精神疾病诊疗思路课件.ppt

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1、精神疾病精神疾病诊疗思路思路Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder实用文档精神科诊断及相关概念 治疗方案的制定诊断的步骤与思路 交流提交流提纲如何对待误诊实用文档What is diagnosis？o诊断断(diagnosis)n一种基本的医一种基本的医疗思思维活活动n晤晤谈形成初步形成初步诊断断通通过临床床观察与修正察与修正再再次判断等多个次判断等多个环节。n对疾病的疾病的诊断断过程是一个程是一个严谨的思的思维论证过程，程，常涉及一系列的常涉及一系列的诊断行断行为。o诊断行断行为n是指医是指医师在在对疾病疾病认识、判断、决策和、判断、决策和验证等

2、等过程中所采取的一些活程中所采取的一些活动。实用文档What is diagnosis behavior？o精神科精神科诊断行断行为:(including)n采集病史；采集病史；n精神状况精神状况检查；n体格体格检查；n实验室室检查；n特殊特殊检查。实用文档影响影响诊断的因素断的因素(Affect Factor)o原因原因(Cause)n所收集的所收集的资料来源不同；料来源不同；n医生所使用的医生所使用的术语和和对术语含意的理解不同；含意的理解不同；n精神疾病本身存在精神疾病本身存在“同病异症同病异症”、“异病同症异病同症”；n交交谈检查的方法不同；的方法不同；n所采用的疾病分所采用的疾病分类

3、法和法和诊断断标准不同。准不同。o解决解决办法法(Resolution Methods)n提高疾病提高疾病诊断水平和可靠性，制定断水平和可靠性，制定诊断断标准；准；（总结经验，会，会诊制度，病例制度，病例讨论制度，撰写制度，撰写经验论文）文）n还编制了制了标准化精神准化精神检查工具和工具和计算机算机诊断系断系统；实用文档精神疾病精神疾病诊断步断步骤(Diagnosis Procedure)o收集收集资料料(Collect Data)n收集完整准确的病史；收集完整准确的病史；n系系统的体格的体格检查及精神状况及精神状况检查；n实验室室检查以及其他特殊以及其他特殊辅助助检查。o分析分析资料料(An

4、alyse Data)n分析分析资料，做出初步料，做出初步诊断，是指断，是指对所收集到的所收集到的各各类临床床资料料进行行归纳、整理，去、整理，去伪存真，抓存真，抓住主要矛盾，加以住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通合、分析和推理。通过现象来探象来探讨其本其本质，从而得出初步，从而得出初步诊断印象断印象(impression)。实用文档精神疾病精神疾病诊断步断步骤(diagnosis procedure)o在在实践中践中验证诊断断(Testing)n疾病是一个不断演疾病是一个不断演变、发展的展的过程，一些症状可能在初程，一些症状可能在初步步诊断断时尚未充分表尚未充分表现出来，而另一些症状可能迅

5、速消出来，而另一些症状可能迅速消失了，或由于客失了，或由于客观技技术条件所限，条件所限，还可能由于可能由于临床医生床医生的主的主观性和片面性，使得初步性和片面性，使得初步诊断可能不断可能不够完善，需在完善，需在临床床实践中不断践中不断补充或更正。充或更正。n注意注意临床表床表现的的现象和症状的本象和症状的本质。实用文档精神疾病的精神疾病的诊断思路断思路(strategy)o精神障碍的精神障碍的诊断遵循断遵循“梯梯级诊断断”的原的原则。o良好的良好的诊断思路，一般可以分断思路，一般可以分为三步。三步。n第一步确定是否患病；第一步确定是否患病；n第二步确定是否第二步确定是否为其他科的疾病；其他科的

6、疾病；n第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）o临床上要避免来一个就床上要避免来一个就诊者就考者就考虑是精神科的什么是精神科的什么疾病的思疾病的思维方式。方式。实用文档临床床诊断的思断的思维逻辑(for example)1.关于智力量表的关于智力量表的评估划界分哪估划界分哪项是是错误的的A.8470是是边界智力界智力B.6950是是轻度低下度低下C.4935是中度低下是中度低下D.3420是重度低下是重度低下E.15以下是极重度低下以下是极重度低下答案：答案：E解析：解析：实用文档梯梯级诊断断n首先考首先考虑是否是否为“器器质性精神障碍性精神障碍”

7、：包括：包括脑器器质性精神障碍性精神障碍n躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障碍、碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物物质以及其他治以及其他治疗性性药物所致精神障碍，如物所致精神障碍，如药物酒精物酒精的的滥用、激素的用、激素的长期期应用、高血用、高血压治治疗过程中是否采程中是否采用用钙离子拮抗离子拮抗剂（盐酸氟桂酸氟桂嗪）以及去甲）以及去甲肾上腺素耗上腺素耗竭竭剂（利血平）等。（利血平）等。实用文档梯梯级诊断断n“功能性精神障碍功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障如精神分裂症、心境障碍、神碍、

