《三基培训》支气管哮喘.ppt

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1、 四子王旗人民医院外科三基三严培训四子王旗人民医院外科三基三严培训 支气管哮喘（Bronchial Asthma）1.1.1.1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症。并发症。并发症。并发症。2.2.2.2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法。防治方法。防治方法。防治方法。3.3.3.3.熟悉本病的病因及发病机制。熟悉本病的病

2、因及发病机制。熟悉本病的病因及发病机制。熟悉本病的病因及发病机制。讲授目的和要求讲授目的和要求 概述概述概述概述 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 病理病理病理病理 临床表现临床表现临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗治疗治疗 讲授主要内容讲授主要内容概概 述述由于哮喘和医生的束由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳手无策而死于维也纳1770-18271770-18271770-18271770-1827支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细

3、胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解疗缓解.Global initia

4、tive for asthma GINAGlobal initiative for asthma GINA定 义流行病学流行病学：流行病学：世界各地的哮喘患病率在世界各地的哮喘患病率在0.1132%0.1132%。哮喘患病率各国均有上升趋势，发达国家哮喘患病率各国均有上升趋势，发达国家哮喘患者患病率明显高于发展中国家哮喘患者患病率明显高于发展中国家 。我国则仅为我国则仅为1%1%3%3%。认识过程认识过程：认识过程：最早认识：症状最早认识：症状-痉挛学说。痉挛学说。变态反应，但不能解释全部；内源性和外变态反应，但不能解释全部；内源性和外源性。源性。气道高反应性（气道高反应性（AHRAHR）。）

5、。慢性气道炎症、细胞网络学说、基因学说。慢性气道炎症、细胞网络学说、基因学说。哮喘的本质InflammationInflammation多种细胞和细胞组份参多种细胞和细胞组份参多种细胞和细胞组份参多种细胞和细胞组份参与的慢性气道炎症与的慢性气道炎症与的慢性气道炎症与的慢性气道炎症 吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗InfectionInfection特异性炎症：特异性炎症：特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸

6、润为主 抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗一、病因一、病因宿主宿主因素因素：指易感者个体或保护机体并防止哮喘指易感者个体或保护机体并防止哮喘指易感者个体或保护机体并防止哮喘指易感者个体或保护机体并防止哮喘发展的因素。发展的因素。发展的因素。发展的因素。包括：遗传易感性、个体特应性、气道高反应性、包括：遗传易感性、个体特应性、气道高反应性、包括：遗传易感性、个体特应性、气道高反应性、包括：遗传易感性、个体特应性、气道高反应性、性别。性别。性别。性别。病因和发病机制 环境因素：环境因素：指影响易感个体，加速哮喘恶化或导致持续出指影响易感个体，加

7、速哮喘恶化或导致持续出现哮喘症状的因素。包括：变应原、职业性致敏物质、烟现哮喘症状的因素。包括：变应原、职业性致敏物质、烟草、空气污染、呼吸道感染、饮食、社会经济状况和家系草、空气污染、呼吸道感染、饮食、社会经济状况和家系大小。大小。吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染感染如病毒、细菌、寄生虫等；如病毒、细菌、寄生虫等；食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物药物心得安、阿斯匹林；心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。气候变化、运动。二、发病机制二、发病机制 发病机制不完全清楚发病机制不完全清楚 免疫机制学说免疫机制学说

8、气道炎症学说气道炎症学说 气道高反应学说气道高反应学说 神经机制学说神经机制学说IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGDPGD2 2histaminehistamineI

9、L-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-TNF-IL-2IL-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFIL-2IL-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-

10、13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF-ET

11、-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I,II,VCOLLAGEN I,II,VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BEC

12、PECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-HETE15-HETEIL-2IL-2PAFPAF0 species0 speciesIFN-IFN-IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4

13、EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 species0 speciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-LD15-LDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-LT515-LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACP

14、LA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 HODE9/13 HODE15-HETE15-HETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP

15、-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF-eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 species0 speciesIL-2IL-2TXATXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜

16、碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡哮喘发病机制哮喘发病机制炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素宿主因素使个体易于或免于发使个体易于或免于发生哮喘的因素生哮喘的因素环境因素环境因素使易感的个体发生哮喘，使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加或诱发症状，或使症状加重重/持续持续 速发性哮喘反应速发性哮喘反应速发性哮喘反应速发性哮喘反应(im

