PCI抗血小板治疗的亚洲及中国视角 教案.pptx

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1、会计学1PCI抗血小板治疗的亚洲及中国视角抗血小板治疗的亚洲及中国视角 亚洲及中国患者的特亚洲及中国患者的特点探讨及治疗策略点探讨及治疗策略亚洲亚洲/中国患者：临床特点、中国患者：临床特点、血小板聚集与抑制血小板聚集与抑制当前当前PCI抗血小板治疗的欧美抗血小板治疗的欧美指南及主要研究回顾指南及主要研究回顾亚洲亚洲/中国患者抗血小板治疗中国患者抗血小板治疗策略思考策略思考第1页/共40页ACSACS临床表现在亚洲和美国人中的差异临床表现在亚洲和美国人中的差异临床表现在亚洲和美国人中的差异临床表现在亚洲和美国人中的差异EPICOR ASIAEPICOR ASIA：共入选：共入选130281302

2、8例例ACSACS患者，来患者，来自自8 8个亚洲国家和地区个亚洲国家和地区 (中国占中国占63.3%)63.3%)美国因美国因ACSACS入院人数入院人数Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update.Circulation 2007;115:69-171.ACS患者的最终诊断患者的最终诊断 5x10515x105STEMI10 x105UA/NSTEMI*Primary and secondary diagnoses.About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.本幻灯片参考Dr.Sidney S

3、mith提供的幻灯片.Clinicaltrials.gov:NCT01361386(研究进行中)第2页/共40页ACS危险因素在不同危险因素在不同地区的流行差异地区的流行差异综述：分析2007年全球不同地区的2型糖尿病流行情况ChanJC,etal.JAMA.2009;301(20):2129-40.非洲东地中海/中东欧洲北美中南美洲东南亚西太平洋*包括中国、日本、韩国、朝鲜、蒙古、柬埔寨、老挝、缅甸、越南、泰国、新加坡、马来西亚、文莱、印尼、菲律宾、澳大利亚、新西兰等。第3页/共40页不同人种不同人种CYP2C19功功能缺失等位基因及表能缺失等位基因及表型的发生率差异型的发生率差异CYP2C

4、19功能缺失(LOF)等位基因：*2、*3、*4、*5、*6、*7和*8BeitelsheesAL,etal.Clin Pharmacol Ther.2011;89:455-9.本幻灯片由Dr.Young-HungJeong提供*2*2频率频率频率频率*3*3频率频率频率频率%IM%IM%PM高加索人高加索人高加索人高加索人0.140.140.00.024%24%2%2%非洲裔美国人非洲裔美国人非洲裔美国人非洲裔美国人0.180.180.0080.00830%30%3.5%3.5%亚洲人亚洲人亚洲人亚洲人0.270.270.090.0946%46%10.0%10.0%CYP2C19 LoF等位

5、基因对血小板反应的贡献：12%72%的变异：可遗传其他未被发现的遗传因素中间代谢产物中间代谢产物(IM)(IM)：*1/*2*1/*2、*1/*3*1/*3弱代谢物弱代谢物(PM)(PM)：*2/*2*2/*2、*2/*3*2/*3、*3/*3*3/*3第4页/共40页DES术后支架血栓在亚术后支架血栓在亚洲和西方人中的差异洲和西方人中的差异使用第一代使用第一代DES：亚洲注册研：亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血究和随机对照研究显示支架血栓发生率相似，较西方注册研栓发生率相似，较西方注册研究的数据低。究的数据低。本幻灯片(略微修改)由Dr.Young-HungJeong提供.随访（年）发生

