保智能审核监管系统，对医疗服务进行实时全过程监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯。重点加强对规定病种门诊、慢性病、大额住院等医疗服务情况的监管。 2.加强互联网+监管建设。在定点医药机构逐步推广人脸识别、药品监管码、视频监控等实时监控系统，提升医保互联网+监管的水平，实现对定点医药机构、医保医师和参保人员进行门诊、住院、药店购药等的全流程监控。

12、 3.强化医保大数据监管应用。积极探索建立智能预警系统，利用现有违规案例设置疑似筛查规则和阀值，通过大数据的比对功能准确定位疑似案例，通过短信提醒、及时约谈、限制结算、重点监控、现场检查等手段，提高精准打击力度，有效制止违规行为的发生。 三、落实部门职责，强化部门联动合力打击欺诈骗保行为 （一）落实各部门医保监管职责。 医保部门是医保基金监管的主要责任部门，具体负责强化医保基金监管的制度建设、组织协调和医保相关案件查处工作，各地医保部门要积极充实医保基金监管工作力量，不断加大对医保违规行为的打击力度。 人力社保部门要加强对用人单位虚构劳动关系行为的监管，与医保部门共同规范虚构劳动关系参保人员后

13、续社保关系的处理。 卫生健康部门要强化行业管理职责，加强对医疗机构和医护人员行为的监管，建立健全医疗机构及医护人员的医保违法违规行为不良执业记录；指导医疗卫生机构全面开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，科学控制医疗费用不合理增长。 民政部门和卫生健康部门要进一步规范医养结合机构的审批、备案工作，加强事中事后监管，分别负责对医养结合机构中医疗机构和养老机构的指导、监督和管理。 市场监管部门要加强对医疗机构药房、零售药店的监管，重点对药品耗材价格、遵守药品购销记录和凭证保存规定进行监督检查。 公安部门要加大对骗保案件的查处力度，接到报案后应及时开展核查，涉嫌犯罪的应立案侦查，相关部门发现涉嫌医

14、保欺诈骗保行为，应及时向公安机关报案并提供线索。 财政部门要按照职责落实对医保基金收支管理，强化对智慧医保建设、支付方式改革相关经费的保障。 （二）加强各部门协调联动。 各地医保、财政、公安、人力社保、卫生健康、市场监管等部门要建立健全联合执法制度，开展联合监督检查，及时协调解决医保基金安全监管中的重大问题。对涉及卫生健康、市场监管等部门职责范围的，医保部门应及时书面通知并移交相关部门处置，相关部门应及时处理并反馈结果。要加强部门信息共享，尽快实现医保、医疗服务、药品及耗材流通等信息的互通共享。医保、公安等部门要积极与检察院、法院对接，共同建立健全案件移送、联席会议、信息共享平台等行政执法与刑

15、事司法衔接工作机制，进一步完善畅通医保欺诈案件查处移送通道。 （三）严格落实基金监管属地责任。 上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、滨江区政府在做好参保人员医保服务的同时，应当加强对属地参保人员就医购药行为的监督管理，落实相关领导、管理和监督责任。其他区、县（市）政府要加强医保基金监管工作组织领导，充实基金监管力量，落实医保基金安全领导责任及保障、管理和监督责任。 市医疗保障局要强化督查督办，建立健全责任追究制度，对失职失责、监管不力导致骗保违法案件处理不及时、不到位的地区，市医疗保障局要约谈当地医疗保障部门主要负责同志，并将有关情况通报当地政府。 四、加强宣传引导，积极营造打击欺诈骗保的

16、舆论氛围 加强医保基金安全宣传力度，通过编印违规案例选编、广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片、新闻发布会、媒体通气会等形式，重点加强对医保基金监管法律法规及政策规定、医保经办服务的宣传，主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，增强定点医药机构和参保人员的法治意识，引导有关机构和个人自觉维护医保基金安全。市级相关媒体要加强舆论引导，主动正面宣传医保基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。 本意见自2023年2月1日起施行，由市医疗保障局负责牵头组织实施。 第2篇: 2023医保基金监管工作 提出观点 医疗保障基金