17、mediate asthmatic reaction(immediate asthmatic reaction(immediate asthmatic reaction(immediate asthmatic reaction，IAR)IAR)IAR)IAR)15 15 15 1530303030分钟达到高峰，分钟达到高峰，分钟达到高峰，分钟达到高峰，2 2 2 2小时后逐渐恢复正常。小时后逐渐恢复正常。小时后逐渐恢复正常。小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)(lateasthmatic react

18、ion,LAT)(lateasthmatic reaction,LAT)(lateasthmatic reaction,LAT)数数数数10101010小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。哮喘病理生理学支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍气道气道气道气道炎症炎症炎症炎症气道重塑气

19、道重塑气道重塑气道重塑F 早期肉眼可无异常。早期肉眼可无异常。早期肉眼可无异常。早期肉眼可无异常。F 随后支气管壁增厚、黏膜充血肿胀，黏液栓塞随后支气管壁增厚、黏膜充血肿胀，黏液栓塞随后支气管壁增厚、黏膜充血肿胀，黏液栓塞随后支气管壁增厚、黏膜充血肿胀，黏液栓塞。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性

20、粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。肌痉挛，杯状细胞增殖。肌痉挛，杯状细胞增殖。肌痉挛，杯状细胞增殖。F 长期反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上长期反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上长期反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上长期反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，致气道重构和周围肺组织对气皮细胞下纤维化等，致气道重构和周围肺组织对气皮细胞下纤维化等，致气道重构和周围肺组织对气皮细胞下纤维化等

21、，致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。道的支持作用消失。道的支持作用消失。道的支持作用消失。病 理上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变病 理管腔上皮上皮下胶原沉积Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.轻度哮喘时的上皮下胶原沉积轻度哮喘时的上皮下胶原沉积轻度哮喘时的上皮下胶原沉积轻度哮喘时的上皮下胶原沉积病 理成肌纤

22、维细胞平滑肌Gizycki et al.Am J Respir Cell Mol Biol.1997;16:664-673.病 理Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.管腔管腔上皮下胶原上皮下胶原平滑肌平滑肌哮喘时的平滑肌肥大哮喘时的平滑肌肥大病 理上皮受损P Jeffery,in:Asthma,Academic Press 1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的气道重塑：不完全可逆的改变 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金

23、字塔哮喘的发病金字塔一、症状一、症状 反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。咳嗽。咳嗽。咳嗽。常在夜间和常在夜间和常在夜间和常在夜间和(或或或或)清晨发作、加剧。清晨发作、加剧。清晨发作、加剧。清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。部分患者仅仅有咳嗽而没有气喘，这部分哮部分患者仅仅有咳嗽而没有气喘，这部分哮部分患者仅仅有咳嗽而没有气喘，这部分哮部分患者仅仅

24、有咳嗽而没有气喘，这部分哮喘称为咳嗽变应性哮喘。喘称为咳嗽变应性哮喘。喘称为咳嗽变应性哮喘。喘称为咳嗽变应性哮喘。临床表现 二、体检二、体检二、体检二、体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。重时可不出现。重时可不出现。重时可不出现。寂静肺寂静肺寂静肺寂静肺 （silent lungsilent lungsilent lungsilent lung）呼吸肌疲劳表现为呼吸肌疲劳表现为呼吸肌疲劳表现为呼吸肌疲劳表现为反常呼吸反常呼吸反常呼吸反常呼吸。奇脉：奇脉：奇脉：奇脉：重

25、症哮喘：呼吸窘迫、话语不连贯、心率增重症哮喘：呼吸窘迫、话语不连贯、心率增重症哮喘：呼吸窘迫、话语不连贯、心率增重症哮喘：呼吸窘迫、话语不连贯、心率增快、奇脉、呼吸乏力、紫绀、意识变化等。快、奇脉、呼吸乏力、紫绀、意识变化等。快、奇脉、呼吸乏力、紫绀、意识变化等。快、奇脉、呼吸乏力、紫绀、意识变化等。(一一一一)、血液检查、血液检查、血液检查、血液检查:嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多(二二二二)、痰液检查、痰液检查、痰液检查、痰液检查 嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多及退化形成的尖棱结晶及退化形成的尖棱结晶及退化形成的尖棱结晶及