8、神经症等。在症等。在诊断功能性精神障碍的断功能性精神障碍的过程中，首先要考程中，首先要考虑精神病性精神病性(有幻有幻觉、妄想、妄想、现实检验能力能力丧失等失等)的精神分裂症、心境障的精神分裂症、心境障碍碍n神神经症。症。11实用文档治治疗思路思路(treatment)o治治疗方案的制定方案的制定n正确的正确的诊断是基断是基础n既往既往诊疗情况情况为参考参考n常常见的治的治疗失失败原因原因n治治疗中不良反中不良反应处理理o治治疗方案的制定方案的制定n治治疗方案中的安全性方案中的安全性n治治疗方案中的方案中的经济性性n治治疗方案中生活方案中生活质量量n年年龄、躯体状况等、躯体状况等实用文档Case

9、-Depression oMood disorder 是指有各种原因引起的、以是指有各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改著而持久的心境或情感改变为主要特征的主要特征的一一组疾病。疾病。oDepression是是Mood disorder的一种的一种发作作形式，以情感低落、思形式，以情感低落、思维迟缓、以及言、以及言语动作减少、作减少、迟缓为典型症状的一典型症状的一组疾病。疾病。实用文档抑郁症的生化机制抑郁症的生化机制o单胺功能下降所致胺功能下降所致n5-HTn NEn DA实用文档5-HT低下的原因低下的原因o遗传o应激激n童年的童年的应激激n近期的近期的应激激o皮皮质醇增多醇增多o雌激

10、素雌激素过多多 5HT功能低下的抑郁症有功能低下的抑郁症有两两唤醒醒”、“两冲两冲动”的特征。焦的特征。焦虑与失眠；与失眠；强迫与自迫与自杀 治治疗药物：物：SSRIs实用文档NA低下的原因低下的原因o应激激o性性别o促促肾上腺皮上腺皮质激素激素释放因子（放因子（CRF）o皮皮质醇亢醇亢进o甲状腺低下甲状腺低下 NE低下所致的抑郁症具低下所致的抑郁症具备“三阻滞三阻滞”(思思维、社、社交、运交、运动阻滞阻滞)；和；和“三减退三减退”(食欲、性欲、食欲、性欲、兴趣趣减退减退)的症状的症状 治治疗药物：物：Reboxetine实用文档单胺氧化胺氧化酶活性增活性增强o孕激素多孕激素多o雄激素多雄激素

11、多o催乳素多催乳素多o雌激素少雌激素少激素可以通激素可以通过三多一少引起三多一少引起单胺氧化胺氧化酶增增强，单胺活性降低，胺活性降低，导致抑郁。致抑郁。(询问病史，以及生理病史，以及生理阶段段)实用文档精神科精神科误诊(Misdiagnosis)o上世上世纪4050年代年代临床床误诊率率约为30%，8090年代年代为25%30%。o有学者有学者对临床各种疾病死亡者作病理床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前生前误诊率达率达48%左右。左右。o误诊的原因是多方面的，其中因的原因是多方面的，其中因诊断者的思断者的思维不当所致不当所致的的误诊比例比例较大。大。o精神疾病而言，由于不能精神疾病而言，由于

12、不能为诊断提供特异的、客断提供特异的、客观的的实验室室检查依据，依据，加之加之临床症状复床症状复杂、医生自身因素等原、医生自身因素等原因，往往容易造成因，往往容易造成误诊或或诊断的分歧，断的分歧，给治治疗带来困来困难实用文档精神科精神科误诊(Misdiagnosis)o医生的因素医生的因素n研究表明研究表明85%的的误诊与医生有关。与医生有关。n精神科精神科临床上某些病例的床上某些病例的误诊与医生的主与医生的主观因因素、素、责任心有着明任心有着明显的关系。的关系。n应当从医生的医当从医生的医疗行行为中中寻找找误诊的原因。就的原因。就医生的基本素医生的基本素质而言，医生的而言，医生的仪表、性格、

13、言表、性格、言语、表情均与精神科的、表情均与精神科的误诊存在密切的关系。存在密切的关系。实用文档精神科精神科误诊(Misdiagnosis)o常常见误诊的原因的原因n精神科精神科误诊中医生的因素中医生的因素n精神科精神科误诊中病史的因素中病史的因素n精神科精神科误诊中精神疾病因素中精神疾病因素o对待待误诊的的态度度实用文档误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)o医生的医生的仪表表n身材；身材；n长相；相；n发型；型；n衣着；衣着；n风度；度；n神神态和姿和姿势等。等。实用文档误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)o