17、是人民群众的看病钱、救命钱，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。 综合分析 近年来，在经济社会发展和财政加大投入的背景下，我国医保基金收支规模不断扩大，仅基本医疗保险基金一项，2023年收支就双双超过2万亿元。与此同时，人民群众对健康的重视与日俱增，个人医保缴费水平不断提升。所以，如何管好医保基金的大池子，将百姓的看病钱用在刀刃上，既关乎国家的经济安全，也关乎千家万户的幸福。 客观来说，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，违法使用情况、欺诈骗保现象时有发生。从虚假诊疗开药、提供虚假证明，到伪造、变造、藏匿、销毁医学文书，少数个人及机构的骗保行

18、为侵蚀了国家医保基金，损害了全体参保人的利益。 医保基金立法，体现了坚持以人民健康为中心的价值取向。一是在立法目的方面体现了为民。着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了便民。要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。三是在提供医药服务方面体现了利民。定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民健康权益。 参考对策 第一，规范医疗服务行为，防止过度医疗浪费医保基金。一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力;另一方面，加大综合监管

19、的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。 第二，医保基金是人民群众的保命钱，更需要全社会共同维护基金安全。 从纵向看，国家、省、市、县等各级部门在医保资金经办监督中各司其职; 从横向看，医疗保障、市场监督、财政、公安等部门沟通协调。任何组织和个人有权对相关违法违规行为进行举报投诉，鼓励支持新闻媒体进行舆论监督。法律法规落到实处，离不开每一个人知法守法爱法护法。唯有将政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，才能让医保基金使用监督管理步入更加健康的轨道。 第3篇: 2023医保基金监管工作 基本医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，事关国民

20、健康保障，是构建和谐社会、实现中国梦的重要支柱。医保基金作为广大人民群众的救命钱和医保体系的核心构件，能否有效监管和安全运行是基本医疗保险事业可持续健康发展的根本基础。我市历来非常重视医保基金的监管工作，为进一步完善医保监管体系，提升我市医保基金监管水平，落实2023年各级纠风工作关于加强医保基金监管的实施意见，市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）成立了以局纪检组长丁力妍为组长的医保监管课题调研组，抽调系统内相关部门负责人，并邀请市纠风办有关人员参加，以善己有、学人长、探新路、求提升的思想，对我市医保基金监管工作进行深入调研和全面评估；同时考察学习国内医保监管工作中走在前列的上海和苏州两

21、市同行业部门，吸取其先进经验和优秀做法，进而探索我市医保基金更加安全运行的健康路径。 一、我市医保建设情况分析 厦门市基本医疗保险体系于1997年7月启动城镇职工医疗保险制度改革以来至今，已建成了辖区内全民覆盖、保障水平国内前列、基金运行安全平稳、体系建设特色显著，被国家人社部肯定推广的厦杭医保建设模式。 我市基本医疗保险的市级统筹、门诊统筹、城乡一体化及大病保险等特色，凸显了厦门基本医疗保险制度建设的优势亮点,市级统筹实现了全市所有人群的医保全覆盖，基金管理一体化，医保待遇均衡化；门诊住院统筹使参保人小病无忧，大病不愁，全面兼顾了基本医疗保障的需求；城乡一体化统筹打破了城乡二元结构界限，消除

22、了城乡医保板块间的壁垒，实现了城乡居民同城同权同待遇；大病医疗保险为避免参保人重症致贫、重症返贫提供了有效的防范。 1、不断健全医保制度，实现了所有人群的全覆盖。从制度和机制上为在厦门居住生活、工作和学习的每个境内外公民进入基本医疗保险范围提供保障，全市医保参保人数从1997年医保改革启始的20余万人发展到目前的286万余人。伴随参保人数剧增，医保事务日渐繁多，所需医保服务量大增，医保服务和监管工作人手不足等问题越来越严重。 2、基本医疗保障水平不断提高。(1)医疗费用报销比例不断提高.(2)支付封顶线不断提高：2023医保年度职工医保综合保障水平从26万元提高到50万元、城乡居民医保达到45