6、率(%)伯尔尼伯尔尼/鹿特丹鹿特丹 注册研究注册研究j-Cypherj-Cypher(日本注册研究日本注册研究日本注册研究日本注册研究)AMC AMC(韩国中心注册研究韩国中心注册研究韩国中心注册研究韩国中心注册研究)0130.01235421.7%2.3%2.9%0.5%0.6%0.5%0.8%1.0%0.7%1.2%RCTsRCTs第5页/共40页“东亚悖论东亚悖论”现象现象从临床表现及传统从临床表现及传统危险因素角度危险因素角度疾病风险疾病风险高高高高从抗血小板药物代从抗血小板药物代谢角度谢角度可能效可能效果欠佳者更为果欠佳者更为常见常见常见常见从临床结局角度从临床结局角度PCI后缺血事

7、件后缺血事件发生率发生率低低低低全球全球ACS患者患者亚洲人亚洲人第6页/共40页内源性血栓形成和溶内源性血栓形成和溶栓状态的种族差异栓状态的种族差异GorogDAetal.IntJCardiol.2011;152:43-8.本幻灯片由Dr.Young-HungJeong提供血液血液剪切应力血栓(纤维蛋白交联血小板凝集)平面感应器运动检测器整体血栓形成试验(GTT)西方受试者西方受试者日本受试者日本受试者闭塞时间闭塞时间(s)西方受试者西方受试者日本受试者日本受试者溶解时间溶解时间(s)第7页/共40页血小板反应切点的种血小板反应切点的种族差异族差异韩国：HPR的ROC曲线分析(总共总共n=3

8、616)n=3616)1JeongYH,etal.TCTAP 2012 LBCT;2JinHY,etal.Int J Cardiol 2012;E-pub;3AhnSG,etal.JACC Cardio Interv 2012;5:259.;4ParkKW,etal.Am J Cardiol.2011;108:1556.;5KoYG,etal.Am Heart J.2011;161:383.;6SuhJW,etal.JACC.2011;57:280.本幻灯片由Dr.Young-HungJeong提供研究研究队列队列 EP 切点切点ACCEL-LOADING-ACS(随机化研究随机化研究)1NS

9、TE-ACS(n=218)；急诊PCI手术1个月MACEPRU 288%inh 6h用300mg负荷量预处理(或PCI前2h用600mg)IBNSTE-ACS氯吡格雷(尽快使用600mg负荷量)IC氯吡格雷(PCI术后使用9-12个月)IB普拉格雷IIaB替格瑞洛IBSTEMI氯吡格雷(尽快使用600mg负荷量）IC普拉格雷IB替格瑞洛IB第11页/共40页2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南：指南：关于关于P2Y12抑制剂的推抑制剂的推荐荐LevineGN,etal.Circulation.2011.推荐推荐CORLOE应该给予行PCI放置支架的患者负荷剂量的P2Y12抑制剂。选

10、择包括：氯吡格雷600mg(ACS和非ACS患者)普拉格雷60mg(ACS患者)替格瑞洛180mg(ACS患者)IA普拉格雷不应用于先前有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者III 有害有害B因ACS行PCI放置支架(BMS或DES)的患者，应该使用P2Y12抑制剂治疗至少12个月。选择包括:氯吡格雷75mgqD普拉格雷10mgqD替格瑞洛90mgBIDIB因非ACS指证行PCI放置DES的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应至少持续12个月。IB因非ACS指证行PCI放置BMS的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应最少使用1个月，理想情况是使用12个月。IBACCF/AHA/SCAI指南中无西洛

11、他唑的推荐第12页/共40页关于关于关于关于P2YP2Y1212抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗ACSACS及及及及PCIPCI患者的主要研究是构成患者的主要研究是构成患者的主要研究是构成患者的主要研究是构成当前欧美指南推荐的基础当前欧美指南推荐的基础当前欧美指南推荐的基础当前欧美指南推荐的基础研究名研究设计亚洲人群数量(%)亚洲人群亚组分析结果氯吡格雷氯吡格雷 vs 安慰剂安慰剂 在在ACS 或或 PCI患者患者CREDO氯吡格雷vs安慰剂，行BMS置入术的患者0N/ACURE1氯吡格雷vs安慰剂，NSTE-ACS患者0N/APCI-CURE氯吡格雷vs安慰剂，行PCI的NSTE-A