14、医生的性格医生的性格n过于自信，主于自信，主观武断，武断，强调直直觉，对于疾病在于疾病在收集收集诊断信息不断信息不够全面的状况下全面的状况下轻易下易下诊断。断。此此类思思维的往往的往往过分粗心，粗枝大叶，若在考分粗心，粗枝大叶，若在考试时不不顾题干，沾干，沾边就就选，致使，致使错答很多。答很多。n过分分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲，慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲，权衡，衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能排除，种疾病有可能，那种疾病亦不能排除，结果果罗列了多个列了多个诊断，似乎面面俱到却解决不断，似乎面面俱到却解决不了了实际问题，也不能，也不能给予明确的治予明确的治疗计划；划；拥有此有此类思

15、思维的往往的往往过分分谨慎，唯恐失慎，唯恐失误，瞻前，瞻前顾后，在考后，在考试时宁可只宁可只选择准确的，从而漏准确的，从而漏选实用文档误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)o诊断思断思维方面的偏差方面的偏差n过分分强调个人的个人的实际经验，过分外延，分外延，针对提供的个提供的个别症状与个症状与个别转归提出自己的独特提出自己的独特诊断和断和见解，走解，走进狭隘的胡同不回狭隘的胡同不回头n一个人的一个人的经验难免有局限性，因免有局限性，因为它是从个人它是从个人临床床实践的比践的比较中中产生的，受其自身的生的，受其自身的实践条件和践条件和实践程度的影响，因此，

16、在践程度的影响，因此，在应用用自己自己经验的的时候，只能以候，只能以经验为引引导，不能把，不能把经验绝对化，如果化，如果完全拘泥于自己的有限完全拘泥于自己的有限经验，也可以成，也可以成为误诊的原因。持有此的原因。持有此类思思维的考生不能及的考生不能及时调整整诊断思路，从而走入断思路，从而走入误区。区。实用文档误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)o以上几种以上几种诊断思断思维反映在考反映在考试过程中程中结果成果成绩分数分数偏低，反映在偏低，反映在临床中床中诊断思断思维过于于谨慎或粗心，思慎或粗心，思维范范围狭窄或不狭窄或不严谨、误诊以及医以及医疗资源的浪

17、源的浪费。o从某种意从某种意义上来上来说，错答答则意味着意味着误诊，或用了不，或用了不该用的用的检查和治和治疗措施，致使措施，致使临床床检查、诊断和治断和治疗失去良机，失去良机，给病人造成更大的痛苦或致命的病人造成更大的痛苦或致命的伤害害实用文档误诊-病史病史(misdiagnosis and disease history)o全面、准确、系全面、准确、系统的病史是正确的病史是正确诊断的基断的基础n失真的病史是失真的病史是误诊的根源（病耻感）的根源（病耻感）n知情人以及患者的受教育程度或言知情人以及患者的受教育程度或言语表达能力表达能力也会影响病史的准确性也会影响病史的准确性（多疑（多疑:担心

18、；幻担心；幻觉:妄想）妄想）实用文档误诊-疾病疾病(misdiagnosis and disease factor)o精神疾病精神疾病误诊的原因很多，其中精神疾病的原因很多，其中精神疾病“真真实面目面目”难以以识别。n首先，大多数的精神疾病的病因复首先，大多数的精神疾病的病因复杂，并非，并非单一的因素所一的因素所致。致。n同同时疾病的疾病的发生、生、发展、演展、演变影响因素亦影响因素亦较多。多。n就同一精神疾病就同一精神疾病诊断，断，临床表床表现可以存在很大的差异，尚可以存在很大的差异，尚缺乏特异的生物学指缺乏特异的生物学指标。n精神疾病的表精神疾病的表现与患者的生活与患者的生活经历、文化背景

19、、文化背景、风俗俗习惯密切相关密切相关。实用文档面面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)o正正视误诊的存在，承的存在，承认其客其客观普遍性，是普遍性，是为了研究精神疾病了研究精神疾病误诊发生的原因及生的原因及规律，从律，从而减少而减少误诊，提高，提高诊断率。断率。o有的医生不能正确面有的医生不能正确面对误诊，认为“误诊意意味着味着诊断的失断的失败，诊疗水平的浅水平的浅显”，这种种观点不全面、不恰当。因点不全面、不恰当。因为人人类认识精神疾精神疾病是一个病是一个渐进的的过程。程。o世界上没有常世界上没有常胜的将的将军，也不存在未，也不存在未发生生过误诊的医生。的医生。实用

20、文档面面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)o总结过去的成功可以使人去的成功可以使人获得得经验，回，回顾以往的失以往的失败同同样可以使人可以使人获得得经验，这两两方面的方面的经验有机地有机地结合就会使人合就会使人聪明起来明起来o要正要正视误诊存在的客存在的客观性、普遍性，一味性、普遍性，一味地否地否认或回避或回避误诊是不妥的，要学会是不妥的，要学会“吃吃一一堑，长一智一智”，当然，无，当然，无论“堑”是自是自己己亲自自“吃吃”的，的，还是是总结别人人“吃吃”的，的，只要只要“长一智一智”，就有利于提高我，就有利于提高我们精神精神科医生的科医生的诊疗水平，减少水平，减少误诊的的发生。生。实用文档29实用文档