临床医学主动脉夹层.pptx
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1、会计学1临床医学主动脉夹层临床医学主动脉夹层病历(一)病历(一)n n男性,男性,65岁,主因胸疼岁,主因胸疼3小时入院。小时入院。n n现现病病史史:3小小时时前前,患患者者无无明明显显诱诱因因出出现现胸胸部部疼疼痛痛,为为胀胀痛痛,无无出出汗汗,吸吸气气时时疼疼痛痛加加重,疼痛部位正中偏下,向两肩部放射。重,疼痛部位正中偏下,向两肩部放射。n n既往史:体健。既往史:体健。第1页/共58页n n查查体体:BP:100/60mmHg(双双上上肢肢)110/70 mmHg(双双下下肢肢)P68次次/分分 R20次次/分分 T:36.8 一一般般状状况况可可,皮皮肤肤无无出出汗汗,神神志志清清楚
2、楚,表表情情平平静静,口口唇唇无无紫紫绀绀,胸胸骨骨、肋肋骨骨及及肋肋软软骨骨无无压压痛痛,双双肺肺呼呼吸吸音音清清,未未闻闻及及干干湿湿罗罗音音,心心界界不不大大,心心音音有有力力,心心率率:68次次/分分,各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及杂杂音音。腹腹软软,剑剑下下轻轻压压痛痛,无无反反跳跳痛痛及及肌肌紧紧张张。肠肠鸣鸣音音正正常常,未未闻闻及及血血管管杂杂音音。四肢肌力正常。四肢肌力正常。第2页/共58页n n化验及辅助检查化验及辅助检查:WBC 12109/L,HB 127g/L 尿常规:正常尿常规:正常 血凝分析:正常血凝分析:正常 D-二聚体二聚体2000ug/ml ECG:正
3、常正常 胸胸片片:双双肺肺未未见见异异常常,纵隔无增宽。纵隔无增宽。B超超:肝肝胆胆胰胰脾脾肾肾未未见见异异常。常。n n诊治诊治:抗炎、静点硝甘、抑酸:抗炎、静点硝甘、抑酸第3页/共58页n n 第二天,患者症状无好转,疼第二天,患者症状无好转,疼第二天,患者症状无好转,疼第二天,患者症状无好转,疼痛位置未变,但放射至两侧腰部,痛位置未变,但放射至两侧腰部,痛位置未变,但放射至两侧腰部,痛位置未变,但放射至两侧腰部,故行腹部血管超声检查。腹部血管故行腹部血管超声检查。腹部血管故行腹部血管超声检查。腹部血管故行腹部血管超声检查。腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而
4、后超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强做主动脉增强做主动脉增强做主动脉增强CTCT扫描示降主动脉、扫描示降主动脉、扫描示降主动脉、扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤腹主动脉夹层动脉瘤腹主动脉夹层动脉瘤腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外。收入血管外。收入血管外。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。科行支架治疗后病愈出院。科行支架治疗后病愈出院。科行支架治疗后病愈出院。第4页/共58页n诊断体会诊断体会:不不不不典典典典型型型型之之之之处处处处:疼疼痛痛不不剧剧烈烈,血压不高,胸片纵隔无增宽。血压不高,胸片纵隔无增宽。有提示之处有提示之处有提示之处有提示之处:疼痛放
5、射位:疼痛放射位置下移。置下移。第5页/共58页病历(二)病历(二)n n 男男性性,65岁岁,主主因因“突突然然胸胸痛痛伴伴意意识识不不清清2小时小时”入抢救室。入抢救室。2小小时时前前,患患者者突突然然觉觉胸胸痛痛、胸胸闷闷,即即来来急急诊诊就就诊诊,作作心心电电图图正正常常,在在就就诊诊过过程程中中,突突然然意意识识不不清清,呼呼吸吸节节律律不不规规整整,入入抢救室。既往有高血压病史。抢救室。既往有高血压病史。第6页/共58页n n入入入入院院院院查查查查体体体体:BP 80/50Hg 昏昏迷迷,呼呼吸吸不不规规律律,HR 58次次/分分,各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及杂杂音音,腹
6、腹部部未未闻闻及及血血管管杂杂音音。即即刻刻行行气气管管插插管管,插插管管后后,患患者者即即清清醒醒,发发现现左左侧侧肢肢体体不不能能活活动动,查查体体,右右上上肢肢肌肌力力5级级,右右下下肢肢肌肌力力5级级,左左上上肢肢肌肌力力0级级,左左下下肢肢肌肌力力0级级,左左下下肢肢足足背背动动脉脉搏搏动动消消失失。双双侧侧巴巴氏氏征征()。考虑脑梗。()。考虑脑梗。第7页/共58页l 在随后两天,患者肾功能急剧恶化,在随后两天,患者肾功能急剧恶化,因患者多系统受损,考虑是否存在夹层,因患者多系统受损,考虑是否存在夹层,行床旁彩超怀疑夹层,进一步行主动脉增行床旁彩超怀疑夹层,进一步行主动脉增强强CT