23、万元。(3)逐步降低医疗费起付标准：城乡居民医保门诊起付标准从1000元降为700元；在职职工门诊起付标准从2100.96元降为1500元，退休人员门诊起付标准从1050.48元降为600元。(4)在全国首创基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策(5)在全省率先建立了医疗保险健康综合子账户，从原先只保个人向保家庭的综合保障功能延伸。 随着医保支付比例和最高限额不断提高，个人自付比例不断减少，一些别有用心的人通过医保基金获利的空间也在增大。 3、不断提升医保服务的便捷性。为了充分提高医保服务的可及性，建成了城乡兼顾、纵横交错、方便参保人就近就诊的基本医疗保险服务网络。纳入医保定点服务的医保

24、定点服务机构，从1997年的29家，发展到现在的178家,其中包括14家三级医院、18家二级医院、144家一级及以下医疗机构、定点零售药店554家；从只有公立医院，到目前有89家民营医疗机构纳入到医保定点网络中来。2023年9月，海沧、同安等岛外四个区的45家乡村卫生所纳入医保网络接入，边远农村居民参保人也实现了在家门口即可享受医保服务。所有参保人可以在任意的时间内，自由选择全市任何级别的定点机构看病就医。 医保网点的数量的剧增，带来的不仅仅是参保人的方便，同时带来医保监管工作时效性和可及性的压力。一方面，提供医保服务的单位数量的增加和布局的广泛，意味着需要监管的对象的增加和工作量的增加；另一

25、方面，医保网点的密集和不限点、不限时、不限次的刷卡使用，也给违规者流窜作案提供了机会。 4、医保信息化服务建设理念不断创新。建设统一、高标准的医保信息系统，实现参保人员一卡通即时结算基本医疗保险费和大病保险即时赔付，参保人员不再需要先行垫付医疗费用，看病结算更加便捷。实行即时结算的付费方式以来，一些利益熏心的定点服务机构利用这一便利作为牟利空间，集中收卡、串刷套刷侵蚀医保基金。 5、各司其职、各负其责的医保基金运行模式安全有效。我市医疗保险基金运作模式为地税部门申报征缴、人社部门使用管理、财政部门监督管理。三个部门各司其职、各负其责，同心协力做好基金安全运行环节中的各项工作。目前的模式由于三方

26、分开运作，缺乏一个集中整合、全面及时监控基金运行情况的管理体系。 二、我市医保监管工作情况评估 在医疗保障水平越来越高的同时，医保基金的安全问题也日益凸显。个人自付比例小、报销比例高、报销金额大，给了许多心术不正的人从中牟利的巨大空间；医保网点密集、使用社会保障卡即时结算毋需垫付费用的方式，本意是提供方便快捷的医保服务，但却给了利益熏心的人大肆违规套取医保基金的机会。近年来在查处医保违规案件的过程中，发现医保基金受到了侵蚀，基金安全受到了严重的威胁。 （一）医保监管工作的主要措施 从医保事业发展伊始，我市就非常重视医保基金的安全监管工作，并采取以下措施来保障基金安全。 1、制定医保法规和管理性

27、文件 1999年制定的厦门市城镇职工医疗保险暂行规定是我市最早的医保规范性文件。目前我市医保制度主要由社会保险法、厦门市城镇职工基本医疗保险规定（市政府108号令）等法律法规，以及定点医疗机构医保服务协议、关于医疗保险违规行为行政处罚自由裁量权执行标准（厦劳社284号）等规范性法律文件组成，对医疗机构和零售药店的医保定点资格准入管理、医保费用结算、参保人医保待遇、社会保障卡使用等方面都有相应规定，构建了医保工作正常开展运行的制度基础。 2、医保行政监督管理 (1)实行网上申报、专家评审、社会监督的定点准入制度，保证评审过程的透明性和结果的公正性，确保了准入的医保定点服务机构的水平和质量。 (2