26、退化形成的尖棱结晶（Charcort-LeydenCharcort-LeydenCharcort-LeydenCharcort-Leyden结晶体），黏液栓（结晶体），黏液栓（结晶体），黏液栓（结晶体），黏液栓（CurschmannCurschmannCurschmannCurschmann螺旋体）螺旋体）螺旋体）螺旋体）和透明的哮喘珠（和透明的哮喘珠（和透明的哮喘珠（和透明的哮喘珠（LaennecLaennecLaennecLaennec珠）珠）珠）珠）实验室和其他检查(三三三三)、呼吸功能检查、呼吸功能检查、呼吸功能检查、呼吸功能检查1.1.1.1.通气功能通气功能通气功能通气功能:FEV

27、1 FEV1 FEV1 FEV1、FEV1/FVC FEV1/FVC FEV1/FVC FEV1/FVC、PEFPEFPEFPEF、最大呼气中期流速均减少，残气量和功、最大呼气中期流速均减少，残气量和功、最大呼气中期流速均减少，残气量和功、最大呼气中期流速均减少，残气量和功能残气量增加。缓解期可恢复正常。能残气量增加。缓解期可恢复正常。能残气量增加。缓解期可恢复正常。能残气量增加。缓解期可恢复正常。2.2.2.2.气道激发试验：气道激发试验：气道激发试验：气道激发试验：吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组织胺和冷空气）诱发支气管痉挛，通气吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组织胺和冷空气）诱发支气管痉挛，通气吸入激

28、发剂（乙酰甲胆碱、组织胺和冷空气）诱发支气管痉挛，通气吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组织胺和冷空气）诱发支气管痉挛，通气功能下降，功能下降，功能下降，功能下降，在设定的激发剂量范围在设定的激发剂量范围在设定的激发剂量范围在设定的激发剂量范围内如：内如：内如：内如：FEV1FEV1FEV1FEV1下降下降下降下降20%20%20%20%，诊断阳性。，诊断阳性。，诊断阳性。，诊断阳性。3.3.3.3.支气管舒张试验：支气管舒张试验：支气管舒张试验：支气管舒张试验：吸入支气管扩张后，如吸入支气管扩张后，如吸入支气管扩张后，如吸入支气管扩张后，如FEV1FEV1FEV1FEV1用药后比用药前：用药后比用药前

29、：用药后比用药前：用药后比用药前：FEV112%FEV112%FEV112%FEV112%，且其绝，且其绝，且其绝，且其绝对值增加对值增加对值增加对值增加200ml200ml200ml200ml。4.PEF4.PEF4.PEF4.PEF变异率：变异率：变异率：变异率：昼夜变异率昼夜变异率昼夜变异率昼夜变异率20%20%20%20%。实验室和其他检查(四四四四)、动脉血气分析、动脉血气分析、动脉血气分析、动脉血气分析1.1.1.1.初期正常初期正常初期正常初期正常2.2.2.2.低氧血症和低二氧化碳血症，可出现呼吸性碱中毒低氧血症和低二氧化碳血症，可出现呼吸性碱中毒低氧血症和低二氧化碳血症，可出

30、现呼吸性碱中毒低氧血症和低二氧化碳血症，可出现呼吸性碱中毒3.3.3.3.低氧血症和高二氧化碳血症，可出现呼吸性酸中毒低氧血症和高二氧化碳血症，可出现呼吸性酸中毒低氧血症和高二氧化碳血症，可出现呼吸性酸中毒低氧血症和高二氧化碳血症，可出现呼吸性酸中毒实验室和其他检查(五五五五)、胸部、胸部、胸部、胸部X X X X线检查线检查线检查线检查1.1.1.1.局限性肺气肿；局限性肺气肿；局限性肺气肿；局限性肺气肿；2.2.2.2.如合并感染时，可出现炎性侵润；如合并感染时，可出现炎性侵润；如合并感染时，可出现炎性侵润；如合并感染时，可出现炎性侵润；3.3.3.3.气胸、纵隔气肿、肺不张。气胸、纵隔气

