高血压病的药物治疗分析.ppt

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1、高血压病的药物治疗分析v高血压病是一种常见的、多发的慢性非传染性疾病，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，能够影响重要脏器心、脑、肾的结构和功能，并可导致这些器官的功能衰竭。迄今是心血管病死亡的主要疾病之一。高血压定义及高血压水平分类v人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确分界，因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数据人为界定的。v高血压定义高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）140Hg和或舒张压(DBP)90Hg。v根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级，和3级。v当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作

2、为标准。v高血压水平分类高血压水平分类：正常血压:v 正常高值:v 高血压:v 单纯收缩期高血压：收缩压140Hg和舒张压90Hg，为单纯性收缩期高血压。血压水平分类和标准v类别 收缩压(Hg)舒张压(Hg)v正常血压 120 和 80v正常高值 120139 和/或 8089v高血压 140 和/或 90v 1级（轻度）140159 和/或 9099v 2级（中度）160179 和/或 100109v 3级（重度）180 和/或 110v单纯收缩期高血压 140 和 3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5Hg与

3、2.1Hg。v3.超重和肥胖 v超重或肥胖也是血压升高的重要危险因素，体重是衡量肥胖程度的指标，身体的脂肪含量和体重指数均与高血压水平呈正相关，v体重指数（BMI）体重()/身高()v2024为正常范围v24为超重，v28为肥胖。v高血压患者约1/3有不同程度的肥胖。BMI每增加3/，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。BMI24/者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关，腹部脂肪聚集越多血压水平就越高。男性腰围90，女性腰围85，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上v4.精神应激 v城市脑力劳动者高血压患病率高于体力劳动者，从事精神紧张度

4、高的职业者发生高血压的可能性大，不良的精神刺激、经济条件、噪音、性格等均可能影响血压水平。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改善。v（三）其他因素v1.避孕药 v服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止服药后36个月血压通常恢复正常。v2.睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）vSAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。原发性高血压的发病机制 v发病机制不清，即遗传和环境因素通过什么途径和环节升高血压，至今还没有一个完整统一的认识。目前认为可能与以下环节有关v1.交感神经系统活

5、性亢进v2.肾性水钠潴留v3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活v4.细胞膜离子转运异常v5.胰岛素抵抗 高血压预后及分层v高血压的预后不仅与血压升高的水平有关，而且与其他心血管危险因素的存在以及靶器官损害的程度和存在临床并发症情况有关。v从指导治疗和判断预后的角度，对高血压患者做心血管危险分层。高血压患者心血管危险分层标准v具体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其它心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及临床并发症情况，现分为低危、中危、高危、很高危四个层次。v其他危险因素和病史 血压（Hg）v 1级 2级 3级v SBP 140-159或 160-179 或 180或v D

6、BP 90-99 100-109 110v无其他危险因素 低危 中危 高危v1-2个危险因素 中危 中危 很高危v3个危险因素，高危 高危 很高危v或靶器官损害，v或糖尿病v有并发症 很高危 很高危 很高危影响高血压患者心血管预后的重要因素v其他心血管危险因素包括：v 收缩压、舒张压水平v 男性 55岁v 女性 65岁v 吸烟v 血脂异常v 糖尿病v 早发心血管病家族史v 腹型肥胖(腹围：男85，女80)v 缺乏体力活动v 高敏c反应蛋白1/dlv靶器官损害包括：v 左心室肥厚：心电图、x线或超声心动v 图证实v 动脉壁增厚：颈部动脉超声证实v 肌酐升高：v 尿微量蛋白阳性：v并发症包括：v

7、脑血管病v 心血管病v 肾血管病v 糖尿病肾病v 外周血管病v 视网膜病变 v高血压患者的心血管危险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。降压药物治疗的时机 v高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。v确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。v1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍在140/90mmHg时，可开始降压药物治疗。血压控制的目标值 v原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）至少降至140/90mmHg以下；v65岁及以上老年人收缩