28、)联动开展明察暗访。市人社局纪检监察部门联合市纠风办、市社保中心、市劳动监察支队等部门不定期对医保定点机构进行暗明察访，发现医保违规行为立即查处，最大程度震慑不法医保机构及参保人员，保障基金安全。 (3)建立会计师事务所专项审计医保服务定点机构医保费用的长效机制。每年末公开招标专业会计师事务所，借助专业审计力量有效监督定点机构对医保基金的使用。 （4）不断完善年度考核机制。每社保年度末对全市医保定点机构进行年度考核，考核指标统一、操作过程透明、评分标准量化、考核结果公开并与医疗费结算支付相挂钩。有效地促进了定点机构自觉加强内部管理，规范自身服务行为。 3、医保协议管理 （1）建立医保网上现场预

29、警稽核工作机制。利用我市社保信息系统建设优势，以医保刷卡数据库为基础、医保业务工作系统为平台，开发专用的医保定点机构医保费用预警稽核软件，对定点服务机构的医保服务行为进行网上监管，对全市医保医疗费用的宏观运行态势进行监控，预警异常现象；同时开展常态化的现场巡查，对疑点明显的医保定点服务机构进行和现场稽核和联合稽查，及时查处医保服务违规行为。由于我市定点机构数量多、医保违规行为复杂，排查分析专业要求高，而目前的人手不足，现有人员身兼多职，专业监管工作的连续性和专注性难以保证，制约了预警和稽核查处工作的有效开展。 （2）实行医保定点机构服务人员实名信用制管理。将监管工作着眼点由定点机构向定点机构向

30、其科室及其医保服务人员延伸，在全市各定点机构开展科室、人员实名申报及医保服务人员，尤其是医生、收费人员的实名信用记分制管理，把提供医保服务的关键人员的信用与其行为挂钩，进行有效约束。 实名信用记分制的实施一方面需要完善全市的医保服务人员信息数据库，另一方面也有赖于监管部门的日常巡查工作。只有两者相结合，实名信用记分制工作才能起到真正的监管效果。但目前监管工作人员的缺乏，日常巡查工作无法定期开展，使得实名信用制管理的实施面临不小的困难。 （二）目前我市医保监管工作存在的问题和不足 目前，虽然我市医保监管体系建设基本保证了医保基金安全的需要，但面对医保违规行为日益复杂化、专业化、集团化升级，已显现

31、出体系自身和运行机制的问题和不足。 1、无专业化专职监管队伍、与医保规模相比监管力量严重不足 与近年来迅速发展的医保事业相比，医保工作人员数量严重不足，工作中常常忙头不顾脚，造成了不利的影响。虽然很多监管措施在全国来看也是非常先进的，但由于人手严重不足，先进的措施也难以取得好的监管效果。同时，我市至今仍没有形成一支专职医保监管队伍，难以适应目前医保违规行为的复杂化趋势。并且极其缺乏具有医疗知识背景的专业监管人员，无法应对越来越专业复杂化的医保违规行为。 2、存在调查取证难的问题、末端监管弱化不足 由于追求不当利益的定点机构同参保人合谋串通，医保违规行为具有隐匿的复杂性，而现有的医保监管手段缺乏

32、强制力，始终存在调查取证难的问题，医保服务末端监控弱化不足，影响了对医保服务行为进行实时监管的工作开展。 三、考察地监管工作经验鉴析 他山之石、可以攻玉。为了吸取其他城市医保监管的先进工作经验，提升我市医保监管工作水平和能力，课题调研组赴上海和苏州两地进行了为期5天的考察，对两地医保监管工作进行了调研。通过梳理调研材料，总结考察学习的经验，课题组认为有以下几个方面的做法值得我们借鉴学习。 1、创新思想理念 上海与苏州两地都树立了大社保理念和风险防范意识，提出制度加科技模式，建立多部门联动和责任机制，着力打造抓两头（收、支）与抓中间（存、流）并举的立体化、全过程、无缝隙的基金监管体系。 2、建设

