《icu护理查房》课件.ppt

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1、升结肠穿孔升结肠穿孔化脓性腹膜化脓性腹膜炎炎脓毒症脓毒症感染性休克感染性休克ICUICU 护理查房护理查房LOGO 病例汇报病例汇报 相关疾病知识相关疾病知识护理诊断及措施护理诊断及措施LOGO 健康教育健康教育 主主 要要 内内 容容 病病 例例姓名：李璠姓名：李璠 性别：女性别：女 年龄：年龄：17 民族：汉族民族：汉族 婚否：未婚婚否：未婚 职业：无业职业：无业 出生地：山西武乡出生地：山西武乡 入院时间：入院时间：20120622 15:19LOGO 现现 病病 史史 患患者者1010余余天天前前无无明明显显诱诱因因出出现现右右下下腹腹部部疼疼痛痛，伴伴有有恶恶心、心、呕呕吐、吐、腹腹

2、泻泻，在在当当地地医医院院就就诊诊后后给给予予口口服服两两种种抗抗生生素素（头头孢孢类类及及红红霉霉素）素），效效果果欠欠佳，佳，十十余余天天来来腹腹痛痛逐逐渐渐加加重，重，并并扩扩展展为为全全腹腹痛痛，6 6月月2222日日到到省省人人民民医医院院就就诊，诊，行行腹腹部部B B超超检检查查示：示：腹腹腔腔大大量量积积液液，为为查查明明原原因，因，欲欲行行剖剖腹腹探探查查术，术，遭遭到到患患者者拒拒绝，绝，故故给给予予置置腹腹腔腔引引流流管管（右右侧侧中中腹腹部）部），自自发发病病以以来，来，精精神、神、食食欲欲差。差。既既 往往 史史 否认高血压、心脏否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑病史

3、，否认糖尿病、脑血管疾病史，否认肝炎、血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术史、接种史不详，无手术史、无外伤史、无输血史，无外伤史、无输血史，否认食物、药物过敏史，否认食物、药物过敏史，5 5岁时患者岁时患者甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进，曾行，曾行I I131131治疗治疗。LOGOCompany and Slogan 入入 院院 检检 查查体温：体温：38.638.6 脉搏：脉搏：130130次次/分分 呼吸：呼吸：2222次次/分分 血压：血压：88/60mmHg88/60mmHg 身高：身高：162.0 162.0 体重：体重：60Kg 60Kg

4、 腹腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，部膨隆，未见肠型及蠕动波，右侧中腹部可见一右侧中腹部可见一引流管引流管，有有淡黄色脓性引流液淡黄色脓性引流液引出，引出，肝脾未触及，肝脾未触及，全腹压痛、反全腹压痛、反跳痛跳痛明显，右下腹部尤重，明显，右下腹部尤重，移动性浊音阳性，肠鸣音减移动性浊音阳性，肠鸣音减弱弱。辅助检查：腹部辅助检查：腹部B B超：超：腹腔腹腔大量积液，胆囊内胆泥形成大量积液，胆囊内胆泥形成，化验血象：化验血象：WBCWBC：33.1*109/L33.1*109/L 中性：中性：69.5369.53 初初 步步 诊诊 断断 LOGO 升升结结肠肠穿穿孔孔 化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎 脓脓毒

5、毒症症 感感染染性性休休克克LOGOCompany and Slogan 病 情 发 展1、入院时间：、入院时间：2012-06-22 15:19 入院后予以全麻急入院后予以全麻急诊剖腹探查术诊剖腹探查术2、手术时间：、手术时间：2012-06-22 19:37 升结肠穿孔修补术，升结肠穿孔修补术，回肠造瘘术回肠造瘘术3、病情危重，手术后由、病情危重，手术后由普外科转入普外科转入ICU 入入ICU时间：时间：2012-06-23 01:354、2012-06-24 22:30 夜间夜间体温最高体温最高40LOGOCompany and Slogan 病 情 发 展5、2012-06-26 18