12、CS患者0N/ACLARITY氯吡格雷vs安慰剂，进行溶栓治疗的STEMI患者0N/APCI-CLARITY氯吡格雷vs安慰剂，进行溶栓治疗和PCI的STEMI患者0N/ACOMMIT/CCS-2氯吡格雷vs安慰剂，疑似发生MI(主要是STEMI)的患者100%中国人OR0.91(0.86-0.97)冠状动脉支架置入术中双联抗血小板治疗冠状动脉支架置入术中双联抗血小板治疗ISAR阿司匹林+噻氯匹定vs抗凝治疗0N/ASTARS阿司匹林vs阿司匹林+噻氯匹定vs阿司匹林+华法林0N/A标准剂量标准剂量 vs 高剂量高剂量 氯吡格雷氯吡格雷(未根据血小板功能检测进行治疗未根据血小板功能检测进行治疗

13、)ALBION标准剂量vs高负荷剂量氯吡格雷，NSTE-ACS患者0N/ACURRENT-OASIS7“双重剂量”vs标准剂量氯吡格雷，ACS患者10.8%HR0.81(0.54-1.21)ARMYDA6-MI高剂量vs标准负荷剂量氯吡格雷，行直接PCI的STEMIS患者0N/A氯吡格雷氯吡格雷 vs 普拉格雷普拉格雷/替格瑞洛替格瑞洛PRINCPLE-TIMI44普拉格雷vs氯吡格雷，行PCI术患者0N/ATRITON-TIMI38普拉格雷vs氯吡格雷，行PCI术的ACS患者1%N/ATRILOGY普拉格雷vs氯吡格雷，接受药物治疗的NSTE-ACS患者571(8.1%)HR1.19(0.7

14、5-1.89)DISPERSE2替格瑞洛vs氯吡格雷，NSTE-ACS患者0N/APLATO替格瑞洛vs氯吡格雷，ACS患者1096(5.9%)HR0.86(0.62-1.20)根据血小板功能检测进行治疗根据血小板功能检测进行治疗GRAVITAS标准剂量vs高剂量氯吡格雷，PCI术后根据血小板功能检测0N/AARCTIC根据血小板功能检测对置入支架的患者进行抗血小板治疗0N/A第13页/共40页氯吡格雷预处理氯吡格雷预处理+长长期治疗，显著降低期治疗，显著降低PCI术前术前/后后1年的心年的心血管死亡血管死亡/MI风险风险纳入纳入纳入纳入CURECURE研究研究研究研究(症状发生症状发生症状发

15、生症状发生24h24h内入院的内入院的内入院的内入院的UA/NSTEMI)UA/NSTEMI)中中中中26582658例接受例接受例接受例接受PCIPCI治疗者：治疗者：治疗者：治疗者：MehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527-23.0.150.100.050.00100200300400随访天数12.6%8.8%(P=0.002)氯吡格雷+ASA*安慰剂+ASA*累积风险比*联合标准治疗预处理：入院随机双盲分组后立即给予氯吡格雷300mg负荷剂量+ASA或安慰剂+ASA，并维持剂量治疗至行PCI手术（中位时间=6天/住院期间行PCI者，10天/总体）RRR=31%(n

16、=1345)(n=1313)PCI-PCI-安全性：安全性：PCI患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险。患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险。第14页/共40页氯吡格雷降低氯吡格雷降低中国中国STEMI患者患者死亡、再死亡、再梗梗或卒中发生风险或卒中发生风险n n纳入纳入纳入纳入4585245852例中国非例中国非例中国非例中国非STST抬高且非抬高且非抬高且非抬高且非PCIPCI治疗的心肌梗死患者治疗的心肌梗死患者治疗的心肌梗死患者治疗的心肌梗死患者n n随机给予氯吡格雷随机给予氯吡格雷随机给予氯吡格雷随机给予氯吡格雷75mg75mg或安慰剂治疗并随访至出院或院内或安慰剂治疗并随访至出院或院