31、肿、肺不张。气胸、纵隔气肿、肺不张。气胸、纵隔气肿、肺不张。(六六六六)、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测1.1.1.1.体内检测：特异性体内检测：特异性体内检测：特异性体内检测：特异性IgEIgEIgEIgE2.2.2.2.体外检测：体外检测：体外检测：体外检测：皮肤变应原测试、吸入变应原测试皮肤变应原测试、吸入变应原测试皮肤变应原测试、吸入变应原测试皮肤变应原测试、吸入变应原测试实验室和其他检查 1.1.1.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳

32、嗽，多与接触变应反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。2.2.2.2.可闻哮鸣音。可闻哮鸣音。可闻哮鸣音。可闻哮鸣音。3.3.3.3.上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。4.4.4.4.症状不典型者症状不典型者症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征)至少应有下

33、列三项中至少应有下列三项中至少应有下列三项中至少应有下列三项中的一项阳性的一项阳性的一项阳性的一项阳性（1 1 1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（）支气管激发试验或运动试验阳性；（）支气管激发试验或运动试验阳性；（）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2 2 2）支气管舒张试验阳性；（支气管舒张试验阳性；（支气管舒张试验阳性；（支气管舒张试验阳性；（3 3 3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEFPEFPEF）日内变异）日内变异）日内变异）日内变异率或昼夜波动率率或昼夜波动率率或昼夜波动率率或昼夜波动率20202020 5.5.5.5.除外其他疾

34、病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。符合符合符合符合1 1 1 14 4 4 4条或条或条或条或4 4 4 4、5 5 5 5条者，可诊断。条者，可诊断。条者，可诊断。条者，可诊断。诊断标准 (一一)分期分期 急性发作期急性发作期急性发作期急性发作期（exacerbationexacerbationexacerbationexacerbation）慢性持续期慢性持续期慢性持续期慢性持续期（persistentpersistentpersistentpersistent）临床缓解期临床缓解期

35、临床缓解期临床缓解期:缓解期系指经过治疗或未经治疗症缓解期系指经过治疗或未经治疗症缓解期系指经过治疗或未经治疗症缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持并维持并维持并维持3 3 3 3个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。(二二)病情严重程度分级病情严重程度分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断：包括

36、新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。未应用药物治疗。未应用药物治疗。未应用药物治疗。表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周但但1次

37、次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)2 2 2 2、控制水平分级：、控制水平分级：、控制水平分级：、控制水平分级：表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心支气管扩张、

38、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。脏病。脏病。脏病。并发症一、左心衰引起呼吸困难一、左心衰引起呼吸困难一、左心衰引起呼吸困难一、左心衰引起呼吸困难(心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘):):):):FF有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史FF阵发性咳嗽伴粉红色泡沫痰阵发性咳嗽伴粉红色泡沫痰阵发性咳嗽伴粉红色泡沫痰阵发性咳嗽伴粉红色泡沫痰FF两肺底可闻及细小水泡音，心界扩大，奔马律两肺底可闻及细小水泡音，心界扩大，奔马律两肺底可闻及细小水泡音，心界扩大，奔马律两肺底可闻及细小水泡音

39、，心界扩大，奔马律FFX X X X线胸片提示心脏扩大线胸片提示心脏扩大线胸片提示心脏扩大线胸片提示心脏扩大二、喘息性慢性支气管炎二、喘息性慢性支气管炎二、喘息性慢性支气管炎二、喘息性慢性支气管炎支气管哮喘和慢性支气管炎合并，多见于老人。支气管哮喘和慢性支气管炎合并，多见于老人。支气管哮喘和慢性支气管炎合并，多见于老人。支气管哮喘和慢性支气管炎合并，多见于老人。鉴别诊断三、支气管肺癌三、支气管肺癌三、支气管肺癌三、支气管肺癌FF多为吸气性呼吸困难，进行性加重多为吸气性呼吸困难，进行性加重多为吸气性呼吸困难，进行性加重多为吸气性呼吸困难，进行性加重FF伴有咳嗽和血痰，痰中可找到癌细胞伴有咳嗽和血

40、痰，痰中可找到癌细胞伴有咳嗽和血痰，痰中可找到癌细胞伴有咳嗽和血痰，痰中可找到癌细胞FFX X X X线胸片和线胸片和线胸片和线胸片和CTCTCTCT可以发现病灶可以发现病灶可以发现病灶可以发现病灶四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润FF症状较轻症状较轻症状较轻症状较轻FF常合并有发热常合并有发热常合并有发热常合并有发热FFX X X X线胸片可发现侵润性病灶，可自行消失线胸片可发现侵润性病灶，可自行消失线胸片可发现侵润性病灶，可自行消失线胸片可发现侵润性病灶，可自行消失FF肺组织活检有助于鉴别肺组织活检有助于鉴别肺组织活检有助于鉴别肺组织活检有助于

