紧急人工气道建立与护理课件.ppt

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1、急诊紧急气道建立方式与护理急诊紧急气道建立方式与护理Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO定定义义 人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种 技术。临床上常包括气管插管（经口或鼻）、气管切开、喉罩、口咽通气管等。建立人工气道的目的：建立人工气道的目的：新建 Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt1.维持通畅的气体交换通路；维持通畅的气体交换通路；2.建立清除分泌物的途径；建立清除分泌物的途径；3.机械通气。机械通气。Your com

2、pany sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO哪些情况需要紧急建立人工气道哪些情况需要紧急建立人工气道v短短时间内气时间内气道完整性受到破坏或道完整性受到破坏或气气道受阻；道受阻；v呼吸衰竭需要呼吸机呼吸衰竭需要呼吸机辅辅助呼吸；助呼吸；v紧紧急保急保护气护气道以防止可道以防止可预见预见的影的影响气响气道通道通畅畅性性的因素。的因素。常常见见疾病：疾病：呼吸衰竭、呼吸停止、心跳呼吸衰竭、呼吸停止、心跳骤骤停、深昏迷、急性停、深昏迷、急性上呼吸道梗阻、上呼吸道梗阻、颅脑颅脑或或颈颈部外部外伤伤等。等。Your company sloganYour c

3、ompany sloganLOGOLOGOLOGOLOGO人工气道的选择v气管插管/气管切开v口咽通气管v 喉罩Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO建立紧急人工气道工具分类建立紧急人工气道工具分类通气工具：通气工具：通气工具：通气工具：声门上声门上声门上声门上/下气道下气道下气道下气道-经或不经声门经或不经声门经或不经声门经或不经声门n声门上气道:口咽通气道、面罩、喉罩、喉管、食管气管联合导管（ET-Combitube）n气管内：气管导管n声门下气道:环甲膜穿刺置管、气管切开建立气道的辅助工具：建立气道的辅助工具：建立气道

4、的辅助工具：建立气道的辅助工具：喉镜类喉镜类 -经气管导管外暴露插管经气管导管外暴露插管X直接喉镜X间接喉镜（可视喉镜）导引器类导引器类 -经气管导管内引导插管经气管导管内引导插管盲探引导：硬质管芯、插管探条（Bougie）、光棒明示引导：硬质可视纤维镜（shikani，Discopo）Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO声门上通气装置声门上通气装置-喉罩喉罩v喉罩通气道是介于面罩及气管内插管之间的保持喉罩通气道是介于面罩及气管内插管之间的保持上呼吸道通畅的装置；上呼吸道通畅的装置；v病人体位自然，不用喉镜，无需任何帮助即

5、可快病人体位自然，不用喉镜，无需任何帮助即可快速将插管插入病人气道内。速将插管插入病人气道内。v操作简便，是紧急时最方便最有效的通气方法之操作简便，是紧急时最方便最有效的通气方法之一。一。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOv最适合于急诊使用最适合于急诊使用v的喉罩：的喉罩：vLMAv为一次性双管喉罩，为一次性双管喉罩，v已经塑型，置入成功率高。已经塑型，置入成功率高。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO紧急人工气道技术紧急人工气道技术v首先：手法首先

6、：手法开开放放气气道：道：仰仰头举颏头举颏法法 双双手手举颏举颏法法 开开放放气气道道标标准：下准：下颌与颌与耳垂垂直耳垂垂直Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO声门上气道通气声门上气道通气-口咽通气道口咽通气道适应证：适应证：手法托下颌无效者手法托下颌无效者需较长时间解除舌后坠者需较长时间解除舌后坠者目的：目的：置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而开放梗阻置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而开放梗阻的上呼吸道。主要用于意识障碍导致的舌后坠的病人。的上呼吸道。主要用于意识障碍导致的舌后坠的病人。放置方法：放置方法：

7、放置方法：放置方法：1 1、顺插法：在舌钳或压舌板的帮助下，将口咽通气管放入顺插法：在舌钳或压舌板的帮助下，将口咽通气管放入顺插法：在舌钳或压舌板的帮助下，将口咽通气管放入顺插法：在舌钳或压舌板的帮助下，将口咽通气管放入口腔。口腔。口腔。口腔。2 2、反转法：反转法：反转法：反转法：口咽通气道凹面向上插入口腔，当放置口咽通气道凹面向上插入口腔，当放置1/2-2/3,翻转翻转1800，成正位后下压，上提，并用双手拇指向下，成正位后下压，上提，并用双手拇指向下推送至合适位置。推送至合适位置。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO

8、Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO适用于昏迷病人适用于昏迷病人:清清醒患者可出醒患者可出现恶现恶心、心、呕呕吐、吐、呛呛咳、喉咳、喉痉挛痉挛、支、支气气管管痉挛痉挛；选择选择合适合适规规格的口咽通格的口咽通气气道道 过过大：大：气气道阻塞；道阻塞；过过小：不能有效打小：不能有效打开气开气道；道；放置注意事项放置注意事项:声门上气道通气声门上气道通气-口咽通气道口咽通气道Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO声门下通气装置声门下通气装置-环甲膜穿刺环甲膜

9、穿刺环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于用于上上呼吸道阻塞如声门水肿、异物、喉部肿瘤。无法实呼吸道阻塞如声门水肿、异物、喉部肿瘤。无法实施插管或喉罩施插管或喉罩建立气道的紧急情况；建立气道的紧急情况；是避免造成窒息死亡的急救装置；是避免造成窒息死亡的急救装置；是建立气道最快捷的方式；是建立气道最快捷的方式；为进一步抢救赢得了时间。为进一步抢救赢得了时间。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOv、环甲膜的位置如何确定、环甲膜的位置如何确定?环甲膜位于甲状软骨和环状软骨环甲膜位于甲状

10、软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺 v。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。环甲膜位置所在。v操作步骤：操作步骤：v1、患者去枕平卧，肩背部垫起，头后仰。、患者去枕平卧，肩背部垫起，头后仰。v2、常规皮肤消毒。、常规皮肤消毒。v3、左手固

11、定环甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空气后固、左手固定环甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空气后固定针头。患者可有咳嗽，随后呼吸道症状缓解。定针头。患者可有咳嗽，随后呼吸道症状缓解。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO建立气道辅助工具建立气道辅助工具-直接喉镜直接喉镜直接喉镜：直接喉镜：弯型、直型、尖端可活动型弯型、直型、尖端可活动型弯型：放置于舌根与会厌软骨之间的凹陷处，将会弯型：放置于舌根与会厌软骨之间的凹陷处，将会厌软骨挑起。厌软骨挑起。直型适用于欧洲人。直型适用于欧洲人。颈前加压：颈前加压：直接喉镜下声门暴露不理想，护士

12、在甲直接喉镜下声门暴露不理想，护士在甲状软骨前加压，协助医生找到暴露声门的最佳位置。状软骨前加压，协助医生找到暴露声门的最佳位置。临床上该手法可使插管困难发生率从临床上该手法可使插管困难发生率从9%下降到下降到1.3-5.4%。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO插插管管插插入入长长度如何确定度如何确定v1.成人：成人：插插管型管型号号3v2.儿儿童：年童：年龄龄2+12v意意义义：判：判断断管位置是否正常，外露部分太管位置是否正常，外露部分太长长，说说明管明管脱脱出，出，太短太短则则可能滑入支可能滑入支气气管，多滑入右管

13、，多滑入右侧侧支支气气管，因右管，因右侧侧主支主支气气管短而直，管短而直，与气与气管管纵轴夹纵轴夹角小。病人表角小。病人表现为极现为极度呼吸困度呼吸困难难，出，出现现三凹征。三凹征。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO插插管的固定管的固定v1成功后迅速拔出管芯成功后迅速拔出管芯,于于插插管旁放置牙管旁放置牙垫垫或或5ml注射器注射器v2用小用小纱带纱带在套管上打死在套管上打死结结，经双侧经双侧面面颊颊部，部，绕过绕过枕后在枕后在耳前方打耳前方打结结，注意固定，注意固定时时不能不能压压住耳根。住耳根。v3用用胶胶布交叉固定于

14、面部，要注意的是：由于口腔分泌物布交叉固定于面部，要注意的是：由于口腔分泌物易流出，造成易流出，造成胶胶布松布松动动，应应密切密切观观察察并并及及时时更更换换。v4气气囊注囊注气气：用注射器注入：用注射器注入5-8ml空空气气，气气囊中度保即可，囊中度保即可，既既能阻止漏能阻止漏气气，还还避免了避免了气气管粘膜的受管粘膜的受压压缺血。缺血。v5如需接呼吸机如需接呼吸机辅辅助通助通气气，则应调则应调整好呼吸机管道的整好呼吸机管道的长长度度和位置，避免和位置，避免牵牵拉使拉使导导管移位或管移位或脱脱出。出。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGO

15、LOGOLOGO气气管管插插管注意事管注意事项项v1、选择选择合适型合适型号号的的气气管管导导管，管，插插管管时时要有管芯，管芯要有管芯，管芯内内端短于端短于导导管口管口1-1.5cm,管芯平管芯平时时保持平直保持平直状态状态，不能到，不能到处处打打弯弯，以免影，以免影响插响插管。管。v2、避免反、避免反复插复插管。管。v3、护护士要士要严严密密观观察患者生命体症以及血察患者生命体症以及血氧饱氧饱和度，和度，两侧两侧胸部起伏情胸部起伏情况况。v4、护护士要注意士要注意插插管外留管外留长长度，度，认真认真交接班。避免交接班。避免插插管管脱脱出或下滑。出或下滑。Your company sloga

16、nYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO气管插管的护理1.气管插管的选择(已经口为例）年年龄龄 内内腔直腔直径径（mm)导导管深度管深度（cm)女性女性 7-8 21-23 男性男性 8-9 22-24 小小儿儿（1岁岁）年年龄龄/4+4 年年龄龄/2+12 未成熟未成熟儿儿 2.5-3 9-10 新生新生儿儿（足月）（足月）3.0-3.5 11-12 导管深度直气管导管自中切牙至气管中段的距离 经鼻插管较经口插管小0.5-1号，深度在加2-3cm，小儿年龄/2+15 Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOL

17、OGOLOGO气管插管的护理2，确，确认气认气管管导导管的位置管的位置并并妥善固定妥善固定1）听）听诊双诊双肺呼吸音肺呼吸音2）看）看气气体体从导从导管溢出（白管溢出（白雾雾）3）测测呼呼气气末二末二氧氧化化碳碳分分压压4）上呼吸）上呼吸级级机的病人机的病人观观察潮察潮气气量的量的变变化。化。v防止防止脱脱出、避免出、避免单单肺通肺通气气：记录长记录长度度严严格交接班格交接班Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO气管插管的护理3，调整合理舒适的体位 1)无无论气论气管切管切开还开还是是气气管管插插管，在管，在24-48小小时

18、内时内病人病人应应采取平采取平卧卧位或位或半半卧卧位，而体位不易位，而体位不易变动过变动过多，以增加多，以增加气气管管与与管道相容性管道相容性 2)头头稍后仰稍后仰减轻气减轻气管管导导管管对对咽部的咽部的压压迫迫 3)机械通机械通气时气气时气管管导导管管与与病人平行病人平行 4)吸痰吸痰时时一只手固定一只手固定气气管管插插管管Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO人工人工气气囊的囊的护护理理v气气囊不放囊不放气气技技术术：高容低：高容低压压。（。（现现在在插插管管气气囊均囊均为为高容高容积积低低压气压气囊，充囊，充气气后呈后

19、呈圆圆柱形，柱形，与气与气管壁接管壁接触触面面积赠积赠大，大，对对气气管壁管壁压压力明力明显减轻显减轻。新。新观观点点认为认为，不需要常，不需要常规规放放气气，理，理论论依据是依据是压压迫迫区区毛毛细细血管血流血管血流1小小时时也很也很难难恢恢复复。）。）v气气囊囊压压力力:18-25mmHg（如何判（如何判断断）v作用：作用：密封密封气气道和道和预预防分泌物的吸入防分泌物的吸入v压压力力过过高：高：气气管食管管食管瘘瘘、张张力性力性气气胸、胸、纵纵隔隔气肿气肿v压压力力过过低：漏低：漏气气、返流、返流Your company sloganYour company sloganLOGOLOGO

20、LOGOLOGO最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOV）与最小漏气技术（）与最小漏气技术（MLT）之区别之区别MOV MLT定定义义：套囊充：套囊充气气后吸后吸气时气时无无气气体漏出体漏出 套囊充套囊充气气后吸后吸气时气时有少量有少量气气体漏出体漏出 步步骤骤：1.将将听听诊诊器放于器放于颈颈部，同部，同时时 1.同前同前 给给套囊充套囊充气气直到无直到无气气体漏出体漏出为为止止 2.抽出抽出0.5ml气气体可体可闻闻及漏及漏气声气声 2.抽出抽出气气体以体以0.1ml开开始，直到吸始，直到吸气时气时 3.再注再注气气，直到吸，直到吸气时气时听不到听不到 听到漏听到漏气声气声止止 漏漏气声