17、内或安慰剂治疗并随访至出院或院内或安慰剂治疗并随访至出院或院内4 4周周周周(平均平均平均平均1515天天天天)COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-21.死亡相对危险降低死亡相对危险降低7%死亡死亡/心梗心梗/卒中相对危险降低卒中相对危险降低9%第15页/共40页氯吡格雷氯吡格雷不增加中国不增加中国STEMI患者出血风险患者出血风险氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg/75mg/日不增加随访至日不增加随访至日不增加随访至日不增加随访至2828天时致命或非致命性出血风险。天时致命或非致命性出血风险。天时致命或非致命性出血风险。天时致命或

18、非致命性出血风险。大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASAASA（所有患者）、溶栓药物（所有患者）、溶栓药物（所有患者）、溶栓药物（所有患者）、溶栓药物(54.3%(54.3%）、抗凝药物）、抗凝药物）、抗凝药物）、抗凝药物(74.1%(74.1%）。）。）。）。26%26%患者（患者（患者（患者（n=11934n=11934）年龄）年龄）年龄）年龄 7070岁，高龄患者大出血风险无显著增加

19、。岁，高龄患者大出血风险无显著增加。岁，高龄患者大出血风险无显著增加。岁，高龄患者大出血风险无显著增加。COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-21.出血类型出血类型波立维波立维75mg/日日+ASA 162mg/日日（n=22961）安慰剂安慰剂+ASA 162mg/日日（n=22891）P 值值致命性0.23%0.32%0.92颅内出血0.17%0.18%非颅内出血0.16%0.16%非致命性0.27%0.22%0.35颅内出血0.07%0.07%输血0.20%0.16%任一出血0.58%0.55%0.59第16页/共40页CURRENT

20、：研究设：研究设计和顺应性计和顺应性MehtaSR,etal.Lancet.2010;376(9748):1233-43.25,086名名ACS患者（患者（UA/NSTEMI 70.8%，STEMI 29.2%）计划早期（72小时内）侵入性I治疗，必要时PCI治疗缺血性心电图（80.9%）或心脏生物标志物（65.3%）随机给药（随机给药（2 X 2 因子）：因子）：氯吡格雷：双倍剂量组氯吡格雷：双倍剂量组(先给药先给药600mg，之后150mg/天x7天，之后75mg/天)vs标准剂量组标准剂量组(先给药300mg，之后75mg/天)阿司匹林：阿司匹林：高剂量高剂量（300-325mg/天）v

21、s 低剂量低剂量（75-100mg/天）PCI治疗17,263(69%)非PCI治疗7,855(31%)血管造影24,835(99%)无明显稳定型冠状动脉疾病CAD3,520CABG1,859CAD2,444氯吡格雷，最初7天，期间的7天7天2天7天顺应性：疗效：在第30天发生心血管死亡、心肌梗死或卒中30天内发生支架内血栓安全性：出血（CURRENT定义的严重出血及TIMI严重出血）关键亚组：PCI组及非PCI组完成随访99.9%中国中国28个中心、个中心、2017 名患者参与名患者参与第17页/共40页氯吡格雷双倍剂量氯吡格雷双倍剂量 vs.标准剂量：标准剂量：PCI患者的主要有效患者的主

22、要有效性结局性结局MehtaSR,etal.Lancet.2010;376(9748):1233-43.RRR=14(P=0.039)相比标准剂量(300mg/75mg)，氯吡格雷600mg/150mg*6d显著降低PCI患者30天一级疗效终点(心血管死亡、心血管死亡、MI或卒中或卒中)风险达14RRR=46(P=0.0001)临床获益第二天即显现相比标准剂量，氯吡格雷600mg/150mg显著降低冠脉造影检查确诊的支架血栓形成确诊的支架血栓形成风险达46(HR=0.49,P=0.018)第18页/共40页氯吡格雷双倍剂量氯吡格雷双倍剂量 vs.标准剂量：标准剂量：PCI患者的主要安全患者的主