41、鉴别鉴别诊断 治 疗 (一一一一)治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标1 1 1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2 2 2 2防止哮喘的加重。防止哮喘的加重。防止哮喘的加重。防止哮喘的加重。3 3 3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4 4 4 4保持正常活动（包括运动）的能力。保持正常活动（包括运动）的能力

42、。保持正常活动（包括运动）的能力。保持正常活动（包括运动）的能力。5 5 5 5避免哮喘药物的不良反应。避免哮喘药物的不良反应。避免哮喘药物的不良反应。避免哮喘药物的不良反应。6 6 6 6防止发生不可逆的气流受限。防止发生不可逆的气流受限。防止发生不可逆的气流受限。防止发生不可逆的气流受限。7 7 7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。(二二二二)哮喘控制的标准哮喘控制的标准哮喘控制的标准哮喘控制的标准 1 1 1 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。最少（最

43、好没有）慢性症状，包括夜间症状。最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2 2 2 2哮喘发作次数减至最少。哮喘发作次数减至最少。哮喘发作次数减至最少。哮喘发作次数减至最少。3 3 3 3无需因哮喘而急诊。无需因哮喘而急诊。无需因哮喘而急诊。无需因哮喘而急诊。4 4 4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用2 2 2 2受体激动剂。受体激动剂。受体激动剂。受体激动剂。5 5 5 5没有活动没有活动没有活动没有活动(包括运动包括运动包括运动包括运动)限制。限制。限制。限制。6 6 6 6PEFPEFPEFPEF昼夜变异率昼夜变异率昼夜

44、变异率昼夜变异率202020600g/d)(600g/d)(600g/d)(600g/d)或口服强的松或口服强的松或口服强的松或口服强的松20 20 20 20 60mg/d60mg/d60mg/d60mg/d。急性发作期治疗急性发作期治疗3.3.重度至危重度重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。静滴氨茶碱或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗剂。口服白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100100300mg/d300mg/d。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。持续雾化吸入持续雾化吸入2 2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。受体激动剂，或雾化吸入抗胆

45、碱药。预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。急性发作期治疗急性发作期治疗 根据支气管哮喘病人病情进行分级分度，应用阶梯根据支气管哮喘病人病情进行分级分度，应用阶梯根据支气管哮喘病人病情进行分级分度，应用阶梯根据支气管哮喘病人病情进行分级分度，应用阶梯方案治疗。方案治疗。方案治疗。方案治疗。慢性持续期治疗慢性持续期治疗表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 注：注：注：注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，各级治疗中除了规则的每日控制药物

46、治疗以外，各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效需要时可吸入短效需要时可吸入短效需要时可吸入短效2 2 2 2激动剂以缓解症状，但每日激动剂以缓解症状，但每日激动剂以缓解症状，但每日激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于吸入次数不应多于吸入次数不应多于吸入次数不应多于3 3 3 34 4 4 4次；次；次；次；*其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效服短效服短效服短效2 2 2 2激动剂、短作用茶碱；激动剂、短作用茶碱；激动剂、短作用茶碱

47、；激动剂、短作用茶碱；*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。中度持续患者处理。中度持续患者处理。中度持续患者处理。上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则。佳为原则。每每3 36 6个月对病情进行一次评估，然后根据病情个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。进行调整治疗方案，或升级或降级治

48、疗。加强哮喘的教育和管理加强哮喘的教育和管理预后预后 儿童可以治愈，成人可达到完全或良好控制。儿童可以治愈，成人可达到完全或良好控制。1.1.1.1.试述支气管哮喘的临床特征。试述支气管哮喘的临床特征。试述支气管哮喘的临床特征。试述支气管哮喘的临床特征。2.2.2.2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。3.3.3.3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。试述支气管哮喘急性发作期的治疗。试述支气管哮喘急性发作期的治疗。试述支气管哮喘急性发作期的治疗。4.4.4.4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。复习思考题