7、扫描示扫描示DeBakey型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤。收。收入血管外科第六天死亡。入血管外科第六天死亡。第8页/共58页n诊断体会:诊断体会:胸胸胸胸痛痛痛痛伴伴伴伴偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫,急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰是是是是夹夹夹夹层层层层的的的的多多多多系系系系统统统统受受受受累累累累的的的的典典典典型型型型表表表表现现现现,如如如如对对对对夹层的表现掌握很好,不难想到。夹层的表现掌握很好,不难想到。夹层的表现掌握很好,不难想到。夹层的表现掌握很好,不难想到。第9页/共58页病历(三)病历(三)n n 男男男男性性性性,3636岁岁岁岁,主主主主因因因因“胸胸胸胸背背背背痛痛痛痛三三三三天天天
8、天”而而而而由由由由门门门门诊转来。诊转来。诊转来。诊转来。n n 三三三三天天天天前前前前,患患患患者者者者无无无无诱诱诱诱因因因因出出出出现现现现胸胸胸胸痛痛痛痛,左左左左后后后后背背背背痛痛痛痛,为为为为隐隐隐隐痛痛痛痛,无无无无出出出出汗汗汗汗,侧侧侧侧卧卧卧卧睡睡睡睡眠眠眠眠不不不不受受受受影影影影响响响响,不不不不能能能能仰仰仰仰卧卧卧卧,到到到到心心心心内内内内门门门门诊诊诊诊就就就就诊诊诊诊,心心心心电电电电图图图图正正正正常常常常,胸胸胸胸片片片片未未未未发发发发现现现现异异异异常常常常 而而而而回回回回家家家家。二二二二天天天天前前前前,再再再再次次次次就就就就诊诊诊诊于于
9、于于心心心心内内内内门门门门诊诊诊诊,行行行行超超超超声声声声心心心心动动动动检检检检查查查查示示示示主主主主动动动动脉脉脉脉增增增增宽宽宽宽,因因因因怀怀怀怀疑疑疑疑夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤而而而而转转转转来来来来急急急急诊诊诊诊。既既既既往往往往有有有有高高高高血血血血压,未规律用药。压,未规律用药。压,未规律用药。压,未规律用药。第10页/共58页n n查查体体:BP 210/120 Hg(双双上上肢肢),一一般般状状况况可可,皮皮肤肤无无出出汗汗,神神志志清清楚楚,表表情情平平静静,胸胸骨骨、肋肋骨骨及及肋肋软软骨骨无无压压痛痛,双双肺肺呼呼吸吸音音清清,未未闻闻及及干
10、干湿湿罗罗音音,心心界界不不大大,心心音音有有力力,心心率率:76次次/分分,各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及杂杂音音,腹腹部部未未闻闻及及血血管管杂杂音音。四四肢肢肌肌力正常。力正常。第11页/共58页n n 在在急急诊诊留留观观期期间间,予予硝硝普普钠钠降降压压治治疗疗,收收缩缩压压至至120 Hg时时疼疼痛痛消消失失,第第二二天天,主主动动脉脉增增强强CT扫扫描描示示降降主主动动脉脉、腹腹主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤。收收入入血管外科第二天死亡。血管外科第二天死亡。第12页/共58页l诊断体会:诊断体会:不典型之处:不典型之处:疼痛不剧烈,睡疼痛不剧烈,睡眠不受影响,坐位可以谈笑
11、自如,眠不受影响,坐位可以谈笑自如,不敢仰卧。不敢仰卧。有提示之处:有提示之处:血压高,超声示血压高,超声示主动脉增宽,收缩压降至主动脉增宽,收缩压降至120 Hg时疼痛消失。时疼痛消失。第13页/共58页 病历(四)病历(四)n n 男性性,65岁岁,主主因因“突突发发胸胸痛痛3小时小时”而来院急诊。而来院急诊。n n 3小小时时前前,患患者者于于晚晚餐餐后后突突感感正正中中处处胸胸痛痛,放放射射至至肩肩胛胛区区,伴伴大大汗汗,疼疼痛痛剧剧烈烈时时不不能能活活动动,甚甚至至说说话话。疼疼痛痛呈呈持持续续性性,无无间间歇歇性性缓缓解解表表现现。既既往往有有高高血血压压病病史。史。第14页/共5