23、要安全性结局性结局双倍剂量组的双倍剂量组的TIMITIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENTCURRENT定义大出血风险略有升高，但定义大出血风险略有升高，但CURRENTCURRENT定义严重出血风险无升定义严重出血风险无升高高MehtaSR,etal.Lancet.2010;376(9748):1233-43.ClopidogreldoseAdjustedHR(95%CI)Pvalue第19页/共40页氯吡格雷双倍剂量氯吡格雷双倍剂量 vs.标准剂量：标准剂量：东亚患者的主要终点东亚患者的主要终点事件事件MehtaSR,eta

24、l.Lancet.2010;376(9748):1233-43.第20页/共40页普拉格雷普拉格雷BhattDL.NEnglJMed.2009;361:940-942.vanGiezenJJ.EurHeartJSuppl.2008;10:D23-D29.普拉格雷肝脏血小板ADPP2Y12受体活性代谢物血小板活化作用下降由细胞色素P450氧化由酯酶水解口服摄取后快速吸收噻吩并吡啶“不可逆”的血小板抑制剂快速代谢的前体药物快速起效血小板抑制作用较氯吡格雷更强更可靠第21页/共40页 双盲双盲ACS(STEMI或或UA/NSTEMI)&预行预行PCI治疗治疗ASA普拉格雷普拉格雷60 mg LD/1

25、0 mg MD氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷300 mg LD/75 mg MD300 mg LD/75 mg MD1o 终点：终点：CV死亡、死亡、MI、卒中、卒中2o 终点：终点：CV 死亡、死亡、MI、卒中、复发缺血再住院，、卒中、复发缺血再住院，CV 死亡、死亡、MI、UTVR 支架血栓支架血栓(ARC确定确定/疑似疑似)安全性：安全性：TIMI 严重出血、致死性出血严重出血、致死性出血主要的子研究：主要的子研究：药代动力学、基因组学药代动力学、基因组学中位治疗持续时间中位治疗持续时间-12个月个月N=13,600TRITON-TIMI 38：研究设计研究设计WiviottSD,et

26、al.N Engl J Med.2007;357(20):2001-15.第22页/共40页TRITON-TIMI 38：主要疗效终点主要疗效终点天天 02468012310 306090180270360450HR0.82P=0.01HR0.80P=0.0035.64.76.95.6 主要终点事件(%)(CV死亡、MI、CVA)普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷负荷剂量维持剂量WiviottSD,etal.NEnglJMed.2007;357(20):2001-15.第23页/共40页2.4(142)0.01.02.02.50306090180270360450HR 0.48P0.0001普拉

27、格雷普拉格雷氯吡格雷氯吡格雷NNT=771.1(68)时间（天）确定/疑似的支架血栓(%)PCI中任何支架 N=12 844TRITON-TIMI 38：确定及疑似支架血栓确定及疑似支架血栓WiviottSD,etal.N Engl J Med.2007;357(20):2001-15.第24页/共40页事件发生率（事件发生率（%）ARD0.6%ARD0.6%HR1.32HR1.32 氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷ARD0.5%ARD0.5%HR1.52HR1.52ARD0.2%ARD0.2%ARD 0%ARD 0%ARD0.3%ARD0.3%P=0.03P=0.01P=NS