8、压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；v伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者，治疗更宜个体化，一般将血压降至130/80mmHg以下。v老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90 mmHg但不低于6570 mmHg，舒张压过低可能会抵消收缩压下降得到的益处。降压达标的方式 v及时将血压达到目标水平，并非越快越好，应根据情况在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻的、病程较短的高血压患者，降压速度可快点，但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。一般情况下可使患者在治疗后36个月内达标

9、。高血压的治疗 v（一）治疗原则 v1.需综合干预。多重心血管危险因素协同控制。v2.抗高血压治疗包括非药物治疗和药物治疗两种方法，大多数患者需要长期、甚至终身坚持治疗。v3.定期测量血压，规范治疗，提高治疗依从性，尽可能实现降压达标，坚持长期、平稳、有效地控制血压。v（二）治疗措施v1、非药物治疗（即生活方式干预）是药物治疗的基础，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。v2、药物治疗的基本原则v长效化长期治疗：药物要24h有效，需长期乃至终身治疗。v联合治疗：很多高血压病人存在着多种致病因素，往往需要

10、两种或两种以上的药物治疗。v个体化：选择个人适合的药物，从小剂量开始。v规范化：开始降压要缓和，使血压逐渐降到预期水平，稳定一段时间，逐渐减量到最小有效量。切勿常换药停药，防止加重靶器官的损害。高血压病的治疗药物v1、钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂（、钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂（CCB）v分二氢吡啶类和非二氢吡啶类。v二氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。v非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。v根据药物作用的持续时间又可分为短效和长效制剂。长效如：如氨氯地平、硝苯地平控释片 v此类药物降压起效迅速，降压疗效与降压幅度较强，疗效的个体差异性小，剂量与疗效呈正相关。对血脂、血糖代谢

11、无明显影响。服药依从性好。v钙拮抗剂适用于：多种类型的高血压患者；尤其是对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管疾病者，对合并糖耐量异常或肾脏损害者也有较好的疗效。v长效制剂作用持久，控制24h血压，尤其是夜间血压和晨峰血压，能有效预防心脑血管并发症发生，故为首选用药，v如硝苯地平控释剂，30mg，1次/d、氨氯地平510mg，1次/d等。v副作用：v二氢吡啶类有：心动过速、心悸、头痛、面色潮红、下肢水肿、牙龈增生和便秘等。有心衰和心动过速的患者慎用。v非二氢吡啶类有：心率减慢、抑制心脏收缩力和延缓传导功能。度房室传导阻滞、窦房结功能低下和心衰患者禁用。

12、v v联合用药：v 钙拮抗剂+利尿剂v 钙拮抗剂+受体阻滞剂v 钙拮抗剂+ACEI或ARBv2、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)v常用药物有：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。降压起效较缓慢，逐渐增强，3-4周达最大作用。ACEI除降压外还有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对糖脂代谢无不良影响。v适用于：中度和严重高血压病人，尤其适用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功不全、颈动脉粥样硬化、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。v副作用副作用：刺激性干咳，血管性水肿、皮疹、味觉障碍等。v禁忌症禁忌症：妊娠妇女、高血钾

13、症、双侧肾动脉狭窄。血肌酐3mg/dl时使用谨慎。v联合用药：v ACEI+利尿剂v ACEI+二氢吡啶类钙拮抗剂 3、血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)常用药物多为24h长效制剂如：氯沙坦25mg100mg/d、缬沙坦80160mg/d、厄贝沙坦150300mg/d、替米沙坦2080mg/d、坎地沙坦432mg/d、奥美沙坦2040mg/d等。此类药起效缓慢，但持久平稳，一般在68周才达最大作用，作用持续时间达24小时以上。直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，常作为ACEI不良反应的替代药 vARB适应证适应证与ACEI相同。尤其适于伴左心室肥厚、心力衰竭、心

14、房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。v副反应副反应：偶见腹泻，长期应用可升高血钾。v禁忌症禁忌症：双侧肾动脉狭窄，妊娠妇女，高钾血症者。v联合用药：v ARB+二氢吡啶类钙拮抗剂v ARB+利尿剂v4、利尿剂、利尿剂v控制血压常用的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺。v利尿剂降压起效平稳、缓慢，作用持久，服药23周后作用达高峰。可影响血脂、血糖、血尿酸代谢。能增强其他降压药物（尤其是ACEI或ARB类）的疗效。v利尿剂适应于轻、中度12级高血压病人，尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭者、以及更年

