高血压危象的诊断和治疗.ppt

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1、高血压危象的诊断和治疗高血压危象的诊断和治疗 主 要 内 容 1 1、高血压危象的基本概念、高血压危象的基本概念2 2、高血压危象的治疗、高血压危象的治疗高血压危象（高血压危象（hypertensive crises)基本概念基本概念 高血压的急危重症合称为高血压危象高血压的急危重症合称为高血压危象 急性血压升高，其中舒张压大于急性血压升高，其中舒张压大于120mmHg120mmHg 按靶器官功能状况分为按靶器官功能状况分为 高血压急症（高血压急症（hypertensive emergencies)hypertensive emergencies)高血压次急症（高血压次急症（hypertens

2、ive urgencies hypertensive urgencies）高血压危象（高血压危象（hypertensive crises)基本概念基本概念 急性血压升高，如果收缩压急性血压升高，如果收缩压220mmHg220mmHg和和/或舒张压或舒张压 140mmHg 140mmHg，无论有无症状均视为高血压急症，无论有无症状均视为高血压急症 对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑 血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高 血压急症血压急症 术后高血压：收缩压术后高血压：收缩压 190mmHg1

3、90mmHg，舒张压，舒张压 100mmHg 100mmHg，也视为高血压急症，也视为高血压急症 高血压急症的疾病类型高血压急症的疾病类型心血管性心血管性急进型急进型/恶性恶性高血压高血压脑血管性脑血管性儿茶酚胺儿茶酚胺过剩状态过剩状态子痫子痫重度鼻出血重度鼻出血肾性肾性高血压高血压高血压高血压高血压高血压 急症急症急症急症急症急症高血压性脑病高血压性脑病伴高血压脑梗塞伴高血压脑梗塞颅内出血颅内出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性左心功能不全急性左心功能不全急性心梗急性心梗急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎胶原病的肾损害胶原病的肾损害肾移植后重度高血压肾移植后重度高血压嗜

4、铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用交感兴奋剂滥用降压药停药后反跳降压药停药后反跳Kaplan NM:Management of hypertensive emergencies.Lancet 344:1335-1338,1994 高血压危象的病理生理学高血压危象的病理生理学交感神经活性增强交感神经活性增强CA(，受体激活受体激活)是高血压的始动因子是高血压的始动因子也是高血压急症发生发展的重要原因也是高血压急症发生发展的重要原因机械应激和内皮损伤机械应激和内皮损伤血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积缺血和更多的血管活性物质释放缺血和更多的血管活

5、性物质释放脑血流的自身调节（过度灌注和灌注不足）脑血流的自身调节（过度灌注和灌注不足）原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压还需考虑：起效时间，耐受性，代谢还需考虑：起效时间，耐受性，代谢还需考虑：起效时间，耐受性，代谢还需考虑：起效时间，耐受性，代谢/排泄排泄排泄排泄 高血压急症的病因高血压急症的病因k 心脏、神经和肾脏功能心脏、神经和肾脏功能l 合并症的情况（如血管疾病等）合并症的情况（如血管疾病等）m 药物对血液动力学的

6、影响药物对血液动力学的影响 药物的优点与缺点药物的优点与缺点选择降压药的要素选择降压药的要素Ram CVS;Am Heart J 122:356-363,1994高血压危象的治疗高血压危象的治疗快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的。因而该药是不可取的。术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因 高血压急症的治疗原则推荐高血压急症的治疗原则推荐1 1初

7、期目标初期目标数分钟数分钟1 1小时之内小时之内将平均动脉压降低将平均动脉压降低25%25%，然后在，然后在2 26 6小时以内小时以内降到降到160/100160/100-110mmHg-110mmHg。原则上应该选择原则上应该选择降低血压迅速，降低血压迅速，短时间作用型，短时间作用型，静脉途径给药。静脉途径给药。保护靶器官保护靶器官治疗药物治疗药物为了不引起肾脏、为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血，脑和冠状动脉缺血，不将血压直接降到不将血压直接降到正常水平正常水平降低血压降低血压资料来源：2005中国高血压防治指南高血压急症的治疗原则推荐高血压急症的治疗原则推荐2下列情况应除外：下列情况应除

8、外：急性缺血性卒中急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗即抗高血压治疗急性主动脉夹层应在急性主动脉夹层应在5-10min5-10min内将内将SBPSBP迅速降至迅速降至100mmHg100mmHg左右（如能耐受）。左右（如能耐受）。Prog Cardiovasc Dis,2006,48:316-325高血压次急症高血压次急症快速降压的危险性超过逐渐降压快速降压的危险性超过逐渐降压不需住院治疗不需住院治疗立即口服降压药联合治疗立即口服降压药联合治疗24244848小时内血压逐步降低至目标值小时内血压逐步降低至目标值JNC-VII各种高血压急症的处理各种