12、8页n n查查体体:P 60次次/分分,般般状状况况可可,皮皮肤肤无无出出汗汗,神神志志清清楚楚,能能正正常常表表述述症症状状,HR:60次次/分分,心心音音减减低低,四四肢肢肌肌力力正正常常,右右上上肢肢桡桡动脉搏动减弱。动脉搏动减弱。第15页/共58页n nECG:窦性心律,广泛窦性心律,广泛窦性心律,广泛窦性心律,广泛T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。n n入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化,均未见异常。入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化,均未见异常。入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化,均未见异常。入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化,均未见异常。n n入入入入急急急急
13、诊诊诊诊3 3小小小小时时时时后后后后监监监监测测测测中中中中发发发发现现现现BP BP 100/80100/80HgHg(右右右右上上上上肢肢肢肢),1 175/10075/100HgHg(左上肢)左上肢)左上肢)左上肢)n n主主主主动动动动脉脉脉脉增增增增强强强强CTCT扫扫扫扫描描描描示示示示升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉、主主主主动动动动脉脉脉脉弓弓弓弓夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤。收收收收入入入入血血血血管管管管外科,当天夜里突然死亡。外科,当天夜里突然死亡。外科,当天夜里突然死亡。外科,当天夜里突然死亡。第16页/共58页n诊断体会:诊断体会:不不不不典典典典型型型
14、型之之之之处处处处:疼疼痛痛性性质质为为牵牵扯扯疼疼,初初起起重重,随随后后减减轻轻。肩肩胛间区压痛。胛间区压痛。n n 有有有有提提提提示示示示之之之之处处处处:胸胸背背痛痛伴伴右右上上肢肢活活动动不不利利,双双上上肢肢血血压压不不对对称称。胸胸痛痛病病人人入入院院时时监监测测血血压压异常重要。异常重要。第17页/共58页 病历(五)病历(五)n n男男男男性性性性,4040岁岁岁岁,主主主主因因因因“右右右右侧侧侧侧胸胸胸胸痛痛痛痛半半半半小小小小时时时时”而而而而来来来来急急急急诊诊诊诊,半半半半小小小小时时时时前前前前,患患患患者者者者下下下下楼楼楼楼时时时时突突突突然然然然右右右右侧
15、侧侧侧胸胸胸胸疼疼疼疼,为为为为酸酸酸酸疼疼疼疼,无无无无出出出出汗汗汗汗,无憋气,到急诊就诊。无憋气,到急诊就诊。无憋气,到急诊就诊。无憋气,到急诊就诊。n n既往有高血压病史。既往有高血压病史。既往有高血压病史。既往有高血压病史。第18页/共58页n n查体:查体:BP 180/100Hg(左上肢),左上肢),190/100Hg(右上肢)痛苦表情,无汗,右上肢)痛苦表情,无汗,心率心率102次次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部未闻及血管杂音。腹部未闻及血管杂音。ECG正常,胸片正正常,胸片正常,血常,血WBC18109/L,HB130g/L,主动脉主动脉增强增
16、强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。脉瘤。第19页/共58页n诊断体会:诊断体会:胸胸胸胸部部部部酸酸酸酸痛痛痛痛难难难难忍忍忍忍,无无无无憋憋憋憋气气气气,高高高高血血血血压压压压,ECGECG正正正正常常常常,胸胸胸胸片片片片正正正正常常常常,考考考考虑虑虑虑夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。第20页/共58页第21页/共58页第22页/共58页第23页/共58页急诊科夹层动脉瘤的诊急诊科夹层动脉瘤的诊断断 第24页/共58页n n 夹夹层层动动脉脉瘤瘤起起病病急急,病病情情重重,进进展展快快,死死亡亡率率高高,未未经经治治疗疗的的急急性性
17、夹夹层层预预后后很很差差,发发病病后后2424小小时时内内每每增增加加1 1小小时时死死亡亡率率增增加加1 12 2,50%50%的的患患者者于于1 1周周内内死死亡亡,70%70%死死于于2 2周周内内,90%90%在在1 1年年内内死死亡亡。经经治治疗疗后后死死亡亡率率降降至至25253535,故故早早期期诊诊断断非非常常重重要要,但但临临床床上上常常常常误误诊诊,国国外外报报道道首首诊诊误误诊诊率率在在有有经经验验的的医医院院最最低低37,中中国国报报道首诊误诊率高达道首诊误诊率高达62%。第25页/共58页诊断误区(一)诊断误区(一)n n血压正常不考虑夹层血压正常不考虑夹层n n四肢