21、气声止止优优点：点：1.不易不易发发生生误误吸吸 1.避免套囊上避免套囊上产产生生滞滞留物，在套囊周留物，在套囊周围围 2.不影不影响响潮潮气气量量 有一向上有一向上气气流流将将流向肺流向肺内内的痰液咯出的痰液咯出 2.与与MOV比，比，减减少了潜在少了潜在气气道道损伤损伤缺点：比缺点：比MLT易易发发生生气气道道损伤损伤 1.易易发发生生误误吸。吸。2.可降低潮可降低潮气气量量Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO人工人工气气囊的囊的护护理理漏漏气气的判的判断断 反流的判反流的判断断v听：有无漏听：有无漏气声气声、发发音音

22、v看：口、鼻有无看：口、鼻有无气气体溢出体溢出v试试：气气囊放囊放气气量量与与充充气气量是否相等量是否相等v查查：套管位置有无改：套管位置有无改变变致漏致漏气气v潮潮气气量、量、压压力改力改变变Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO正确吸痰正确吸痰吸痰时机适时、按需吸痰，出现下列情况时可确定病人吸痰：v病人出病人出现呛现呛咳，有痰液的回咳，有痰液的回动动。v上机病人在排除管路上机病人在排除管路扭扭曲等各曲等各种种因素外，因素外，气气道道压压力增高，峰力增高，峰压报压报警。警。v双双肺听肺听诊时诊时有痰有痰鸣鸣音存在音存在。v

23、SPO2下降（肺功能正常下降（肺功能正常时时SPO2大于大于95%，老年肺病，老年肺病时时，SPO2大于大于88%）Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO正确吸痰正确吸痰吸痰原则v无菌、无创、快速、有效。为为了避免了避免医医院性感染及交叉感染，吸痰院性感染及交叉感染，吸痰应尽应尽量做到无菌，量做到无菌，对气对气道道没没有有创伤创伤，时间时间要求要求15秒左右，如果有大量痰秒左右，如果有大量痰贮贮存在存在气气道道时时，则则相相应应延延长时间长时间。吸痰是。吸痰是动动作作轻轻柔、口、鼻腔、人工柔、口、鼻腔、人工气气道吸引道吸引时

24、应时应分分开开。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO正确吸痰正确吸痰v吸痰压力v为为了避免了避免负压负压吸引吸引对气对气道的道的损伤损伤，压压力在力在0.04-0.06mPa之之间间。成人。成人压压力一般小于力一般小于200mmHg,儿儿童在童在80100mmHg，婴婴幼幼儿儿在在6080mmHg.Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO正确吸痰正确吸痰v方法方法v1 吸吸纯氧纯氧或高或高氧氧v2 雾雾化吸入化吸入v3 翻身拍背翻身拍背v以大小以大小鱼际鱼

25、际叩叩击击病人肺部，其方法病人肺部，其方法应应由上向下，由外向由上向下，由外向内内，均，均匀匀有力的叩有力的叩击击，引起体引起体内内痰液的震痰液的震动动，促，促进进痰液的排出痰液的排出v注意：吸痰注意：吸痰时时由由浅浅入深、左右旋入深、左右旋转轻转轻柔柔，遇到分泌物出稍停留，禁忌一，遇到分泌物出稍停留，禁忌一插插到到底，以免底，以免将气将气管外部的痰管外部的痰带带入入气气管深部，引起二重感染。吸痰是管深部，引起二重感染。吸痰是观观察患者的察患者的面色，心率及面色，心率及SPO2。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO正确吸痰

26、正确吸痰v深度v原原则则上上应应比比气气管管导导管管长长4-5cm，以确保能吸出，以确保能吸出气气管支管支气气管管内内的分泌的分泌物。物。v深昏迷的病人深昏迷的病人插插入深度越深越好，入深度越深越好，清清醒及有咳嗽反射的病人，醒及有咳嗽反射的病人，插插入深入深度度应达应达到病人有效咳嗽到病人有效咳嗽为为宜宜v吸痰吸痰时时病人的体位病人的体位应应取平取平卧卧位，以保位，以保证证吸痰吸痰时气时气道通道通畅畅无阻无阻。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO 美美国国呼呼吸吸道道管管理理协协会会将将呼呼吸吸音音改改善善、峰峰值值吸吸