15、期女性。也是难治性高血压的基础药物之一 v副作用副作用：大剂量时易发低血钾、及影响血脂、血糖、血尿酸代谢。v禁忌症禁忌症：痛风病人。肾功不全者禁用保钾利尿剂，且不宜与ACEI类药合用。v联合用药：v 利尿剂+受体阻断剂(不推荐用于代谢综合征和易患糖尿病者)v 利尿剂+钙拮抗剂v 非保钾利尿剂+ACEI或ARBv 保钾利尿剂+噻嗪类利尿剂。v5、受体阻滞剂受体阻滞剂v常用药物：美托洛尔25mg，2次/d；比索洛尔510mg，1次/d；卡维洛尔12.525mg，1次/d；阿替洛尔50100mg，1次/d等 v降压起效快、作用强，持续时间各有差异。该类药物不仅能降低安静状态下的血压，也能有效抑制体力

16、应激和运动状态下的血压。对舒张压降低比收缩压更明显。v适用于各种不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者、或合并心绞痛、慢性心衰的患者、及高动力状态和交感神经活性增高的患者。对老年高血压疗效相对较差。v常见副作用副作用：心动过缓、疲劳、肢体发冷、激动不安、诱发支气管哮喘、胃肠不适、影响糖脂代谢、心力衰竭加重等。v禁忌症禁忌症：哮喘及高度心脏传导阻滞者、急性心衰、病态窦房结综合征、房室传导阻滞者。v慎用慎用：慢性阻塞性肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者。v v联合用药：v 阻滞剂+利尿剂v 阻滞剂+长效二氢吡啶类钙拮抗剂v 阻滞剂+受体阻滞剂v6、1受体阻断剂受体阻断剂v不作为一般

17、高血压的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，或难治性高血压患者。常用药物：哌唑嗪0.51mg/次，23次/d，两周后渐加量、特拉唑嗪1mg/次，1次/d，可加至220mg/d、v副作用副作用：体位性低血压、头晕、心悸；少见头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等。v禁用：禁用：体位性低血压者。v慎用慎用。心力衰竭者。v因副作用较多，不主张单独使用。但在复方制剂或联合治疗时仍在使用 v7、其他降压药物、其他降压药物v固定配比复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物 v 我国传统的固定配比复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶（降压0号）、珍菊降压片等，虽然组成成分的合理性有争议，但在基层中仍在广

18、泛使用。v 新型的固定配方复方制剂一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服一次，每次一片，服用方便，依从性明显提高。如氯沙坦钾/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、。v 降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂：如依那普利/叶酸片、氨氯地平/阿托伐他汀片，需掌握好适应症。高血压的预防v我国高血压的干预措施主要是进行三级预防 v（一）一级预防即消除高血压病的病因或易患因素v（二）二级预防即做到早发现、早诊断、早治疗v（三）三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复自理能力 案例1 v于某，男性，37岁，自觉间断头晕一周。v该患者于一周前，自觉过劳后间断有头晕、周身无力，休息后略有缓解，但症状未彻底消失，于

19、家中多次自测血压为145135/9585 mmHg，为明确诊断及治疗来诊。病中无头痛，恶心、呕吐及肢体功能障碍，既往无肾脏病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平素少量饮酒，不规律。吸烟15年，平均每日一包。喜欢食肉类食物。其母为高血压、冠心病患者。v查体：T：36.5 P：80次/分 R：16次/分 BP：140/90mmHg，发育正常，体型肥胖，表情自然，意识清晰，皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀。颈强（-），双肺音清，心界不大，心率80次/分，节律规整，无杂音，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统无异常。v实验室检查：血尿常规回报正常，肝肾功、血尿酸正常，血脂四项中，胆固醇：