33、完善的医保监管制度 上海市于2023年5月1日起以政府规章形式发布实施上海市基本医疗保险监督管理办法及实施细则，此举在医保监管制度建设方面有了新突破，填补了我国在这一领域的法规空白，医保监管法律体系得到了进一步的发展和完善。苏州市对定点医院、定点门诊医疗机构、定点零售药店分类型制定管理办法，针对性更强，对监管工作的指导作用更大。 完善的医保监管制度，是医保监管工作的基础，有了这个基础，医保监管工作才可做到有章可循，对医保违规行为起到预防和震慑作用。 3、制定科学的医保规划 上海市有人口2000万，市区面积2648.6平方公里，各级定点医疗机构和定点零售药店分别为526家和490家（全市药店计3

34、000余家）。上海专门请复旦大学的规划设计院进行全市医保定点规划设计，统筹分布全市定点医药机构，对一个区域范围内的定点医药机构数量有具体的规定，杜绝了医保机构药店扎堆的现象；对设置定点医药机构的条件做了明确的规定，坚持宁缺勿滥、优胜劣汰、有序发展。 科学的规划布局，即是医保事业健康发展的必要条件，也是根绝定点单位恶性竟争，违规膨胀的约束器。科学的规划和合理布局，可以使定点单位有充分正当作为的空间，减少其因生存发展需求获取非法利益的恶性冲动，进而提升医保基金的安全性。 4、建立专业化专职医保监管机构 上海市人社局涉及医保业务的处室主要为医保支付处和定点医疗监管处（负责全市的医保监管工作）。同时人

35、社局下设医保事务管理中心承担经办服务和结算支付管理；医保监督检查所受局定点医药机构监管处委托（非授权），负责承担基本医疗保险监督检查的具体实施工作，是专门设立的医保监管专业化专职机构。 专业化专职化监管队伍的建立，是医保监管工作顺利开展的有力保证。专业化专职队伍可以极大增强医保监管尤其是专业性方面的力量，打击医保违规行为特别是针对复杂的专业性强的违规行为更有力度，从而有效的保障了医保基金的安全。 5、制度与科技相结合建设基金监管体系 2023年以来，上海市吸取社保案的教训，积极探索运用制度加科技的预防腐败新机制，结合工作实际，建立了社会保险基金网上实时监管系统，实现将人社局涉及管理的11项社保

36、基金和4项相关公共资金全部纳入网上实时监管系统的工作目标，确保社保基金的运行安全。至2023年底，纳入监管系统的社保基金和相关公共性资金专户81个，年均基金收入2150亿元、支出1730亿元、累计基金结余1840亿元。 社保基金网上实时监管系统的建立，实现了将所有关于社保基金的收、支、存账户信息纳于一个平台内的目标，对基金的运行状态进行无死角、即时、真实的反映，流动的每一分钱都暴露在监管的阳光下，极大的保障了基金的安全。 6、建设末端监控系统、防范违规行为的发生 苏州在全市的所有定点医保药店安装了实时摄像头监控系统。自安装了这套监控系统之后，苏州市当年的药店医保费用就下降了4000万元，取得了

37、立竿见影的的成效，而该套系统安装费用投入总计仅80万元，医保监管收益极其可观。 实时监控系统的安装，可以对定点单位发生的医保服务行为进行即时的监控，提高了监管的时效性，震慑了违规的不法分子；同时也提供了查处医保违规行为的有力证据，有效解决了调查取证难的问题。 7、利用精细化管控系统控制医疗费用 苏州市立医院的医疗费用精细管控系统用多个详细的数据库和对应的管理模块来对医生个人的医保服务行为进行全程监控，防止滥收费和重复收费现象，有效地控制了医疗费用。 鼓励和支持定点医疗机构安装使用医疗费用精细管控系统，可以使定点医疗机构从被动监管的角色转变为主动监管，增加其控制医保费用的积极性；同时，还可以管好