6、:00 入量入量5275ml，尿量尿量1230ml，腹腔引流，腹腔引流990ml。心脏彩超心脏彩超:二尖瓣中度关闭不二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻全，三尖瓣轻-中度关闭不中度关闭不全全6、2012-06-27 15:27 T:37.2 P:90次次/分分 R:19次次/分分 BP:100/65mmHg 神志清楚神志清楚，引流通畅，引流通畅，左侧盆腔引流出淡红色引流左侧盆腔引流出淡红色引流液液 200ml，脾窝黄色浑浊，脾窝黄色浑浊液液200ml，升结肠黄色引流，升结肠黄色引流液液350ml，双手水肿双手水肿。72012-06-28 11:08 双下肢轻度水肿双下肢轻度水肿，患者，患者氧和差，氧和

7、差，胸片见高密度阴影胸片见高密度阴影，造口开放造口开放，启动肠道营养，启动肠道营养 LOGOCompany and Slogan 病 情 发 展8、2012-06-30 09:15 试脱机，鼻饲糖水试脱机，鼻饲糖水 9、2012-07-01 20:52 试脱机试脱机2h，神志清楚无，神志清楚无不适应。地塞米松不适应。地塞米松5mg入壶，入壶，鼻导管吸氧鼻导管吸氧3L/min,血氧饱和血氧饱和度度96%。10、2012-07-03 18:00 体温正常，呼吸不稳，体温正常，呼吸不稳，最高达最高达34次次/分分，血氧不稳，血氧不稳定，备呼吸机。定，备呼吸机。LOGOCompany and Slog

8、an 相关疾病知识升结肠穿孔升结肠穿孔结构结构：升结肠居盲肠与结肠右曲之升结肠居盲肠与结肠右曲之间，其长度因盲肠位置的高间，其长度因盲肠位置的高低而异。低而异。升结肠后壁借结缔组织贴附升结肠后壁借结缔组织贴附于右肾和腰大肌前面，活动于右肾和腰大肌前面，活动度甚小。度甚小。发病原因发病原因：消化性溃疡、炎症性肠道病、消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。肠穿孔。发病机制发病机制：肠道原发或继发性疾病导致肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破

9、裂穿孔，肠内肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至容物溢出至 腹膜腔内，引起腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡毒性休克甚至死亡LOGOCompany and Slogan 相关疾病知识临床表现：临床表现：1 1、腹痛、腹胀：、腹痛、腹胀：腹痛常突然发腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。与腹膜炎扩散的程度有关。2 2、全身感染中毒症状：发热、寒、全身感染中毒症状：发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。性休克表

10、现。3 3、腹部检查：腹式呼吸减弱或消、腹部检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛、反跳痛，失，全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。减弱或消失。LOGOCompany and Slogan 相关疾病知识疾病治疗：疾病治疗：1、明确肠穿孔诊断的同时，、明确肠穿孔诊断的同时，要明确肠穿孔的部位和病因。要明确肠穿孔的部位和病因。2、因穿孔引起急性弥漫性、因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。极手

11、术治疗。3、手术方式要根据肠穿孔、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时的病因及穿孔部位、穿孔时间、腹腔污染程度、病人的间、腹腔污染程度、病人的一般状态等进行选择，可行一般状态等进行选择，可行穿孔修补、肠部分切除或肠穿孔修补、肠部分切除或肠造口术。造口术。LOGOCompany and Slogan 相关疾病知识 并发症：并发症：化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎 感染性休克感染性休克 脓毒症脓毒症焦虑：与担心疾病预后有关排泄形态异常：与回肠造瘘术有关低效型呼吸形态：与腹腔大量积液导致肺扩张不全有关腹胀、腹痛：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关 护护 理理 诊