18、血压对称不考虑夹层四肢血压对称不考虑夹层n n疼痛轻,可忍受不考虑夹层疼痛轻,可忍受不考虑夹层n n疼痛与呼吸有关,不考虑夹层疼痛与呼吸有关,不考虑夹层n n颈颈椎椎,肩肩胛胛区区有有压压痛痛,不不考考虑虑夹夹层层第26页/共58页诊断误区(二)诊断误区(二)n n胸片纵隔无增宽,不考虑夹层胸片纵隔无增宽,不考虑夹层n n意意识识模模糊糊,烦烦躁躁,单单侧侧血血压压低低,只只考考虑虑休休克而不考虑夹层。克而不考虑夹层。胸胸胸胸疼疼疼疼合合合合并并并并心心心心电电电电图图图图改改改改变变变变的的的的只只只只考考考考虑虑虑虑心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞而而而而不不不不考考考考虑虑虑虑夹层。夹层
19、。夹层。夹层。n n夹夹层层的的临临床床表表现现是是多多种种多多样样的的,而而不不是是全全部表现为胸背痛大汗并高血压部表现为胸背痛大汗并高血压 第27页/共58页我院我院55例夹层动脉瘤临床表现统例夹层动脉瘤临床表现统计结果计结果 临床表现例数百分比胸痛2138.1胸背腹合痛712.7背痛1527.3疼痛呈撕裂样1629.1腹痛1018.2胸闷916.4腰痛、血尿47.3第28页/共58页临床表现例数百分比恶心、呕吐814.5气促、大汗1527.3咳嗽、咯血47.3头晕、头痛814.5血压明显升高SBP180mmHg 1527.3血压明显下降SBP90mmHg35.5双侧肢体血压不对称1629
20、.1第29页/共58页临床表现例数百分比无脉23.6血管杂音47.3主动脉瓣区舒张期杂音1221.8胸腔积液47.3心包积液35.5晕厥35.5无症状47.3一侧肢体活动障碍 23.6第30页/共58页 过去一直认为主动脉夹层的临床过去一直认为主动脉夹层的临床80-92%80-92%主要表现主要表现为突发胸痛为撕裂样或刀割样。对我院为突发胸痛为撕裂样或刀割样。对我院5555例夹层动例夹层动脉瘤的统计,其表现为典型胸痛脉瘤的统计,其表现为典型胸痛2828(51%51%)例,背)例,背痛痛1515(27.3%27.3%)例,腹痛)例,腹痛1010(18.2%18.2%)例,腰痛)例,腰痛4 4(7
21、.3%7.3%)例,疼痛呈撕裂样)例,疼痛呈撕裂样1616(29.1%29.1%)例,大多)例,大多表现为不典型胸痛。主动脉疼痛主要与其位置及程表现为不典型胸痛。主动脉疼痛主要与其位置及程度有关,也与个人的耐受程度有关。呈迁移性疼痛,度有关,也与个人的耐受程度有关。呈迁移性疼痛,表明夹层进展。由于主动脉夹层累及部位、范围不表明夹层进展。由于主动脉夹层累及部位、范围不同,其病情复杂。本文合并胸闷气短同,其病情复杂。本文合并胸闷气短9 9(16.4%16.4%)例,)例,咳嗽、咳血咳嗽、咳血4 4例(例(7.3%7.3%),血尿),血尿1 1例例,晕厥晕厥3 3(5.5%5.5%)例。据统计没有任
22、何神经系综合征的晕厥例。据统计没有任何神经系综合征的晕厥4-5%4-5%见于见于主动脉夹层患者,系由于夹层破入心包所至。常见主动脉夹层患者,系由于夹层破入心包所至。常见的体征双侧血压不对称的体征双侧血压不对称1616(29.1%29.1%)例,血压明显升)例,血压明显升高高1515(27.3%27.3%)例,血压明显下降)例,血压明显下降3 3(5 5.5%5%)例,无)例,无脉脉2 2(3.6%3.6%)例,伴有主动脉区舒张期杂音)例,伴有主动脉区舒张期杂音1212(21.8%21.8%)例,血管杂音)例,血管杂音4 4(7.3%7.3%)例。)例。第31页/共58页容易误诊的原因容易误诊的
23、原因n n1 1)对夹层临床表现的多样性掌握不够)对夹层临床表现的多样性掌握不够)对夹层临床表现的多样性掌握不够)对夹层临床表现的多样性掌握不够n n2 2)夹夹夹夹层层层层的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现不不不不典典典典型型型型:以以以以腹腹腹腹痛痛痛痛、腰腰腰腰痛痛痛痛、骶骶骶骶尾部疼痛起病;疼痛轻;尾部疼痛起病;疼痛轻;尾部疼痛起病;疼痛轻;尾部疼痛起病;疼痛轻;n n3 3)体体体体格格格格检检检检查查查查不不不不细细细细致致致致 如如如如以以以以一一一一侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢或或或或下下下下肢肢肢肢瘫瘫瘫瘫为为为为首首首首发发发发症症症症状状状状,不不不不注注注注意意意意外
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