38、医生手中处方一支笔，杜绝重复检查、重复治疗、重复开药，避免不必要的浪费，防止医保基金的流失。 四、完善医保监管体系、创新监管举措 通过对我市医保监管现状的分析，结合上海苏州两地的考察学习情况，课题组认为，要应对日渐复杂医保违规行为，保障我市医保基金的安全，就必须对目前医保监管体系中存在的不足进行完善和加强，大胆借鉴别的城市的先进工作经验，创新医保监管举措。善己有、学人长、探新路、求提升，更好地提升监管能力，适应新的工作环境要求，应对医保管理形式的新变化。 1、完善法律法规政策、打造医保监管的制度支撑 鉴于目前国家无社会保险法相关配套执行条例的现状，结合我市现在也只有针对城镇职工的厦门市城镇职工

39、医疗保险规定，因此，建议借鉴上海、苏州两地的做法，尽快制定出台医保基金监督管理办法、医保稽核工作规程、关于医保违法违规行为处理的若干意见、医保定点零售药店管理办法、医保定点医疗机构管理办法等医保监管工作规范性法律文件，明确规定医保监管部门职责、定点医疗机构和药店提供医保服务的基本要求、界定医保违规行为的类别和法律责任以及处罚措施等，为医保监督管理提供有力的政策法规支撑。 同时，鉴于我市已经基本实现全民医保，但由于立法的滞后性，我市现有法规和规章并未对医保定点服务机构为城乡居民和学生提供基本医保服务进行立法规范，导致当前对这一领域违规行为的处理处于无法可依状态，因此应尽早修订厦门市城镇职工基本医

40、疗保险规定，使之与社会保险法相配套，实现我市医保管理行为法制化与规范化。此外，还应充分利用我市特区立法优势，根据我市现有医保监管存在的法律空白，及时修订厦门经济特区劳动管理规定，在规定中增加有关我市医保管理规定与违反法规的责任追究设定。 2、完善内部控制制度、强化纪检监察监管 上海自从社保基金案发生后，强化了对社保基金的安全监管，利用制度+科技的模式，有效保障社保基金系统平稳运行，在这个模式中，纪检监察的全程监管是非常重要的。正因为有了纪检监察的监管，基金监管的各个部门才能各司其职、遵纪守法、强化联动，取得成效。 因此，建议我市着重完善内部控制制度，强化对医保基金的监管，制定医保基金网上实时监

41、管系统运行管理暂行办法和社保基金网上实时综合监管系统运行管理暂行办法，从不同的监督层面和不同的监管职责赋予不同的监管权限。在上级监管方面，市委、市人大、市政府以及国家人社部等层面可通过接入系统了解社保基金和相关公共资金总体收支结余状况，在专门监督方面，如市纪委、监察局、审计局等部门可以根据监督需要，设置相应的查看内容，适时、详细地了解基金管理信息，实施对基金监管部门的监督，凸显监督的监督的职能等，不断加大监察机关的监督力度，对国家有关部门及其工作人员履行医保基金监督管理职责依法实施监察。 3、开展符合本市实际情况的医保定点规划工作、完善定点准入制度、建立合理退出机制 我市岛内外一体化、城市化建

42、设的趋势要求医保定点规划工作更加具有科学性和前瞻性。因此，建议借鉴和学习上海苏州的经验方法，聘请具有规划工作资质的部门，对我市目前医保市场进行评估，根据城市发展情况对未来数年内的医保事业发展做一个全面科学的规划，达到总量匹配、布局合理的发展目标，避免因扎堆而引起的恶性竞争，保证医保事业朝更加良性的方向发展。 同时，我市已形成规范的定点机构准入制度，利用专家评审等方式，严格把控定点进口，将不合格的机构拒之门外，取得了较好的成效，进入医保定点名单的单位基本都能提供合格的医保服务，满足广大参保人的医保需求。但是，定点机构准入制度也存在不足。如终身制问题，医疗机构、药店一旦获得定点资格，除非发生严重的

43、医保违规行为，否则定点资格就很可能永不消除。长远来看，这种情况不利于定点单位的发展。因此，应当在现有的准入制度基础上，建立定点机构的正常淘汰机制，如可以采用三年一审、有进有出、专家评分、末位淘汰的方式，使全市定点机构总量保持一个动态平衡，净化医保环境。 4、成立专职专业化队伍、形成医保监管的强有力执行力量 目前，我市医保违规行为逐渐呈现出专业化、集团化、规模化的趋势，违规金额越来越大，违规手段日渐高明，查处难度大大增加；同时，医疗服务的特殊性给医保部门带来技术上的障碍，我市医保管理与执法监督人员严重不足。因此，完善社会保险基金监管机制，维护基金的安全已经刻不容缓。而加强监管机构建设，打造一支业

44、务精、能力强的监管队伍是保证医保监管的前提条件，否则监管工作只能忙于应付，难以适应现状。 为切实加强基金监管工作力量，加大对医保违规行为的查处和打击力度，确保基金安全，借鉴上海、苏州的成功经验，建议将我市的所有医保基金监管队伍进行资源整合和壮大，增加医保监管工作人员的数量，并设立专职医保监管机构，同时制定专业化人才引进方案，加强监管队伍的专业化能力。多管齐下，建设更加有力的医保监管队伍。 5、建设医疗费用精细化管控系统、变被动监管为主动协同监管 定点医疗机构是医疗服务行为的发生地，拥有处方权的医生在医疗行为中起着主导性的作用，他们直接决定了医疗行为的合理性及医疗费用的高低。在过去的医保基金监管

45、行为中，我市主要以监管队伍的监管行为为主，而忽视了医生具有的与生俱来的监管功能。如果能与定点医疗机构达成共识，建设合理的医疗费用精细化管控系统，充分调动医生的积极性，变被动监管为主动监管，那么医保基金的监管工作将达到事半功倍的成效。 建议由市纠风办协调市卫生与计划生育委员会，在我市医疗机构中大力推广医疗费用精细化管控系统，在计算机软件、操作执行流程方面给予指导，切实推进主动自觉监管工作，管好医生的一支笔（处方权），达到有效控制和降低医疗费用的目的。 6、推进末端监控系统建设、建立调查取证的一条有效途径 目前，我市在对定点医疗机构、定点零售药店的末端监控方面比较落后，对医保服务行为的实时监管较为

46、弱化不足，需推进建设。(1)由软件部门负责开发药店管理系统软件，完善药品进销存上传及进货发票认证等功能，对药店经营行为实时存档；(2)参考借鉴苏州同行的做法，在定点药店安装远程摄像头，摄录药店经营行为，影像资料驻店保存2年；并部署专线网络，在监管部门设立监控室，连线药店摄像头，对药店进行实时监控，发现的违规违法行为，社保部门将分别给予督促限期改正、考核扣分等处理，并根据情况报社会保险行政部门予以处罚，直至取消定点资格。 同时，建设末端监控系统，尤其是安装摄像头，可以采集医保违规行为的图像资料，是调查取证的一条有效途径。 7、建立统一的社保信息平台、推进基金监督信息化建设 充分利用现代科技手段，加强社会保障基金的信息化管理，是当今世界各国的普遍选择。加快建立全市统一的社会保障信息平台，是当前社会保障基金监管工作的重点和核心。通过社会保障信息平台可以定期收集、核对基金监管数据，对社会保障基金的征收和利用进行全程的监督与管理，并对基金监管的运行状况进行实时合理的分析与评价，及时发现问题，并且积极地预防、化解潜在的危机。因此，应以金保工程建设为契机，建立和完善科学的社会保障信息化管理体系，对社会保障基金的发放、稽核、账户管理以及各项数据进行信息化管理，建立一个拥有科学监管方式、覆盖面广、分析方法先进的信息化网络管理平台，逐步实现社保信息系统与相关部门信息系统的共享，实现纵向贯通、