28、P=0.002P=NS既往卒中既往卒中既往卒中既往卒中/TIA/TIA患者患者患者患者发生发生发生发生ICHICH (N=518)(N=518)氯吡格雷氯吡格雷 0(0%)普拉格雷普拉格雷 6(2.3%)P=0.02TRITON-TIMI 38：出血事件出血事件WiviottSD,etal.NEnglJMed.2007;357(20):2001-15.第25页/共40页TRILOGY ACS：研：研究设计究设计药物治疗的药物治疗的 UA/NSTEMI 患者患者氯吡格雷氯吡格雷*75mgMD普拉格雷普拉格雷*5或10mgMD最短治疗时间最短治疗时间 6 个月；最长治疗时间个月；最长治疗时间30个

29、月个月主要疗效终点：主要疗效终点：CV 死亡、死亡、MI、卒中、卒中 随机分层：随机分层：根据年龄、国家、之前是否接受氯吡格雷根据年龄、国家、之前是否接受氯吡格雷 治疗治疗(初步分析队列年龄75岁)氯吡格雷氯吡格雷*300mgLD+75mgMD普拉格雷普拉格雷*30mgLD+5或10mgMD药物治疗决策制定药物治疗决策制定72 hrs(之前未进行氯吡格雷治疗)占总数的4%药物治疗决策制定药物治疗决策制定 10 天天(入院72h内开始氯吡格雷治疗或正进行长期氯吡格雷治疗)占总数的96%*所有患者服用阿司匹林，强烈推荐服用低剂量阿司匹林（100mg）。对于体重1年：HR=0.72(0.54-0.9

30、7)主要疗效终点(年龄75岁队列)：30个月CV死亡、MI或卒中第27页/共40页替格瑞洛替格瑞洛BhattDL.NatRevCardiol.2009;6(12):737-8.vanGiezenJJ.Eur Heart J Suppl.2008;10:D23-D29.血小板ADPP2Y12受体活性血小板活化作用受抑制活性复合物可逆性结合无体内生物转化口服摄取后快速吸收替卡格雷复合物G蛋白非噻吩并吡啶类“可逆”结合P2Y12受体活性药物快速起效血小板抑制作用较氯吡格雷更强更可靠第28页/共40页主要终点事件：主要终点事件：CV死亡死亡+MI+卒中卒中 主要安全性终点：全部严重出血主要安全性终点：

31、全部严重出血612个月暴露时间个月暴露时间氯吡格雷氯吡格雷如接受预治疗，无需另外负荷剂量；如接受预治疗，无需另外负荷剂量；如未治疗，给予如未治疗，给予300 mg 负荷剂量，负荷剂量，然后然后75 mg/d维持；维持；(PCI前另给前另给300 mg)替格瑞洛替格瑞洛180 mg负荷剂量，然后负荷剂量，然后90 mg，2次次/d维持；维持；(PCI前另给前另给 90 mg)NSTE-ACS(中高度风险中高度风险)、STEMI(经直接经直接PCI治疗治疗)接受或未经氯吡格雷治疗；接受或未经氯吡格雷治疗；主要事件发生主要事件发生24 h随机分组随机分组(N=18,624)PLATO 研究设计研究设

32、计WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361(11):1045-57.第29页/共40页*CV死亡、MI或卒中的复合终点处于危险的患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,3338,5218,6288,3628,4608,124随机分组后时间（天）随机分组后时间（天）6,6506,7435,0965,1614,0474,147060120180240300360121110987654321013累计发病率累计发病率(%)9.8%11.7%8,219HR0.84(95%CI0.770.92)P=0.0003氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛 PLATO：主要疗效终：主要疗效终

33、点点*WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361(11):1045-57.第30页/共40页PLATO：其他有效性：其他有效性终点终点WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361(11):1045-57.替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷HR(95%CI)P值值次要有效性终点(n=9333)(n=9291)心血管死亡心血管死亡(%)4.05.10.79(0.69-0.91)0.001心肌梗死心肌梗死(%)5.86.90.84(0.75-0.95)0.005卒中(%)1.51.31.17(0.91-1.52)0.22支架血栓形成支架血栓形成(n=5

