肝性脑病发病机制及诊治课件.ppt
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1、肝性脑病的发病机制及诊治肝性脑病的发病机制及诊治主要内容定义病因分类(型)发病机制诊断治疗2概念高血压脑病肺性脑病胰性脑病韦尼克脑病缺血性脑病肝性脑病等肝性脑病等脑病(Encephalopathy)Encephalopathy is defined as apathological noninflammatorybrain disease resulting fromheterogeneous pathological effects,which involve various neurologicaland/or psychic symptoms.In itself,this term sa
2、ys nothing about theetiopathogenesis,nor about therespective regions of the brainaffected.3肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy,HE)4u 严重肝病,或门体分流引起的、严重肝病,或门体分流引起的、u 以代谢紊乱为基础、以代谢紊乱为基础、u 中枢神经系统功能失调的神经精神综合症。中枢神经系统功能失调的神经精神综合症。u 主要临床表现为主要临床表现为精神行为失常精神行为失常、和意识障碍、昏迷和意识障碍、昏迷u 核心核心-内、外源性毒物集聚内、外源性毒物集聚干扰脑神经功能干扰脑神经功
3、能u 隐性隐性/轻微肝性脑病轻微肝性脑病:电生理可测出电生理可测出u 又称肝昏迷又称肝昏迷(Hepatic coma)病因肝硬化(病毒性、酒精性);肝硬化(病毒性、酒精性);(中国中国Child-Pugh grade A级肝硬化级肝硬化40%并发亚临床肝并发亚临床肝性脑病性脑病)暴发性肝功能衰竭(病毒性、药物性);暴发性肝功能衰竭(病毒性、药物性);(发达国家年发病率发达国家年发病率1-6/百万人口百万人口)门体分流术门体分流术原发性肝癌原发性肝癌严重胆道感染严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝World J.Gastroenterol.2004;10:2397401Lancet 20
4、10;376:1902015HE分型 A型型(急性肝衰急性肝衰):急性肝功能衰竭相关的:急性肝功能衰竭相关的HE,常于起病,常于起病2周内出现脑病症状。周内出现脑病症状。亚急亚急性肝功能衰竭时,性肝功能衰竭时,HE出现于出现于2-12周,可有诱因。周,可有诱因。B型型(门体旁路门体旁路):门:门-体旁路性体旁路性HE,患者存在明显的门,患者存在明显的门-体分流,但无肝脏本体分流,但无肝脏本 身的疾病,肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴身的疾病,肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门者相似。这种门-体分流可体分流可 以是自发的或由于外科或介入手术造成。以是自发的或由于外科或介入手术造成
5、。C型:慢性肝病、肝硬化基础上发生的型:慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE,常常伴门脉高压和,常常伴门脉高压和(或或)门门-体体分流,是分流,是HE中最为常见的类型。其中肝功能衰竭是脑病发生的主要因中最为常见的类型。其中肝功能衰竭是脑病发生的主要因 素,而门素,而门-体分流居于次要地位。根据体分流居于次要地位。根据HE临床症状的轻重又可将临床症状的轻重又可将C型型HE 分为轻微分为轻微HE(MHE)及有临床症状的)及有临床症状的HE(SHE)。)。6C型HE7临床分期9发病机制 HE发病发病机制迄今尚未完全阐明,目前已提出多种学说。机制迄今尚未完全阐明,目前已提出多种学说。发病基础是急性、慢性肝
6、功能衰竭和发病基础是急性、慢性肝功能衰竭和(或或)门门-体分流,致体分流,致肠道吸收的毒性肠道吸收的毒性物质不能由物质不能由(或不经过或不经过)肝脏解毒、清除肝脏解毒、清除,直接进人体循环,直接进人体循环,透过血脑屏障透过血脑屏障 到达脑组织而引起到达脑组织而引起中枢神经系统功能紊乱中枢神经系统功能紊乱,是多种因素综合作用的结果。,是多种因素综合作用的结果。高血氨是公认的最关键因素之一;高血氨是公认的最关键因素之一;假性神经递质学说;假性神经递质学说;GABA受体复合物(受体复合物(-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓)的作用、支链氨基酸与芳香族氨)的作用、支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失衡、脑
7、细胞水肿、星形细胞功能失调、硫醇、短链脂肪酸毒性、锰基酸比例失衡、脑细胞水肿、星形细胞功能失调、硫醇、短链脂肪酸毒性、锰沉积等也参与其发生。沉积等也参与其发生。10发病机制-血氨Hussinger D.und Gerok W.in:Hepatologie(Hrsg.Gerok W.und Blum H.E.),S.847,1995.Normal state正常状态UreaGlutamineUreaGlutamineUrea尿素Glutamine谷氨酰胺NH +4Hemodynamic causes血液动力学诱因NH +4Metabolic causes代谢诱因NH +411氨与HE临床分期的关
8、系12氨对中枢神经系统的毒性作用1、氨丙酮酸脱羧酶活性 乙酰CoA 干扰三羧酸循环,影响脑能量代谢;2、NH3酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺:消耗大量酮戊二酸,干扰三羧酸循环;3、谷氨酸谷氨酰胺消耗ATP;4、氨刺激细胞膜ATP酶 ATP5、氨磷酸果糖激酶葡萄糖进入脑组织丙酮酸和乳酸137%25%10%25%10%23%高氨血症的常见诱因 消化道出血消化道出血(23%:积血,低血容量-氮质血症,肝脏缺血)氮质血症氮质血症(10%)镇静、麻醉大脑缺氧受抑制 低钾性碱中毒 高蛋白饮食高蛋白饮食(25%)产氨 感染感染(10%)组织分解氨生成 便秘便秘使氨等有毒物资与肠粘膜接触吸收 低血糖脑能量供应不足,氨
9、毒性14Glutamate突触前神经元Astrocyte+谷氨酸谷氨酸(兴奋性神经递质兴奋性神经递质)谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶Glutamine肌醇 谷氨酰胺NH3BLOODVESSEL星形细胞H2O肝硬化失代偿星形胶质细胞功能异常学说氨与星形胶质细胞牛磺酸15细胞肿胀细胞肿胀炎症因子与星形胶质细胞炎症或损伤星形胶质细胞释放细胞因子血TNF刺激胶质细胞分泌IL-1、IL-6TNF影响血脑屏障IL-1影响血脑屏障胶质侧完整性TNF、IL-6增加脑内皮细胞渗透性TNF促进血氨向星形胶质细胞弥散16氧化应激与星形胶质细胞谷氨酰胺由胞质进入线粒体线粒体内氨通过钙依赖通路使活性氧基团、活性氮基团活性
10、氧活性氧星形胶质细胞水肿星形胶质细胞水肿活性氧、活性氮细胞内蛋白酪氨酸残基硝化星形胶质细胞转运、血脑屏障星形胶质细胞水肿、脑水肿17入脑-羟化酶 肝脏清除酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲肾上腺素(真神经递质)食物中芳香族氨基酸(酪氨酸,苯丙氨酸)与肾上腺素能受体竞争性结合竞争性地抑制肾上腺素能神经传递脑功能紊乱兴奋性神经递质肠道细菌脱羧酶酪胺,苯乙胺单胺氧化酶鱆胺,苯乙醇胺(假神经递质)发病机制-假性神经递质19发病机制-硫醇和SCFA协同毒性作用蛋氨酸甲基硫醇肠腔细菌短链脂肪酸(SCFA)肝硬化时,二者血浓度,并引起肝臭氨引起实验性HE二甲基亚砜硫醇是细菌分解含硫氨基酸时产生硫醇是肝臭的主要原因硫醇
11、能抑制Na+/K+-ATPase活性硫醇能增强氨的硫醇能增强氨的毒性作用毒性作用20中短链脂肪酸由肠内微生物分解脂肪酸而形成可直接在肝细胞内形成抑制Na+/K+-ATPase酶活抑制肝脏内尿素合成有证据表明能增加脑对色氨酸的重吸收,而对递质的代谢起作用21发病机制-锰及其他锰 肝脏排泄锰血脑锰影响其它神经递质的功能和多巴胺功能。神经毒素锰最先沉积于基底神经节 诱导基底神经节内星形胶质细胞向Alzheimer type型星形细胞转化 促进神经类固醇合成 Parkinsonian样症状(扑翼样震颤)5-羟色胺(5-HT)肝硬化时脑内5羟色胺唤醒功能内源性阿片系统HE时血中-内啡肽 影响神志状态23
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