农村留守儿童基本情况登记表_1.pdf

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1、K1+478K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第 1 部分1页脚内容附件 1：农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 公民身份证号码 是否登记户口 户籍所在地 现居住地 身体情况 健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级 患病类型 是否学校寄宿 就学情况 幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 母亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 父亲公民身份证号码

2、 母亲公民身份证号码 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力 是（）否（）无监护 能力 父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人 是（）否（）委托监护人姓名 受委托监护人电话 公民身份证号码 与被监护人关系 居住地地址 监护类型 无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监情况较好（）家庭经济来源 打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选 救助帮扶情享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选 K1+478K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第 1 部分2页脚

3、内容况 单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为 2016 年 7 月 31 日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“”。3.患病：患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“”。5.监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面

4、得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14 岁至 16 岁未在学的农村留守儿童。7.父母外出务工地点填写到 XXX 省（区、市）XXX 市。K1+478K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第 1 部分3页脚内容附件 2：农村留守儿童花名册 填报单位：（盖章）填报时间：序号 姓名 性别 民族 出生日期 户籍地 是否登记户口 父亲务工地

5、点 母亲务工地点 就学情况 寄宿情况 健康状况 实际监护情况 村（居）委会联系人 备注（外）祖父母监护 亲朋监护 无人监护 父或母无监护能力 姓名 联系电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 。单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：K1+478K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第 1 部分4页脚内容注：1.就学情况填报内容分为 7 类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；2.健康状况填报内容分为 3 类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3.监护情况填报内容分为 4 类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力

6、、在对应选项下打“”；4.父、母务工地点填写到 XXX 省（区、市）XXX 市。附件 3：农村留守儿童基本情况排查汇总表 填报单位：（盖章）填报时间：单位：人 地区 总人数 其中：就学情况 户籍情况 05 周岁 6（含）13 岁 14（含）16 岁 未入园 幼儿园 小学 初中 高中 中职 辍学 不在学 已登记户口 未登记户口 小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 一 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 健康状况 义务教育在校生寄宿情况 实际监护情况 监护情况评估 家庭经济来源 不满十六周岁 农村户籍未成年人 健康 残疾 患病

7、 寄宿生 非寄宿生 祖父母、外祖父母 亲戚朋友 无人监护 父或母无监护能力 较好 一般 差 打工 种养殖业 政府救助 亲朋接济 其他 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 K1+478K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第 1 部分5页脚内容 单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：备注：1.此次统计指标填报数据均为 016 岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为 2016 年 7 月 31 日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。2.表间勾稽关系：1 列=2 列+5 列+8

8、 列=11 列+12 列+13 列+14 列+15 列+16 列+17 列+18 列=19 列+20 列=21 列+22 列+23 列=24 列+25 列=26 列+27 列+28 列+29 列=30 列+31 列+32 列；2 列=3 列+4 列；5 列=6 列+7 列；8 列=9 列+10 列；13 列+14 列=24 列+25 列。3.指标解释：农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍所未成年人；患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。4.监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。内心强大比什么都重要，你要照顾好自己，承认自己的平凡，但是努力向好的方向发展，可以平静面对生活，安然的听从自己内心的感受，不受其他影响，你可以迷茫，请不要虚度。