34、640)(n=5649)确定的(%)1.31.90.67(0.50-0.91)0.009很可能或确定的(%)2.22.90.75(0.59-0.95)0.02可能,很可能或确定的(%)2.93.80.77(0.62-0.95)0.01第31页/共40页PLATO：出血事件：出血事件WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361(11):1045-57.替格瑞洛替格瑞洛(n=9235)氯吡格雷氯吡格雷(n=9186)P值值主要安全性终点PLATO定义,主要出血(%)11.611.20.43TIMI定义,主要出血(%)7.97.70.57PLATO定义,危及生命/致死性出血(

35、%)颅内出血颅内出血(%)致死性致死性(%)5.80.30.15.80.20.010.700.060.02次要安全性终点PLATO定义定义,非非CABG相关主要出血相关主要出血(%)4.53.80.03TIMI定义定义,非非CABG相关主要出血相关主要出血(%)2.82.20.03PLATO定义定义,主要或次要出血主要或次要出血(%)16.114.60.008TIMI定义,主要或次要出血(%)11.410.90.33第32页/共40页PLATO：亚洲：亚洲ACS患患者的结果者的结果本幻灯片由Dr.JeffreyAndersons和Dr.SidneySmith提供.替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格

36、雷种族n发生终点事件的患者n发生终点事件的患者HR(95%CI)PP-int亚洲人53965(12.1%)54876(13.9%)0.86(0.62,1.20)0.380.78高加索人7928793(8.7%)7887840(10.7%)0.82(0.74,0.90)0.0001AZBriefingDocument,FDAAdComMeeting,24June2010备注：未区分东亚人和西亚人第33页/共40页基因多态性与临床结局：无肯定因果关系基因多态性与临床结局：无肯定因果关系目前尚缺乏前瞻性、随机、对照试验结果，而已发表的研究结论目前尚缺乏前瞻性、随机、对照试验结果，而已发表的研究结论存

37、在分歧存在分歧硫酸氢氯吡格雷片中文说明书.2011.10分类分类支持支持不支持不支持随机对照研究(RCT)TRITON-TIMI38CHARISMACURECLARITYACTIVE-A队列研究Collet等Sibbing等Giusti等Simon等Trenk等CYP2C19基因多态性与临床结局相关性的重要试验一览第34页/共40页血小板反应与临床结局：相关性尚不明确血小板反应与临床结局：相关性尚不明确新近多项临床研究显示，血小板功能检测结果与临床结局新近多项临床研究显示，血小板功能检测结果与临床结局无明确相关无明确相关性性，通过检测结果调整治疗的策略并，通过检测结果调整治疗的策略并无显著优势

38、无显著优势研究研究研究设计研究设计研究结论研究结论TRILOGYACS亚组研究1（2012）普拉格雷vs氯吡格雷，VerifyNow检测ACS患者基线及治疗后血小板功能未发现血小板反应与临床终点的发生存在相关性SCAAR亚组研究2（2011）VerifyNow、VASP两种方法检测明确出现支架内血栓(STh)和心梗(MI)患者血小板反应性对于PCI术后发生STh/MI事件者，血小板功能检测结果与结局无明确相关性ARCTIC研究3（2012）调控治疗组vs常规治疗组调控治疗组支架置入前后检测血小板活性，并据此调整抗血小板药物或剂量支架置入前后通过血小板功能检测调整治疗的策略并未改善患者临床结局1

39、.GurbelPA,ErlingeD,OhmanEM,etal.JAMA.2012;308(17):1785-94.2.VarenhorstC,KoulS,ErlingeD,etal.AmHeartJ.2011;162(2):363-71.3.ColletJP,CuissetT,RangG,etal.NEnglJMed.2012;367(22):2100-9.第35页/共40页对当前欧美指南及主对当前欧美指南及主要研究回顾要研究回顾关于关于3 3个个P2YP2Y1212抑制剂治疗抑制剂治疗ACSACS及及PCIPCI患者的主要研究是构成当前欧美指南患者的主要研究是构成当前欧美指南推荐的基础推荐

40、的基础 (欧美指南间有一定差异欧美指南间有一定差异)但研究中纳入的亚洲但研究中纳入的亚洲/中国患者比例普遍过低，亚组分析中亚洲中国患者比例普遍过低，亚组分析中亚洲/中国患者中国患者并非均能显著获益或结果不同于总体并非均能显著获益或结果不同于总体/其他人群：其他人群：研究名研究设计东亚人群 n(%)东亚人群亚组分析结果COMMIT/CCS-2氯吡格雷 vs.安慰剂STEMI患者(非PCI)中国 45852(100%)OR=0.91(0.86-0.97)CURRENT-OASIS 7氯吡格雷 双倍 vs.标准剂量 ACS患者(包括PCI)亚洲 2709(10.8%)，中国 2017HR=0.81(

41、0.54-1.21)TRILOGY ACS普拉格雷 vs.氯吡格雷 NSTE-ACS患者(非PCI)571(8.1%)HR=1.19(0.75-1.89)PLATO替格瑞洛 vs.氯吡格雷 ACS患者(包括PCI)1096(5.9%)HR=0.86(0.62-1.20)第36页/共40页亚洲亚洲/中国患者：临床特点、中国患者：临床特点、血小板聚集与抑制血小板聚集与抑制当前当前PCI抗血小板治疗的欧美抗血小板治疗的欧美指南及主要研究回顾指南及主要研究回顾亚洲亚洲/中国患者抗血小板治疗中国患者抗血小板治疗策略思考策略思考亚洲及中国患者的特亚洲及中国患者的特点探讨及治疗策略点探讨及治疗策略第37页/

42、共40页亚洲亚洲/中国中国PCI患者抗患者抗血小板治疗策略思考血小板治疗策略思考基于种族特异性及现有循证证基于种族特异性及现有循证证据据1.在未获得亚洲患者进一步证据之前，关于当前欧美指南可以应用于亚洲患者的假设是合理的：在未获得亚洲患者进一步证据之前，关于当前欧美指南可以应用于亚洲患者的假设是合理的：给予双联抗血小板治疗方案给予双联抗血小板治疗方案P2Y12抑制剂的选择抑制剂的选择：氯吡格雷具有最多的、较确凿的亚洲/中国患者循证证据及应用实践，而普拉格雷或替格瑞洛尚无明确的数据支持在亚洲患者中优于氯吡格雷。基因型或血小板功能检测基因型或血小板功能检测：无需作为常规。2.如果指南涉及的如果指南

43、涉及的RCTs或注册研究中，有证据证实亚洲患者与总体或注册研究中，有证据证实亚洲患者与总体/其他人群的结果有明显差异，则应考虑对治疗策略进行调整：其他人群的结果有明显差异，则应考虑对治疗策略进行调整：有选择性个体化原则第38页/共40页总 结从ACS患者临床表现、药物代谢反应到内在促凝性，亚洲/中国与其他种族均有明显差异，并存在“东亚悖论”现象；PCI抗血小板治疗在亚洲/中国患者的循证证据总体上欠充分：对于亚洲对于亚洲/中国中国PCIPCI患者，首选氯患者，首选氯吡格雷和阿司匹林进行双联抗血吡格雷和阿司匹林进行双联抗血小板治疗是合理的。小板治疗是合理的。在评估双联抗血小板治疗对在评估双联抗血小板治疗对PCIPCI患者的有效性和安全性的试验中患者的有效性和安全性的试验中应纳入中国患者，尤其是评估新应纳入中国患者，尤其是评估新药物如普拉格雷或替格瑞洛。药物如普拉格雷或替格瑞洛。制订关于亚洲制订关于亚洲/中国中国PCIPCI患者的地患者的地区和国家指南应考虑这些观察和区和国家指南应考虑这些观察和结论。结论。第39页/共40页