20、6.5 mmol/L余正常，心电图、心脏彩超回报正常。v诊断考虑：v高血压1级（中危组）v高胆固醇血症v治疗方案：v1.生活方式改善：加强运动、低脂少盐饮食，每日食盐6g，控制体重，戒烟限酒。v2.动态监测血压，以上措施一月无效可考虑用药。v3.可选择的药物：（钙拮抗剂）硝苯地平缓释片1020mg/日，每日12次。或（ACEI类）卡托普利12.525mg/次，每日23次。v4.进一步完善各项检查。案例2v李某，女，66岁，阵发性头晕20余年，伴胸闷、气短8年，加重半月。v患者于20余年前，无明显诱因出现阵发性头晕、头胀，时有头痛，当时曾于当地医院测血压最高时达180/110 mmHg，诊断为“

21、高血压病”，经常服用“复方降压片”，血压控制不甚理想，波动在160140/10095 mmHg。于8年前又出现胸闷、气短、心前区持续疼痛不缓解，立即去医院就诊，诊断为“冠心病、心肌梗塞”，经住院治疗后好转出院，平时服用扩冠、降压药物维持，具体药名不详。近半月以上症状加重再次入院，病中无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难、无咳嗽、气急，无腹胀，双下肢稍浮肿，夜间可平卧休息。病后尿量一般，饮食、睡眠欠佳。v否认糖尿病、肾脏疾病史，无烟、酒嗜好，无手术、过敏史，父母均有高血压。v查体：T：36.6 P：86次/分 R：16次/分 BP：170/100mmHg，发育正常，体型稍胖，表情自然，意识清晰，皮肤无

22、黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀，颈强（-），双肺音清，心界向左扩大，心率86次/分，节律规整，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，肝脾肋下未及，双下肢轻度浮肿，神经系统无异常。v常规检查：血尿常规正常，血总胆固醇：6.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.6mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L。血糖、肝肾功、尿酸正常。心电图：窦性心律，电轴不偏，v1v3呈QS型，、AVF,v1v5 ST段下移0.1mv，T波倒置，左室肥厚劳损。心脏彩超提示，室壁节段性运动障碍，左室大，二尖瓣返流。v初步诊断：v高血压3级（很高危组）v冠心病v陈旧性前间壁心肌梗塞v心功能级v高血脂症v治疗方案：v1

23、.适量运动、劳逸结合、低盐低脂饮食、减重。v2.定期查血压、心电、血脂等项目。v3.降压、扩冠、维持心功能、促心肌代谢、降脂、抗血小板聚集、对症。v降压药可选择（ACEI类）卡托普利25mg50mg/次，每日3次，吲达帕胺2.5mg/次，每日一次，（受体阻滞剂）酒石酸美托洛尔12.550mg/次，每日2次。或（ARB类）氯沙坦钾片50100 mg/次，每日一次，双氢克尿噻12.525mg/次，每日12次。酒石酸美托洛尔12.550mg/次，每日2次。或缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪+受体阻滞剂。v4.嘱病人坚持长期服药，尽量将血压控制在140/90mmHg以下为宜。案例3v张某，男性，6

24、0岁，口渴、多饮、多尿、消瘦十余年伴头晕、头胀三年，加重三天住院。v患者于十余年前无诱因出现口渴、多饮、多尿、消瘦等症，曾在医院检查诊断为“2型糖尿病”，予以控制饮食，口服降糖药维持，监测空腹血糖在6.07.6mmol/L之间，症状逐渐减轻消失，近三年自觉时有头晕、头胀、眼花，去医院检查，多次测血压在150/90 mmHg左右，诊断为“高血压病”，自认为血压不是太高，故未系统服用降压药物，有症状时偶尔服用“拜新同”一片，症状消失后停用，此次三日前，因劳累头晕、头胀加重，来门诊就诊。病后饮食、睡眠欠佳，二便如常。有吸烟史。不饮酒。v查体：P：80次/分 BP：165/95 mmHg，一般状态可，

25、体型适中，心肺听诊正常，心率80次/分，节律规整，无杂音，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，神经系统查无异常。v拟提检：血尿常规、血糖、糖化血红蛋白、眼底、肝肾功、血脂等。v初步诊断：v2型糖尿病v高血压2级（高危组）v治疗方案：v1.加强运动，监测血糖，低脂少盐、戒烟。v2.进一步完善有关检查。v3.服用降糖、降压药物：二甲双胍 0.5/次 每日3次口服。（ACEI类）卡托普利2550 mg/次，每日三次。或（ARB类）贝那普利1020 mg/次，每日一次，或硝苯地平控释片3060 mg/次，每日一次。v4.坚持血压、血糖达标。案例4 v顾某，男性，65岁，间断头晕8年，伴劳累后心悸、气促10日来

26、诊。既往明确高血压诊断，平素血压用降压药物控制在正常范围内，近10日，因劳累及休息不好，自觉头晕、乏力加重，且伴有心悸、气促，平卧后感憋气，喜高枕卧位，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，因觉病情加重，故来我院门诊。自述无烟酒嗜好，无糖尿病、肾病史，曾多次体检血糖、血脂正常，心电图提示左室高电压。v本次查体：R:22次/分 P：100次/分 BP：175/105 mmHg 一般状态欠佳，呼吸稍促，口唇略发绀，颈静脉未见充盈、怒张，双肺无罗音，心界向左稍大，心率100次/分，节律规整，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，肝脾不大，双下肢无浮肿。余（-）。v查心电图：窦性心动过速，电轴不偏，左室高电压，继发性

27、 ST-T改变v初步诊断：v高血压2级（高危组）v高血压心脏病 v心功能级v心律失常 窦性心动过速v治疗方案：v1.改善生活方式，限盐小于6克，近期卧床休息、避免情绪激动。v2.服用降压药物：可选择（ACEI类）或（ARB类）+小剂量利尿剂+小剂量受体阻滞剂，如卡托普利12.525 mg/次，每日3次，加双氢克尿噻12.5 mg25 mg/次，每日23次，加酒石酸美托洛尔12.525 mg/次，每日2次。v3.吸氧，进一步完善有关检查。v4.监测血压、呼吸、心率，收住院治疗。案例5 v高某，男，50岁，渐觉周身疲乏无力半年，加重伴食欲不振、恶心一周来诊。v该患近半年无何诱因出现周身疲乏无力，因

28、不影响正常工作生活，故未理会，但觉逐渐有所加重，近一周又出现食欲不振，时有恶心、欲呕、无反酸、嗳气，无呕血黑便，无明显消瘦。自觉伴有头沉不适，无心悸气短，无鼻衄、牙龈出血，无少尿、血尿，双下肢浮肿。为求诊治来院。既往30年前体检时发现血压高，血压最高达180/110 mmHg，此后不规律服用降压药，血压平常维持在150145/10095 mmHg。无肾炎史，无血液病史。少量饮酒，不吸烟。饮食喜高脂高盐。v查体：T：36.5 P：80次/分 R：16次/分 BP：165/100mmHg，一般状态欠佳，面色晦暗，神清语明，皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，无胸膜摩擦音，心率80次

29、/分，节律整，无杂音，肝脾肾未及，双下肢无浮肿。v来院后门诊检查：血常规：WBC：4.5109/L，RBC:3.51012/L，HB：108g/L，尿常规：蛋白（+）余项目正常。血尿素氮：8.9ol/L，肌酐：168ol/L，血糖、肝功、血尿酸正常。血胆固醇：6.2ol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.6ol/L，双肾彩超未见异常。v初步诊断：v高血压3级（很高危组）v高血压肾小动脉硬化v慢性肾衰 肾功能代偿期v高血脂症v治疗方案：v1.低盐低脂饮食，避免过劳，预防感冒。v2.进一步查肌酐清除率、电解质、二氧化碳结合力、尿微量白蛋白、心电、眼底、心脏彩超等项。v3.控制血压达标，可选择的降压药有：首选（ACEI类）或（ARB类）如贝那普利（洛汀新）510 mg/次，每日2次或厄贝沙坦150300 mg/次，每日1次。不达标加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂和利尿剂，如氨氯地平510 mg/次，每日一次、硝苯地平缓释片1020 mg/次，每日12次。或再加用速尿片20 mg/次，每日12次。需监测电解质、肾功能。v4.向病人讲明要重视血压达标。v5.肾功能有进展的可能性。