9、高血压急症的处理急进型急进型/恶性高血压的临床特征恶性高血压的临床特征突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、体重减轻舒张压常高于130mmHg眼底出血、渗出，视乳头水肿广泛累及全身小动脉，导致不同程度心、脑、肾功能不全，其中以肾损害最显著如不及时治疗预后不佳，多死于尿毒症急进型急进型/恶性高血压的病理生理恶性高血压的病理生理 严重升高的血压和激活的肾素严重升高的血压和激活的肾素-血管紧张血管紧张素系统是启动和促进恶性高血压的两个最关键素系统是启动和促进恶性高血压的两个最关键因素因素急进型急进型/恶性高血压诊断要点恶性高血压诊断要点血压眼底检查：眼底出血、渗出，视乳头水肿尿液检查：突发性蛋白尿，大量蛋

10、白尿肾功能检查肾脏病理检查治疗初期静脉给药仅出现水钠潴留时给予利尿剂治疗初26小时MABP下降25或DBP下降至100110mmHg随后2448小时逐步将DBP降至90mmHg急进型急进型/恶性高血压恶性高血压高血压脑病临床表现高血压脑病临床表现高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍其他临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短其他临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短暂局灶性神经支配缺失暂局灶性神经支配缺失高血压脑病高血压脑病与出血性和缺血性脑卒中鉴别与出血性和缺血性脑卒中鉴别试验性降压治疗能否迅速改善患者症状是高试验性降压治疗能否迅速改善患者症状是高血压脑病的唯一

11、确诊途径血压脑病的唯一确诊途径避免迅速而大幅度降压避免迅速而大幅度降压避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平可乐定、甲基多巴和利血平高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭舒张功能衰竭为主，避免大剂量洋地黄舒张功能衰竭为主，避免大剂量洋地黄降低前后负荷为主，可选用硝普纳和硝酸甘降低前后负荷为主，可选用硝普纳和硝酸甘油油因负性肌力作用，因负性肌力作用，阻滞剂和钙拮抗剂小剂量阻滞剂和钙拮抗剂小剂量观察观察嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象首选酚妥拉明首选酚妥拉明1 15mg5mg快速静注快速静注待待SBPSBP降至降至160mmHg160mmHg

12、，DBPDBP降至降至100mmHg100mmHg后静滴维后静滴维持持 阻滞剂不能单独使用阻滞剂不能单独使用高血压合并主动脉夹层高血压合并主动脉夹层100min100min内将内将SBPSBP降至足够维持心脑肾灌注的最降至足够维持心脑肾灌注的最低水平低水平给予给予 阻滞剂使心率控制在阻滞剂使心率控制在606070bpm70bpm高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全选用增加或不减少肾血流量的降压药选用增加或不减少肾血流量的降压药避免使用有肾毒性的药物避免使用有肾毒性的药物经肾代谢的药物，根据肌酐清除率决定剂量经肾代谢的药物，根据肌酐清除率决定剂量 常用简便公式：常用简便公式：CcrCcr(1

13、40-(140-年龄）年龄）*体重体重/72*/72*血血清肌酐（清肌酐（mg/dlmg/dl）。女性则要在上述公式值后乘。女性则要在上述公式值后乘0.850.85 Scr 1mg/dl=88.7mmol/l Scr 1mg/dl=88.7mmol/l 血压不宜降得过低（血压不宜降得过低（150150160/90-100160/90-100）优先选用优先选用 阻滞剂和钙通道阻滞剂阻滞剂和钙通道阻滞剂子痫子痫肼苯达嗪可用于迅速降低患者血压肼苯达嗪可用于迅速降低患者血压硫酸镁可控制子痫发作硫酸镁可控制子痫发作硝普钠不作为一线用药硝普钠不作为一线用药利尿剂、利尿剂、ACEIACEI和和ARBARB对

14、妊娠有不利影响，应避对妊娠有不利影响，应避免使用免使用高血压急症治疗中常用药物高血压急症治疗中常用药物作用于髓襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。作用于髓襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。iv、im：2-5分钟起效，分钟起效，30分钟分钟-1.5小时达峰，小时达峰，2-3小时消失。小时消失。20-40mg/次，最大次，最大160mg。注意：增加洋地黄毒性注意：增加洋地黄毒性利尿剂（速尿）利尿剂（速尿）非选择性非选择性 1 1 、2 2受体阻滞剂。受体阻滞剂。静推静推1 15mg/5mg/次次 静滴：心衰；静滴：心衰；CT0.5-CT0.5-1mg/min 1mg/min 对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意