12、诊 断断LOGOCompany and SloganLOGOCompany and Slogan 护 理 措 施1、体位：病人取半卧位，床头抬高、体位：病人取半卧位，床头抬高45度，促使腹内度，促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素吸收和减轻中毒症状，渗出液流向盆腔，以减少毒素吸收和减轻中毒症状，利于引流和局限感染，同时避免腹胀所致的膈肌抬高，利于引流和局限感染，同时避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。减轻腹胀对呼吸和循环的影响。2、禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出、禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠壁的血液循环和减少胃肠道内容物和气体

13、，改善胃肠壁的血液循环和减少胃肠道内容物继续流入腹腔，以减轻腹痛、腹胀。胃肠道内容物继续流入腹腔，以减轻腹痛、腹胀。LOGOCompany and Slogan 护 理 措 施3、及时清空粪袋，做好局部清洁和护理，以防感染。密、及时清空粪袋，做好局部清洁和护理，以防感染。密切观察粪便的颜色、性状、量，如有异常及时报告医生。切观察粪便的颜色、性状、量，如有异常及时报告医生。4、保持呼吸道通畅，遵医嘱低浓度、持续吸氧，必要时、保持呼吸道通畅，遵医嘱低浓度、持续吸氧，必要时吸痰。吸痰。5、注意心理护理，及时掌握患者的心理状态，耐心开导、注意心理护理，及时掌握患者的心理状态，耐心开导、安慰，并与其亲人

14、合作，消除不良因素，增强患者战胜疾安慰，并与其亲人合作，消除不良因素，增强患者战胜疾病的信心，使其主动配合治疗、护理，促进身体的康复。病的信心，使其主动配合治疗、护理，促进身体的康复。LOGOCompany and Slogan 护 理 措 施6、观察和记录引流液的量、颜色、性状，经常挤捏引流、观察和记录引流液的量、颜色、性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以预防腹腔内管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以预防腹腔内感染。感染。LOGOCompany and Slogan 护 理 措 施7、严密观察病情变化，密切注意血压、脉搏、呼吸、尿、严密观察病情变化，密切注意血压、脉搏、

15、呼吸、尿量及精神意识状况，尤其注意其循环、呼吸及肾功能监量及精神意识状况，尤其注意其循环、呼吸及肾功能监测。观察腹部症状和体征，尤其注意压痛、腹胀有无加测。观察腹部症状和体征，尤其注意压痛、腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况，发现病情变化及时报告和剧，了解肠蠕动的恢复情况，发现病情变化及时报告和协助医生进行相关处理。协助医生进行相关处理。LOGOCompany and Slogan 健 康 教 育1、知识：向病人说明非手术期间禁食、胃肠减、知识：向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会病人注意腹部症状压、半卧位的重要性，教会病人注意腹部症状和体征的变化。和体征的变化。2、饮食指

16、导：讲解术后饮食方面的相关知识，、饮食指导：讲解术后饮食方面的相关知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进营养丰富、清鼓励其循序渐进、少量多餐，进营养丰富、清淡、易消化的流质、半流质饮食，鉴于其有甲淡、易消化的流质、半流质饮食，鉴于其有甲亢病史，给予低碘饮食。亢病史，给予低碘饮食。LOGOCompany and Slogan 健 康 教 育3、心理疏导：缓解患者焦虑情绪，帮其树立战胜疾、心理疏导：缓解患者焦虑情绪，帮其树立战胜疾病的信心，使其积极配合医护人员的治疗，同时多与病的信心，使其积极配合医护人员的治疗，同时多与患者沟通，以便及时了解病情进展，为治疗提供相关患者沟通，以便及时了解病情进展，为治疗提供相关临床依据。临床依据。4、安全指导：给患者讲解各种引流管的作用以及重、安全指导：给患者讲解各种引流管的作用以及重要性，防止其自行拔管，如果管道自动脱落，及时报要性，防止其自行拔管，如果管道自动脱落，及时报告医生进行处理，切勿立即回复。告医生进行处理，切勿立即回复。谢谢 谢谢 参参 与！与！