27、气气压压降降低低、呼呼吸吸道道阻阻力力降降低低或或肺肺顺顺应应性性增增加加、潮潮气气量量增增加加、S S a a O O2 2改改 善善作作 为为 成成 功功 吸吸 痰痰 的的 标标 准准吸痰效果评价吸痰效果评价Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO加加温温和和湿湿化化湿化方法v间断雾间断雾化吸入化吸入 v气气管管内内直接滴直接滴药药，应应用微量用微量泵泵以每小以每小时泵时泵入，量根据痰液情入，量根据痰液情况况而定，而定，（现现在不建在不建议议常常规规使用使用气气道道内内滴注滴注湿湿化液。）化液。）v电热电热恒恒温湿温湿化装

28、置（上机病人）化装置（上机病人）可以可以调节调节吸入管道吸入管道气气体的体的温温度。呼吸度。呼吸道道气温气温32-35度度。v调节调节室室内内适宜的适宜的温湿温湿度，勤度，勤镲镲地，地，温温度度20-22保保证湿证湿度度50-60%。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO感染及感染及预预防防严严格格执执行无菌技行无菌技术术操作原操作原则则操作者操作者、吸痰吸痰盘盘、吸痰管的、吸痰管的应应用消毒用消毒保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅 湿湿化化、翻身叩背、吸痰翻身叩背、吸痰肠内营养肠内营养体位、小体位、小号号鼻鼻饲饲管、管、鼻鼻肠肠

29、管、持管、持续续滴入滴入做好口腔做好口腔护护理或口腔冲洗，理或口腔冲洗，预预防防VAP的的发发生生气气管切管切开换药开换药按按时换药时换药，污污染染时随时时随时更更换换选选用合适的用合适的湿湿化器和化器和湿湿化液化液呼吸机管路及附件的更呼吸机管路及附件的更换与换与消毒消毒房房间间消毒消毒Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO护士如何配合医生建立人工气道护士如何配合医生建立人工气道建立人工气道的物品设备准备齐全，定人定时检查建立人工气道的物品设备准备齐全，定人定时检查定点放置，保证性能良好，完好备用；定点放置，保证性能良好，完

30、好备用；掌握建立人工气道各种方式适应症及操作步骤，知掌握建立人工气道各种方式适应症及操作步骤，知晓医生下一步要做什么，以便及时、准确配合；晓医生下一步要做什么，以便及时、准确配合；物品设备按操作步骤有序摆放以利于快速选取；物品设备按操作步骤有序摆放以利于快速选取；做好准备工作：如撤床头、去枕、清理呼吸道、协做好准备工作：如撤床头、去枕、清理呼吸道、协助医生摆好体位、准备好负压吸引器、呼吸机助医生摆好体位、准备好负压吸引器、呼吸机建立气道后及时整理、检查，保持床单位整洁，病建立气道后及时整理、检查，保持床单位整洁，病人舒适，实施保护性医疗。人舒适，实施保护性医疗。Your company slo

31、ganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO提倡：每个科急救车内准备气道设备提倡：每个科急救车内准备气道设备抢救车或箱内容包括上述紧急气道工具抢救车或箱内容包括上述紧急气道工具,可以结合可以结合本科室的具体条件有所调整本科室的具体条件有所调整,但应当至少有一种急但应当至少有一种急症气道工具。设备车内还应备好各种型号的气管症气道工具。设备车内还应备好各种型号的气管导管、面罩、通气道以及简易呼吸器导管、面罩、通气道以及简易呼吸器;另外还需配备牙垫、注射器、胶带等辅助物品。另外还需配备牙垫、注射器、胶带等辅助物品。设备车（箱）应由专人负责设备车（箱）应由专人负责,定期

32、检查并补充和更定期检查并补充和更换设备换设备,使各种器具处于备用状态。使各种器具处于备用状态。Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO总总 结结J建立人工气道的目的是维持患者的通气和氧合，建立人工气道的目的是维持患者的通气和氧合，任何时候碰到困难气道问题，首先要解决通气问任何时候碰到困难气道问题，首先要解决通气问题，防止缺氧题，防止缺氧 。J喉罩应作为首选工具（之所以不是面罩，是因为喉罩应作为首选工具（之所以不是面罩，是因为面罩通气困难本身就是困难气道的一种）；面罩通气困难本身就是困难气道的一种）；J不管是用口咽通气道还是环甲膜穿刺、气管插管不管是用口咽通气道还是环甲膜穿刺、气管插管等，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还等，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是自己呼吸），患者就安全了，也就给后面来的是自己呼吸），患者就安全了，也就给后面来的上级医生赢得了时间。上级医生赢得了时间。病人只会死于通气失败，不会死于插管失败病人只会死于通气失败，不会死于插管失败 原则原则通气总是第一的！通气总是第一的！Your company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGO