美国卒中二级预防指南课件.ppt

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1、美国卒中二级预防指南美国卒中二级预防指南此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问l美国心脏协会美国心脏协会(AHA)/(AHA)/美国卒中协会美国卒中协会(ASA)(ASA)在在Stroke Stroke 杂志上发表了缺血性卒中及杂志上发表了缺血性卒中及TIATIA的的二级预防指南二级预防指南l美国每年新增的缺血性卒中患者超过美国每年新增的缺血性卒中患者超过6969万，万，每年有近每年有近2424万之多罹患短暂性缺血性发作万之多罹患短暂性缺血性发作（TIATIA）。平均

2、来说，缺血性卒中或）。平均来说，缺血性卒中或TIATIA患者，患者，未来每年缺血性卒中复发风险为未来每年缺血性卒中复发风险为3-4%3-4%。鉴于。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIATIA患者卒中的复发率患者卒中的复发率l目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于点，归功于预防性治疗方法预防性治疗方法的发现。包括抗血的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂

3、血症的手段。由于新方法及改善措阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每复发率，本指南每2 2-3 3年更新一次年更新一次l具体来说，本指南为缺血性卒中或具体来说，本指南为缺血性卒中或TIATIA提供了预提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议l同同20112011版重要的修订。版重要的修订。20142014版本新增版本新增睡眠呼吸睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分，而糖尿病部分扩展到部分扩展到糖尿病前期糖尿病前期

4、。新版本强调了。新版本强调了生活方生活方式以及肥胖式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险方式的修正可以降低血管风险l新增新增营养营养部分内容，并对部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期进行大幅修改，从而和近期发布的发布的AHA/ACCPAHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了FabryFabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需

5、要更专业的认识这种疾病需要更专业的认识l新版指南认为临床新版指南认为临床无症状的脑卒中无症状的脑卒中是二次预是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中其纳入

6、本指南相关章节中目目 录录1 1所有所有TIATIA或缺血性卒中患者危险因素控制或缺血性卒中患者危险因素控制2 2大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗3 3心源性栓塞的药物治疗心源性栓塞的药物治疗4 4非心源性卒中非心源性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗5 5其他特定情况卒中患者的建议其他特定情况卒中患者的建议6 6脑出血后抗凝药物的使用脑出血后抗凝药物的使用7 7指南的实施策略指南的实施策略一、一、所有所有TIATIA或缺血性卒中患或缺血性卒中患者危险因素控制者危险因素控制8高血压高血压 1.1.既既往往未未接接受受降降压压治治疗疗的的缺缺血血性性卒卒中中

7、或或TIATIA患患者者，若若发发病病后后数数日日收收缩缩压压140mmHg140mmHg或或舒舒张张压压90mmHg90mmHg，应应启启动动降降压压治治疗疗（类类，B B级级证证据据）；对对于于血血压压140/90mmHg140/90mmHg的的患患者者，其其降降压压获获益益并并不不明明确确（bb类类，C C级级证证据据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明）（修订的建议：启动降压治疗的参数说明）2.2.既既往往存存在在高高血血压压并并接接受受降降压压治治疗疗的的缺缺血血性性卒卒中中和和TIATIA患患者者，为为预预防防卒卒中中复复发发和和其其他他血血管管事事件件，应应在在数数日日后后恢

8、恢复复降降压压治治疗疗（类类，A A级级证证据据）。（修修订订的的建建议议：恢恢复复降降压压治治疗疗的参数说明）的参数说明）高血压高血压 3.3.卒卒中中或或TIATIA患患者者的的降降压压目目标标值值尚尚不不明明确确，应应根根据据患患者者具具体体情情况况确确定定。一一般般认认为为应应将将血血压压控控制制在在140/90mmHg140/90mmHg以以下下（aa类类，B B级级证证据据）。近近期期发发生生腔腔隙隙性性卒卒中中的的患患者者，收收缩缩压压控控制制在在130mmHg130mmHg以以下下可可能能是是合合理理的的（bb类类，B B级级证证据据）。（修订的建议：修正指导目标值）。（修订的

9、建议：修正指导目标值）4.4.一一些些生生活活方方式式改改变变可可降降低低血血压压，也也是是全全方方面面降降压压治治疗疗的的合合理理组组成成部部分分（aa类类，C C级级证证据据）。这这些些改改变变包包括括限限盐盐、减减重重、摄摄取取富富含含水水果果、蔬蔬菜菜和和低低脂脂肪肪产产品品的的饮饮食食、规规律律的的有有氧氧运运动动以以及及限制酒精摄入。限制酒精摄入。高血压高血压 5.5.能能获获得得推推荐荐的的血血压压下下降降水水平平的的最最佳佳药药物物配配方方尚尚不不确确定定，因因为为药药物物间间的的直直接接比比较较很很有有限限。现现有有的的数数据据提提示示利利尿尿剂剂以以及及利利尿尿剂剂与与AC

10、EIACEI合合用是有用的用是有用的（类，类，A A级证据）。级证据）。6.6.特特定定药药物物和和目目标标值值的的选选择择应应当当个个体体化化。根根据据药药理理特特性性、作作用用机机制制、考考虑虑每每个个患患者者的的特特点点，可可能能需需要要服服用用某某些些特特定定药药物物（如如，颅颅外外脑脑血血管管闭闭塞塞性性疾疾病病、肾肾功功能能损损害害、心心脏脏病病和和糖尿病）（糖尿病）（aa类，类，B B级证据）。级证据）。血脂异常血脂异常 1.1.在在动动脉脉粥粥样样硬硬化化源源性性缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者中中，若若LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL、有有或或

11、无无其其他他临临床床ASCVDASCVD证证据据，推推荐荐接接受受高高强强度度他他汀汀治治疗疗，以以减减少少卒卒中中和和心心血血管管事事件件（类类，B B级级证证据据）。（新推荐：与（新推荐：与20132013年年ACC/AHAACC/AHA胆固醇指南一致）胆固醇指南一致）2.2.在在动动脉脉粥粥样样硬硬化化源源性性缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者中中，若若LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL、无无其其他他临临床床ASCVDASCVD证证据据，推推荐荐接接受受高高强强度度他他汀汀治治疗疗，以以减减少少卒卒中中和和心心血血管管事事件件（类类，C C级级证证据据）。（新

12、新推推荐荐：与与2013ACC/AHA2013ACC/AHA胆胆固固醇醇指指南南一一致致，但但LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL时证据水平级别较低）时证据水平级别较低）血脂异常血脂异常 3.3.缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA伴伴有有其其他他ASCVDASCVD患患者者，需需根根据据20132013年年ACC/AHAACC/AHA血血脂脂指指南南，采采用用其其他他方方式式干干预预，包包括括生生活活方方式式改改变变、饮饮食食和和用用药药建建议议（类类，A A级级 证证 据据）。（修修 订订 的的 建建 议议，与与2013ACC/AHA2013ACC/AHA胆固醇指南一致胆固

13、醇指南一致）糖代谢紊乱糖代谢紊乱 1.TIA1.TIA或或缺缺血血性性卒卒中中后后，所所有有患患者者可可能能应应通通过过快快速速血血糖糖检检测测、糖糖化化血血红红蛋蛋白白（HbA1cHbA1c）或或口口服服葡葡萄萄糖糖耐耐量量试试验验进进行行糖糖尿尿病病筛筛查查。由由于于急急性性疾疾病病可可能能暂暂时时扰扰乱乱血血糖糖检检测测，因因此此，应应根根据据临临床床判判断断和和认认识识选选择择检检测测方方法法和和时时机机。一一般般来来说说，在在临临床床事事件件发发生生后后立立即即检检测测HbA1cHbA1c可可能能比比其其他他筛筛选选测测试试更更准准确确（aa类类，C C级级证证据据）。（新新推推荐）

14、荐）2.2.卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如有有糖糖尿尿病病，推推荐荐用用现现有有的的指指南南进进行行血血糖糖控控制制和和心心血血管管风风险险因因素素管管理理（类，类，B B级证据）。级证据）。肥胖肥胖 1.1.所所有有TIATIA或或卒卒中中患患者者均均应应使使用用BMIBMI进进行行肥肥胖胖的的筛查筛查（类，类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）2.2.尽尽管管减减重重对对心心血血管管危危险险因因素素有有确确切切的的获获益益，然然而而，减减重重对对近近期期发发生生TIATIA或或缺缺血血性性卒卒中中的的肥肥胖胖患患者者的的益益处处并并不不明明确确（bb类类，C C级级证证

15、据据）。（新推荐）（新推荐）代谢综合征代谢综合征 1.1.目目前前，卒卒中中后后筛筛查查代代谢谢综综合合征征的的意意义义尚尚未未证证实（实（bb类，类，C C级证据）。级证据）。2.2.如如果果患患者者筛筛查查后后发发现现有有代代谢谢综综合合征征，处处理理措措施施应应当当包包括括劝劝说说改改变变生生活活方方式式（饮饮食食、锻锻炼炼和和减减重重），以以减减少少血血管管疾疾病病风风险险（类类，C C级级证证据据）。3.3.代代谢谢综综合合征征患患者者的的预预防防措措施施应应当当包包括括合合理理治治疗疗综综合合征征的的各各个个成成分分，它它们们也也是是卒卒中中危危险险因因素素，特别是特别是脂代谢紊乱

16、和高血压脂代谢紊乱和高血压（类，类，A A级）级）缺乏体力活动缺乏体力活动 1 1缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如能能参参加加体体力力活活动动，可可以以考考虑虑至至少少每每周周1-31-3次次、每每次次40min40min的的中中-强强度度有有氧氧运运动动，即即前前者者达达到到出出汗汗或或明明显显增增加加心心率率的的程程度度（例例如如快快走走、蹬蹬健健身身脚脚踏踏车车），后后者者如如慢慢跑跑，以减少卒中风险因素（，以减少卒中风险因素（aa类，类，C C级）级）2 2对对有有能能力力且且愿愿意意增增加加体体力力活活动动者者，可可推推荐荐一一项全方位的、行为导向项目（项全方位的、

17、行为导向项目（aa类，类，C C级）级）3 3对对于于缺缺血血性性卒卒中中后后残残疾疾的的患患者者，可可以以考考虑虑由由医医疗疗保保健健专专家家（如如理理疗疗师师或或心心脏脏康康复复专专家家）指指导导，至至少少在在运运动动计计划划开开始始时时要要接接受受指指导导（bb类类，C C级证据）。级证据）。缺乏体力活动缺乏体力活动 1 1缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如能能参参加加体体力力活活动动，可可以以考考虑虑至至少少每每周周1-31-3次次、每每次次40min40min的的中中-强强度度有有氧氧运运动动，即即前前者者达达到到出出汗汗或或明明显显增增加加心心率率的的程程度度（例例

18、如如快快走走、蹬蹬健健身身脚脚踏踏车车），后后者者如如慢慢跑跑，以减少卒中风险因素（，以减少卒中风险因素（aa类，类，C C级）级）2 2对对有有能能力力且且愿愿意意增增加加体体力力活活动动者者，可可推推荐荐一一项全方位的、行为导向项目（项全方位的、行为导向项目（aa类，类，C C级）级）3 3对对于于缺缺血血性性卒卒中中后后残残疾疾的的患患者者，可可以以考考虑虑由由医医疗疗保保健健专专家家（如如理理疗疗师师或或心心脏脏康康复复专专家家）指指导导，至至少少在在运运动动计计划划开开始始时时要要接接受受指指导导（bb类类，C C级证据）。级证据）。缺乏体力活动缺乏体力活动 1 1缺缺血血性性卒卒中

19、中或或TIATIA患患者者，如如能能参参加加体体力力活活动动，可可以以考考虑虑至至少少每每周周1-31-3次次、每每次次40min40min的的中中-强强度度有有氧氧运运动动，即即前前者者达达到到出出汗汗或或明明显显增增加加心心率率的的程程度度（例例如如快快走走、蹬蹬健健身身脚脚踏踏车车），后后者者如如慢慢跑跑，以减少卒中风险因素（，以减少卒中风险因素（aa类，类，C C级）级）2 2对对有有能能力力且且愿愿意意增增加加体体力力活活动动者者，可可推推荐荐一一项全方位的、行为导向项目（项全方位的、行为导向项目（aa类，类，C C级）级）3 3对对于于缺缺血血性性卒卒中中后后残残疾疾的的患患者者，

20、可可以以考考虑虑由由医医疗疗保保健健专专家家（如如理理疗疗师师或或心心脏脏康康复复专专家家）指指导导，至至少少在在运运动动计计划划开开始始时时要要接接受受指指导导（bb类类，C C级证据）。级证据）。缺乏体力活动缺乏体力活动 1 1缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如能能参参加加体体力力活活动动，可可以以考考虑虑至至少少每每周周1-31-3次次、每每次次40min40min的的中中-强强度度有有氧氧运运动动，即即前前者者达达到到出出汗汗或或明明显显增增加加心心率率的的程程度度（例例如如快快走走、蹬蹬健健身身脚脚踏踏车车），后后者者如如慢慢跑跑，以减少卒中风险因素（，以减少卒中风险

21、因素（aa类，类，C C级）级）2 2对对有有能能力力且且愿愿意意增增加加体体力力活活动动者者，可可推推荐荐一一项全方位的、行为导向项目（项全方位的、行为导向项目（aa类，类，C C级）级）3 3对对于于缺缺血血性性卒卒中中后后残残疾疾的的患患者者，可可以以考考虑虑由由医医疗疗保保健健专专家家（如如理理疗疗师师或或心心脏脏康康复复专专家家）指指导导，至至少少在在运运动动计计划划开开始始时时要要接接受受指指导导（bb类类，C C级证据）。级证据）。缺乏体力活动缺乏体力活动 1 1缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如能能参参加加体体力力活活动动，可可以以考考虑虑至至少少每每周周1-3

22、1-3次次、每每次次40min40min的的中中-强强度度有有氧氧运运动动，即即前前者者达达到到出出汗汗或或明明显显增增加加心心率率的的程程度度（例例如如快快走走、蹬蹬健健身身脚脚踏踏车车），后后者者如如慢慢跑跑，以减少卒中风险因素（，以减少卒中风险因素（aa类，类，C C级）级）2 2对对有有能能力力且且愿愿意意增增加加体体力力活活动动者者，可可推推荐荐一一项全方位的、行为导向项目（项全方位的、行为导向项目（aa类，类，C C级）级）3 3对对于于缺缺血血性性卒卒中中后后残残疾疾的的患患者者，可可以以考考虑虑由由医医疗疗保保健健专专家家（如如理理疗疗师师或或心心脏脏康康复复专专家家）指指导导

23、，至至少少在在运运动动计计划划开开始始时时要要接接受受指指导导（bb类类，C C级证据）。级证据）。营养营养 1.1.对对有有缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA史史的的患患者者通通过过营营养养评评估估，判判断断营营养养过过剩剩或或营营养养不不良良是是合合理理的的（aa类类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）2.2.对对于于有有缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA史史的的营营养养不不良良患患者者应应进行进行营养咨询营养咨询（类，类，B B级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）3.3.不不推推荐荐常常规规补补充充某某种种维维生生素素或或复复合合维维生生素素（类类，A A级级证证据据

24、，新新推推荐荐）、鱼鱼类类、豆豆类类、橄橄榄榄油油和和坚坚果果，并并限限制制糖糖类类和和红红肉肉的的摄摄入入（aa类类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）营养营养 4.4.对对有有卒卒中中或或TIATIA史史的的患患者者，建建议议减减少少钠钠盐盐摄摄入入，每每天天低低于于2.4g2.4g，进进一一步步降降低低至至1.5g/1.5g/天天也也是是合合理理的的，且且与与血血压压降降至至更更低低相相关关（aa类类，C C级级证据，新推荐）证据，新推荐）5.5.对对有有卒卒中中或或TIATIA史史的的患患者者，建建议议地地中中海海饮饮食食，强强调调：蔬蔬菜菜、水水果果、全全谷谷类类、低低脂脂乳乳制

25、制品品、禽禽类类、鱼鱼类类、豆豆类类、橄橄榄榄油油和和坚坚果果，并并限限制制糖糖类类和红肉的摄入和红肉的摄入（aa类，类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 1.1.由由于于缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者发发生生睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的比比例例较较高高，且且有有证证据据显显示示对对睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的治治疗疗可可改改善善预预后后，因因此此，缺缺血血性性卒卒中中和和TIATIA人人群群应应进进行行睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的检检测测（bb类类，B B级级证证据，新推荐）据，新推荐）2.2.由由于于有有证证据据显显示示对对睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停

26、停的的治治疗疗可可改改善善预预后后，因因此此，缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA合合并并睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的患患者者应应接接受受持持续续气气道道正正压压通通气气治治疗疗（bb类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）戒烟戒烟 1.1.卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如有有吸吸烟烟史史，医医疗疗保保健健提提供者应当强烈建议其供者应当强烈建议其戒烟戒烟（类，类，C C级证据）级证据）2.2.缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者避避免免环环境境性性（被被动动）吸烟吸烟是合理的（是合理的（aa类，类，B B级证据）。级证据）。3.3.戒戒烟烟指指导导、尼尼古古丁丁产产品品和和

27、口口服服戒戒烟烟药药有有助助于于吸烟者戒烟（吸烟者戒烟（类，类，A A级证据）。级证据）。饮酒饮酒 1.1.缺缺血血性性卒卒中中、TIATIA或或出出血血性性卒卒中中患患者者，如如为为重重度度饮饮酒酒者者，应应当当停停止止或或减减少少酒酒精精摄摄入入（类类，C C级证据）。级证据）。2.2.轻轻到到中中度度的的酒酒精精摄摄入入（男男性性每每天天不不超超过过2 2杯杯，非非妊妊娠娠女女性性每每天天不不超超过过1 1杯杯）可可能能是是合合理理的的；不不应劝说不饮酒者开始饮酒（应劝说不饮酒者开始饮酒（bb类，类，B B级证据）级证据）二、大动脉粥样硬化性卒中二、大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗患者介

28、入治疗27颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 1.1.对对于于近近期期发发生生TIATIA或或6 6个个月月内内发发生生缺缺血血性性卒卒中中合合并并同同侧侧严严重重（70-9970-99）颈颈动动脉脉狭狭窄窄的的患患者者，如如果果预预计计围围手手术术期期患患病病率率和和病病死死率率风风险险6 6，推荐进行推荐进行CEACEA（类，类，A A级证据）级证据）2.2.对对于于近近期期发发生生TIATIA或或6 6个个月月内内发发生生缺缺血血性性卒卒中中合合并并同同侧侧中中度度（50-6950-69）颈颈动动脉脉狭狭窄窄的的患患者者，如如果果预预计计围围手手术术期期患患病病率率和和病病死死率率风风险险6

29、6，推推荐荐进进行行CEACEA，取取决决于于患患者者人人口口学学特特征征，例例如如年年龄、性别以及并存疾病（龄、性别以及并存疾病（类，类，B B级证据）级证据）3.3.当当狭狭窄窄程程度度5050时时，无无颈颈动动脉脉再再通通指指征征（无论（无论CEACEA或或CASCAS）（）（类，类，A A级证据）级证据）颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 4.4.当当TIATIA或或卒卒中中患患者者有有行行CEACEA指指征征时时，如如果果无无早早期期再再通通禁禁忌忌证证，在在两两周周内内进进行行手手术术是是合合理理的的，而非延迟手术（而非延迟手术（aa类，类，B B级证据）。级证据）。5.5.对对于于有有

30、症症状状且且具具有有平平均均或或较较低低的的血血管管内内操操作作并并发发症症风风险险的的患患者者，当当颈颈内内动动脉脉腔腔直直径径狭狭窄窄程程度度经经非非侵侵袭袭性性影影像像检检查查70%70%或或导导管管成成像像检检查查为为50%50%，且且预预计计围围操操作作期期卒卒中中或或死死亡亡率率6%6%时时，CASCAS可可作作为为CEACEA的的替替代代方方案案（IIaIIa类类，B B级级证证据据）。（修订的建议：推荐类别由（修订的建议：推荐类别由I I类改为类改为IIaIIa类）类）颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 6.6.在在对对CASCAS和和CEACEA进进行行治治疗疗选选择择时时，考考虑

31、虑患患者者年年龄龄是是合合理理的的。对对于于高高龄龄患患者者（如如7070岁岁或或以以上上），与与CASCAS相相比比，CEACEA与与较较好好的的预预后后相相关关，尤尤其其当当动动脉脉解解剖剖不不利利于于开开展展血血管管内内介介入入治治疗疗时时。对对于于较较年年轻轻患患者者，在在围围操操作作期期并并发发症症风风险险（如如卒卒中中、心心梗梗或或死死亡亡）和和同同侧侧发发生生卒卒中中的的长长期期风风险险上上，CASCAS与与CEACEA相当相当（IIaIIa;类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）7.7.对对于于症症状状性性严严重重狭狭窄窄（7070）患患者者，当当狭狭窄窄超超出出手手术

32、术所所能能及及、内内科科情情况况大大大大增增加加手手术术风风险险或或存存在在其其他他特特殊殊情情况况，如如CEACEA后后再再狭狭窄窄，可可以以考虑行考虑行CASCAS（aa类，类，B B级证据，修订的建议）级证据，修订的建议）颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 8.8.对对于于有有症症状状的的患患者者，在在以以上上情情况况下下施施行行CASCAS和和CEACEA时时，操操作作者者应应控控制制围围操操作作期期卒卒中中和和死死亡亡率率6%6%，这这与与对对比比CEACEA和和药药物物治治疗疗的的研研究究中中和和最最近近的的观观察察性性研研究究中中观观察察到到的的相相似似（I I类类，B B级级证证据据

33、）。（修订的建议：推荐类别由（修订的建议：推荐类别由IIaIIa类改为类改为I I类）类）9.9.长长期期常常规规采采用用颈颈动动脉脉双双功功能能超超声声进进行行颅颅外外颈颈动动脉脉循循环环成成像像的的随随访访并并不不推推荐荐（IIIIII类类，B B级级证证据）。（新推荐）据）。（新推荐）10.10.对对于于症症状状性性颅颅外外颈颈动动脉脉闭闭塞塞患患者者，不不推推荐荐常常规进行规进行EC/ICEC/IC旁路手术（旁路手术（类，类，A A级证据）。级证据）。颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 11.11.对对于于同同侧侧颈颈动动脉脉远远端端狭狭窄窄或或闭闭塞塞（手手术术达达不不到到）或或midce

34、rvicalmidcervical颈颈动动脉脉闭闭塞塞的的患患者者，在在接接受受最最佳佳药药物物治治疗疗之之后后，当当缺缺血血性性症症状状复复发发或或进进展展时时，EC/ICEC/IC旁旁路路手手术术的的益益处处值值得得考考虑虑（bb类类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）12.12.在在本本指指南南其其他他地地方方论论述述的的最最佳佳药药物物治治疗疗方方案案，包包括括抗抗血血小小板板治治疗疗、他他汀汀治治疗疗和和危危险险因因素素控控制制，推推荐荐用用于于所所有有有有颈颈动动脉脉狭狭窄窄的的TIATIA或或卒卒中中患患者者（类，类，B B级证据）。级证据）。颅外椎基底动脉病变颅外椎基底动脉

35、病变 1.1.常常规规预预防防措措施施包包括括抗抗血血小小板板治治疗疗、他他汀汀治治疗疗和和危危险险因因素素控控制制，推推荐荐用用于于所所有有近近期期有有症症状状性性椎动脉狭窄的患者（椎动脉狭窄的患者（类，类，C C级证据）。级证据）。2.2.颅颅外外椎椎动动脉脉狭狭窄窄患患者者，尽尽管管接接受受了了最最佳佳药药物物治治疗疗但但仍仍出出现现症症状状时时，可可以以考考虑虑血血管管内内治治疗疗（bb类，类，C C级证据）。级证据）。3.3.颅颅外外椎椎动动脉脉狭狭窄窄患患者者，尽尽管管接接受受了了最最佳佳药药物物治治疗疗但但仍仍出出现现症症状状时时，可可以以考考虑虑手手术术治治疗疗（bb类，类，C

36、 C级证据）。级证据）。颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 1.1.对对由由颅颅内内大大动动脉脉狭狭窄窄50-9950-99导导致致的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，推推荐荐使使用用阿阿司司匹匹林林325mg/d325mg/d而而非非华华法法林（林（类，类，B B级证据）级证据）2.2.对对于于由由颅颅内内大大动动脉脉重重度度狭狭窄窄(70-99%)(70-99%)导导致致的的近近期期发发生生过过卒卒中中或或TIATIA患患者者（3030天天以以内内），阿阿司司匹匹林林加加氯氯吡吡格格雷雷75mg/d75mg/d，连连用用9090天天是是合合理理的的（bb类，类，B B级证据，新推荐）级证据

37、，新推荐）3.3.对对于于由由颅颅内内大大动动脉脉狭狭窄窄(50-99%)(50-99%)导导致致的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，单单用用氯氯吡吡格格雷雷、阿阿司司匹匹林林和和双双嘧嘧达达莫莫联联用用或或单单用用西西洛洛他他唑唑的的证证据据尚尚不不充充分分（bb类类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 4.4.对对于于由由颅颅内内大大动动脉脉狭狭窄窄（50-99%50-99%）导导致致的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，推推荐荐SBPSBP140/90mmHg140/90mmHg和和高高强强度度他他汀汀治治疗疗（类类，B B级级证证据据）。（修修订订

38、的的建建议议：血血脂脂推推荐荐同同20132013年年ACC/AHAACC/AHA血血脂脂指指南南一一致致，推推荐荐类别由类别由IIaIIa类改为类改为I I类）类）5.5.对对于于由由颅颅内内大大动动脉脉中中度度狭狭窄窄50-69%50-69%导导致致的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，考考虑虑到到药药物物治治疗疗较较低低的的卒卒中中风风险险和和血血管管内内治治疗疗固固有有的的围围操操作作期期风风险险，故故血血管管造造影影术术或或支支架架治治疗疗并并不不推推荐荐（类类，B B级级证证据据）。（新推荐）（新推荐）颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 6.6.对对于于由由颅颅内内大大动动脉脉重重度

39、度狭狭窄窄（70-99%70-99%）导导致致的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，WingspanWingspan支支架架不不作作为为起起始始治治疗疗的的推推荐荐，甚甚至至对对于于卒卒中中或或TIATIA发发作作时时正正接接受受抗抗栓栓药药物物治治疗疗的的患患者者亦亦如如此此（类类，B B级级证证据据）。（新推荐）（新推荐）7.7.对对于于由由颅颅内内大大动动脉脉重重度度狭狭窄窄（70-99%70-99%）导导致致的的 卒卒 中中 或或 TIATIA患患 者者，单单 用用 血血 管管 造造 影影 术术 或或 除除WingspanWingspan支支架架外外的的其其他他支支架架治治疗疗的的作作

40、用用尚尚不不明明确确，值值得得继继续续研研究究（bb类类，C C级级证证据据）。（修修订的建议：狭窄程度从订的建议：狭窄程度从50%99%50%99%改为改为70%99%70%99%）颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 8.8.对对于于颅颅内内大大动动脉脉重重度度狭狭窄窄（70-99%70-99%），在在接接受受 阿阿 司司 匹匹 林林 和和 氯氯 吡吡 格格 雷雷 联联 合合 治治 疗疗、SBPSBP140mmHg140mmHg和和高高强强度度他他汀汀治治疗疗后后仍仍复复发发的的TIATIA或或卒卒中中患患者者，以以及及症症状状仍仍活活动动性性进进展展的的患患者者，单单用用血血管管造造影影术术

41、或或WingspanWingspan支支架架或或其其他他支支架架治治疗疗的的益益处处尚尚不不明明确确，值值得得继继续续研研究究（bb类类，C C级级证证据，新推荐）据，新推荐）9.9.对对由由于于颅颅内内大大动动脉脉狭狭窄窄50-9950-99导导致致的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，不不推推荐荐进进行行EC/ICEC/IC旁旁路路手手术术（类类，B B级证据）。级证据）。颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 1.1.对对由由颅颅内内大大动动脉脉狭狭窄窄50509999导导致致的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，推推荐荐使使用用阿阿司司匹匹林林325mg/d325mg/d而而非非华华法林（法

42、林（类，类，B B级证据）。级证据）。2.2.对对于于由由颅颅内内大大动动脉脉重重度度狭狭窄窄(70%(70%99%)99%)导导致致的的近近期期发发生生过过卒卒中中或或TIATIA患患者者（3030天天以以内内），阿阿司司匹匹林林加加氯氯吡吡格格雷雷75mg/d75mg/d，连连用用9090天天是是合合理理的的（bb类，类，B B级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）3.3.对对于于由由颅颅内内大大动动脉脉狭狭窄窄(50%(50%99%)99%)导导致致的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，单单用用氯氯吡吡格格雷雷、阿阿司司匹匹林林和和双双嘧嘧达达莫莫联联用用或或单单用用西西洛洛他他唑唑的

43、的证证据据尚尚不不充充分分（bb类，类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）三、心源性栓塞的药物治疗三、心源性栓塞的药物治疗39房颤房颤 1.1.无无其其他他明明显显病病因因急急性性缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，建建议议在在发发病病6 6个个月月之之内内对对其其进进行行为为期期1 1个个月月左左右右的心律监测的心律监测，以明确是否存在，以明确是否存在房颤房颤（aa，C C）2.2.对对于于伴伴有有阵阵发发性性或或永永久久性性非非瓣瓣膜膜性性房房颤颤患患者者，阿阿哌哌沙沙班班（类类，A A级级证证据据）、维维生生素素K K拮拮抗抗剂剂（VKAVKA，类类，A A级级证证

44、据据）和和达达比比加加群群（类类，B B级级证证据据）均均可可用用于于预预防防卒卒中中复复发发。若若患患者者已已在在服服用用VKAVKA治治疗疗，应应根根据据患患者者所所存存在在的的危危险险因因素素、药药品品价价格格、耐耐受受性性、患患者者意意愿愿、可可能能存存在在的的药药物物相相互互作作用用以以及及其其他他临临床床特特征征（肾肾功功能能、既既往往INRINR控制情况）选择适宜的抗血栓药物控制情况）选择适宜的抗血栓药物房颤房颤 3.3.非非瓣瓣膜膜性性房房颤颤患患者者选选用用利利伐伐沙沙班班预预防防卒卒中中复复发是合理的（发是合理的（aa类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）4.4.对

45、对于于缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，不不推推荐荐联联合合应应用用口口服服抗抗凝凝剂剂与与抗抗血血小小板板药药物物。若若患患者者合合并并临临床床冠冠状状动动脉脉疾疾病病（特特别别是是急急性性冠冠脉脉综综合合征征或或置置冠冠状动脉支架后）可考虑联合用药（状动脉支架后）可考虑联合用药（bb类，类，C C）5.5.伴伴有有房房颤颤的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，若若不不能能接接受受口口服服抗抗凝凝药药物物治治疗疗，推推荐荐应应用用阿阿司司匹匹林林单单药药治治疗疗（类类，A A级级证证据据）。在在阿阿司司匹匹林林治治疗疗基基础础上加用氯吡格雷可能是合理的上加用氯吡格雷可

46、能是合理的（bb类，类，B B级）级）房颤房颤 6.6.多多数数伴伴有有房房颤颤的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，应应在在发发病病1414天天内内启启动动口口服服抗抗凝凝药药物物治治疗疗（aa类类，B B级级证证据据，新推荐）新推荐）7.7.若若患患者者出出血血风风险险较较高高（如如大大面面积积脑脑梗梗死死、出出血血性性转转化化、未未予予控控制制的的高高血血压压、或或出出血血倾倾向向），可可以以考考虑虑在在1414天天之之后后再再启启动动口口服服抗抗凝凝药药物物治治疗疗（aa类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）8.8.伴伴有有房房颤颤的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者

47、者，应应用用WATCHMANWATCHMAN设设备备进进行行左左心心耳耳封封堵堵的的价价值值尚尚不不明明确确（bb类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）房颤房颤 9.9.对对于于伴伴有有阵阵发发性性（间间歇歇性性）或或持持续续性性房房颤颤的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，推推荐荐应应用用维维生生素素K K拮拮抗抗药药进进行行抗抗凝凝治治疗疗（目目标标INRINR值值为为2.52.5，范范围围2.0-3.02.0-3.0）（I I类，类，A A级证据）。级证据）。10.10.需需要要暂暂时时中中断断口口服服抗抗凝凝药药的的卒卒中中高高危危（3 3个个月月内内发发生生过过卒卒中中或或T

48、IATIA、CHADS2CHADS2评评分分5-65-6分分、机机械械瓣瓣膜膜置置换换或或患患有有风风湿湿性性瓣瓣膜膜病病）房房颤颤患患者者，采采用用皮皮下下注注射射LMWHLMWH作作为为过过渡渡治治疗疗是是合合理理的的（aa类，类，C C级证据）。级证据）。急性急性MIMI和左心室血栓和左心室血栓 1.1.缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者出出现现急急性性前前壁壁STST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死，并并有有超超声声心心动动图图或或其其他他心心脏脏影影像像检检查查显显示示无无明明显显左左室室附附壁壁血血栓栓形形成成但但有有前前间间壁壁无无运运动动或或异异常常运运动动，考考虑虑

49、应应用用VKAVKA治治疗疗（目目标标INRINR值值为为2.52.5；范范围围：2.0-3.02.0-3.0）3 3个个月月（bb类类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）急性急性MIMI和左心室血栓和左心室血栓 2.2.缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，出出现现急急性性心心肌肌梗梗死死伴伴左左室室附附壁壁血血栓栓形形成成、前前壁壁或或心心尖尖部部室室壁壁运运动动异异常常及及左左室室射射血血分分数数40%40%，但但由由于于非非出出血血性性不不良良事事件件而而不不能能耐耐受受VKAVKA时时，应应考考虑虑阿阿哌哌沙沙班班、LMWHLMWH、达达比比加加群群或或利利伐伐沙

50、沙班班替替代代VKAVKA治治疗疗3 3个个月月，以以预防卒中或预防卒中或TIATIA复发（复发（bb类，类，C C级级,新推荐）新推荐）3.3.对对于于超超声声心心动动图图或或其其他他心心脏脏成成像像技技术术发发现现急急性性MIMI并并发发左左心心室室附附壁壁血血栓栓形形成成的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，应应给给予予至至少少3 3个个月月的的口口服服抗抗凝凝治治疗疗（目标（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）（）（I I类，类，B B级）级）心肌病心肌病 1.1.窦窦性性心心律律的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，超