15、对抗对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗CACA 体位性低血压，伴心动过速。体位性低血压，伴心动过速。受体阻滞剂受体阻滞剂(酚妥拉明）酚妥拉明）外周：外周：外周：外周：1111阻断，周围血管扩张。阻断，周围血管扩张。阻断，周围血管扩张。阻断，周围血管扩张。中枢：抑制中枢：抑制中枢：抑制中枢：抑制5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 受体活性受体活性受体活性受体活性心血管中枢的交心血管中枢的交心血管中枢的交心血管中枢的交 感反馈感反馈感反馈感反馈周围交感张力周围交感张力周围交感张力周围交感张力。静推静推静推静推1010101050mg50mg50mg50mg，静滴：初始，静滴：初始，静滴：初始，静

16、滴：初始2mg/min,2mg/min,2mg/min,2mg/min,维持维持维持维持9mg/h9mg/h9mg/h9mg/h个体差异大，逐步加量。个体差异大，逐步加量。个体差异大，逐步加量。个体差异大，逐步加量。主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，易产生耐药性易产生耐药性易产生耐药性易产生耐药性盐酸乌拉地尔（亚宁定盐酸乌拉地尔（亚宁定/利喜定）利喜定）选择性选择性选择性选择性1+1+1+1+非选择性非选择性非选择性非选择性阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞

17、剂 1111：=1=1=1=1：7 7 7 7静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注2525252550mg50mg50mg50mg，20202020分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注：1 1 1 14mg/min4mg/min4mg/min4mg/min严重支气管哮喘慎用，偶见一过性严重支气管哮喘慎用，偶见一过性严重支气管哮喘慎用，偶见一过性严重支气管哮喘慎用，偶见一过性AVBAVBAVBAVB。主要副作用：主要副作用：主要副作用：主要副作用：支气管痉挛、心动过缓、低血压等支气管痉挛、心动过缓、低血压等支气管痉挛、心动过缓、低血压等支气管痉挛、心

18、动过缓、低血压等 柳胺苄心定柳胺苄心定/拉贝洛尔拉贝洛尔 二氢吡啶类：扩张冠脉和外周血管，冠脉：外周=1.24：1 对心肌及传导无抑制CO。椎基底动脉，脑动脉，肾血流。钙拮抗剂钙拮抗剂尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔）静滴：静滴：0.5-6g/kg/min；对急性心功能不全对急性心功能不全(70岁岁)，尤其二尖瓣关闭不全及，尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低CO患者适用。患者适用。静脉点滴静脉点滴1ug/kg/min,调节在调节在0.5-2ug范围。范围。术中高血压静脉点滴术中高血压静脉点滴2-10ug/kg/min,快速降压时快速降压时10-3

19、0ug静推。脑出血禁用静推。脑出血禁用钙拮抗剂钙拮抗剂尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔）扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。适用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功能适用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功能 下降及哮喘。下降及哮喘。降压：降压：5-155-15 g/kg/ming/kg/min，治疗冠心病，治疗冠心病1-51-5 g/kg/min g/kg/min 房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。心衰慎用心衰慎用钙拮抗剂合贝爽针剂钙拮抗剂合贝爽针剂直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体，扩血管，直接作用于血管平

20、滑肌硝酸盐受体，扩血管，小剂量降低前负荷，减少小剂量降低前负荷，减少LV舒张期容量及压力，舒张期容量及压力，降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下冠状降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下冠状血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉血管扩张剂硝酸甘油血管扩张剂硝酸甘油 10mg+50ml10mg+50ml微泵维持，滴速微泵维持，滴速5 5-10100ug/min0ug/min，几乎没有上，几乎没有上 限。起效限。起效2-5min2-5min，持续，持续3-5min3-5min 注意：升高颅内压注意：升高颅内压;青光眼禁用青光眼禁用;主要副作用：脑血管扩张所至头痛、产生耐药性主要副作用：脑血管扩张所至头痛、产生耐药性 不是高血压急症的首选用药，是合并缺血性心脏病时不是高血压急症的首选用药，是合并缺血性心脏病时 的首选用药的首选用药0.5-2.0g/kg/min，不断调节。起效，不断调节。起效72h。肾功能不良者慎用。肾功能不良者慎用主要副作用：硫氰酸盐、氰化物中毒、过度降压主要副作用：硫氰酸盐、氰化物中毒、过度降压血管扩张剂硝普钠血管扩张剂硝普钠