饱胃病人麻醉和返流误吸处理.pptx
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1、一、反流、误吸和吸入性肺炎 易致反流与误吸的三个方面的危险因素:1.胃内容物增多 2.增加反流的倾向 3.喉功能不全 第1页/共48页A胃内容物增多 胃排空延迟 胃液分泌增多 过 饱 没有禁食 第2页/共48页B增加反流的倾向 食管下端括约肌张力低下 胃-食管反流 食管狭窄/食管癌 食管内压性失弛症 高龄病人 糖尿病性自主神经病 第3页/共48页C喉功能不全 全身麻醉急症手术 无经验麻醉医师夜间手术 头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病多发性硬化 创伤、灼伤 第4页/共48页麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况(1)麻醉诱导时发生气道梗阻,在用
2、力吸气时使胸内压明显下降;同时受头低位的重力影响;(2)胃膨胀除了与术前进食有关外,麻醉前用药,麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动,胃内存积大量的空气和胃液或内容物,胃肠道张力下降;第5页/共48页(3)用肌松药后,在气管插管前用面罩正压吹氧,不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放,使胃迅速胀气而促其发生反流;同时喉镜对咽部组织的牵扯,又进一步使环咽括约肌机能丧失。(4)病人咳嗽或用力挣扎;以及晚期妊娠的孕妇,由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。第6页/共48页(5)胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能,如膈疝病人,置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流;带有套囊的气管内导管,在套囊的上部蓄积着
3、大量的分泌物也易于引起误吸。第7页/共48页(6)药物对食管括约肌功能的影响,如抗胆碱能药物阿托品,东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用;吗啡,哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力;琥珀胆碱因肌颤,使胃内压增高,引起胃内容物反流。第8页/共48页返流、误吸的高发人群饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人,胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇 和小儿也都是返流、误吸的高发人群。第9页/共48页临产孕妇为什么发生率高?临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者,国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞,保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射,是减少误吸发生的重要原因。当然,当孕妇
4、具有施行全身麻醉的适应征,或手术过程中改行全麻,此时更应谨慎保护气道,严密防止误吸的发生。第10页/共48页孕妇倾向于发生反流、误吸的因素:(1)传统习惯上临产孕妇多不限制进食,甚至鼓励多进食才有力气分娩,以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”;(2)精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓;(3)增大的子宫使腹内压和胃内压增高;(4)胎盘可能是产生促胃酸激素(gastrin)的场所,促使胃液容量增多(25ml)和pH的下降()。第11页/共48页二、误吸不同性质的胃内容物 对误吸结果的影响病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度,与误吸的胃内容物理化性质(如pH、含脂碎块及其大小)和容量直接相关
5、,以及细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为,而容量为-1(相当于25ml)。第12页/共48页Schwartz等狗实验报告,即胃内容物,容量2 ml/Kg-1时可引起严重低氧和肺内分流,若有食物的残渣则可致高CO2血症,酸中毒和肺炎,42h内无死亡。对猴的气管滴入盐酸容量达0.4-0.6 ml/Kg-1时,只产生轻度X-ray改变和临床的表现,其LD50为1.0 ml/Kg-1。若以此参数推论出成人,则发生严重误吸的临界容量相当于50 ml。第13页/共48页1.高酸性(pH2.5)胃液 误吸后,即时(约3-5分钟)出现斑状乃至广泛肺不张,肺泡
6、毛细血管破裂,肺泡壁显著充血,还可见到间质水肿和肺泡内积水,但肺组织结构仍比较完整,未见坏死。病人迅速出现低氧血症,这可能与续发的反射机制,肺表面活性物质失活或缺失,以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。第14页/共48页2.低酸性()胃液 肺损伤较轻,偶见广泛斑状炎症灶,为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现PaO2下降;除非吸入量较多,此改变一般在24h内当可恢复,且对PaCO2和pH影响较小。第15页/共48页酸性胃内容物吸入肺内,低pH可被迅速中和,但却因诱致促炎症细胞因子如TNF、IL-8的释放,并将激活中性白细胞趋集于受损的肺内。隐匿于肺微循环内的中性白细胞
7、,则与广泛的肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞粘附和移行,引起肺毛细血管壁和上皮细胞通透性改变和损害,以至出现含富蛋白质的肺间质水肿。在此过程中,将涉及一系列粘附分子(如选择素、整合素)以及细胞间粘附分子(如IACM-1)的活化与参与。有理由认为,误吸引起的急性肺损伤过程中,中性白细胞的趋化、激活和粘附是发挥着重要作用的环节。第16页/共48页3.非酸性食物碎块 炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围,可呈斑状或融合成片,还可见到肺泡水肿和出血。炎症特点是对异物的反应,以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主,在食物碎屑周围可呈肉芽肿。实际上小气道梗阻,而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重,且呈升高PaCO2和p
8、H下降。多存在有肺高压症。第17页/共48页4.酸性实物碎块 此类食物的误吸,病人的死亡率不但高,且早期就可发生死亡。引起肺组织的严重损害,呈广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死,肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒,多伴有低血压和肺高压症。晚期肺组织仍以异物反应为主,或有肉芽肿和纤维化。第18页/共48页误吸内容物性质对误吸结局的总结总而言之,误吸胃内容物引起的肺生理学紊乱、病理生理学改变,早期除了与反射的机制有关外,细胞因子和介质的释放是引起肺急性损伤不可忽视重要环节。晚期肺组织仍以异物反应为主,出现肉芽肿和纤维化。第19页/共48页三、误吸的临床表现1.急性呼吸道梗阻
9、 2.Mendelson综合症 3.吸入性肺不张 4.吸入性肺炎 第20页/共48页1.急性呼吸道梗阻无论固体或液体的胃内容物,均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹,则可见到用力的呼吸,尤以呼气时更为明显,随之出现窒息。同时血压骤升、脉速;若仍未能解除梗阻,则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张,终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。第21页/共48页2.Mendelson综合症 此综合症首先由Mendelson(1946)加以描述,即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”,病人呈发绀,心动过速,支气管痉挛和呼吸
10、困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外,还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影,一般多在误吸发生后24h才出现。第22页/共48页 3.吸入性肺不张 大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞,而完全无法进行通气,则后果严重。若只堵塞支气管,又由于支气管分泌物的增多,可使不完全性梗阻成为完全性梗阻,远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位,取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量,平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。第23页/共48页4.吸入性肺炎气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的,但由于全
11、身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍,使气道梗阻不能尽快地解除,随着致病菌的感染,势必引起肺炎,甚至发生肺脓肿。第24页/共48页四、误吸是麻醉意外致死的主要原因麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果,胃内容物的误吸,以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症,仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告,麻醉反流的发生率约为4%-26.3%,其中有62%-76%出现误吸,误吸大量胃内容物的死亡率达70%。第25页/共48页Waner MA等1999年报告56138例18岁以下儿童共施行老3180次全身麻醉,其中有24例发生肺部误吸,发生率为1:2632即0.04%。急症手术与
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