临床医学麻醉与循环.pptx

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1、会计学1临床医学麻醉与循环临床医学麻醉与循环 在麻醉与手术过程中，循在麻醉与手术过程中，循环系统的变化最为常见，不同环系统的变化最为常见，不同的麻醉方法、麻醉药物对循环的麻醉方法、麻醉药物对循环功能有不同程度的影响，熟悉功能有不同程度的影响，熟悉循环系统的正常生理活动及其循环系统的正常生理活动及其机制，掌握麻醉及手术过程中机制，掌握麻醉及手术过程中循环功能的变化规律，对于正循环功能的变化规律，对于正确选择麻醉药物、及时正确的确选择麻醉药物、及时正确的处理麻醉、手术过程中出现的处理麻醉、手术过程中出现的问题，安全的实施麻醉具有重问题，安全的实施麻醉具有重要意义。要意义。第1页/共65页血液循环的

2、概念血液循环的概念：血液在心血管系统中，按一：血液在心血管系统中，按一定方向周而复始地流动，称为血液循环。定方向周而复始地流动，称为血液循环。第2页/共65页第一节第一节 心脏的电活动心脏的电活动 心肌细胞的分类（根据组织学和生理心肌细胞的分类（根据组织学和生理学特点）学特点）1 1、工作细胞、工作细胞：普通心肌细胞（心房肌和心：普通心肌细胞（心房肌和心室肌细胞）：含有丰富的肌原纤维，有很室肌细胞）：含有丰富的肌原纤维，有很好的收缩性。好的收缩性。功能：产生收缩活动，维持心脏射血。功能：产生收缩活动，维持心脏射血。2 2、自律细胞、自律细胞：位于心脏的特殊传导系统中：位于心脏的特殊传导系统中的

3、细胞（主要指窦房结和蒲肯野细胞），的细胞（主要指窦房结和蒲肯野细胞），有自律性。有自律性。功能：产生和传导兴奋，控制整个心脏的功能：产生和传导兴奋，控制整个心脏的节律性活动。节律性活动。第3页/共65页一一 心肌细胞的生物电活心肌细胞的生物电活动动一一)静息电位静息电位(resting(resting potential)potential):安静状态下存在于安静状态下存在于细胞膜内外的电位差细胞膜内外的电位差.工作细胞工作细胞为为-90mv,-90mv,是钾离子的平衡电位是钾离子的平衡电位,其大小主要受细胞外液钾离子浓其大小主要受细胞外液钾离子浓度影响度影响。二二)动作电位动作电位(acti

4、on(action potential)potential):心肌细胞在兴奋过心肌细胞在兴奋过程中产生的并能传播出去的电位程中产生的并能传播出去的电位变化称为动作电位变化称为动作电位.心室肌细胞心室肌细胞动作电位分为动作电位分为:0:0、1 1、2 2、3 3、4 4期期.第4页/共65页01234心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位 0 0期期:Na+:Na+内流内流1 1期期:K:K+外流外流2 2期期:K:K+外流、外流、CaCa2+2+内流内流3 3期期:K:K+外流外流4 4期期:静息期静息期,NaNa+泵活动、泵活动、Na+Ca2+2+交换交换 心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位

5、 （快反应电位（快反应电位)3 3期期NaNa+K K+CaCa2+2+K K+K K+泵泵泵泵3 3期期K K+第5页/共65页 心室肌细胞心室肌细胞APAP的形成机制：的形成机制：0 0期期-90mv-90mv-+30mv+30mv刺激刺激RPRP阈电位（阈电位（-70mv)-70mv)激活快激活快NaNa+通道通道NaNa+再生式内流再生式内流NaNa+平衡电位平衡电位（0 0期）期）快快NaNa+通道通道：-70mV-70mV激活，持续激活，持续1ms1ms，0mV0mV开始失活关闭，特异开始失活关闭，特异性强性强(只对只对NaNa+通透通透)，快反应快反应细胞、快反应电位。细胞、快反

6、应电位。0 0期期按任意键显示动画2第6页/共65页1 1期期+30mv_ 0mv+30mv_ 0mv快快NaNa+通道失活通道失活+激活激活I Itoto通道通道K K+一过性外流一过性外流 快速复极化快速复极化（1 1期）期）I Itoto（一一过过性性外外向向电电流流）：现现在在认认为为ItoIto的的离离子子成成分分为为K K+,膜膜去去极极化化-40mv-40mv时激活，开放时激活，开放5-10 ms5-10 ms。0 0期去极与期去极与1 1期复极形成期复极形成锋锋电位电位1 1期期NaNa+K K+按任意键显示动画2第7页/共65页2 2期：期：0mv,100-150ms0mv,

7、100-150msO O期去极达期去极达-40mV-40mV时时慢慢CaCa2+2+通道开始激活通道开始激活+激活激活I IK K 通道通道CaCa2+2+缓慢内流缓慢内流 与与K K+外流处于平衡状态外流处于平衡状态 缓慢复极化缓慢复极化（2 2期期=平台期）平台期）慢慢CaCa2+2+通通道道：L L型型。激激活活与与失失活活比比NaNa+通通道道慢慢，特特异异性性不不高高：主主要要CaCa2+2+通透、少量通透、少量NaNa+通过。通过。2 2期期NaNa+K K+CaCa2+2+K K+按任意键显示动画2第8页/共65页3 3期期0MV-90mv0MV-90mv慢慢CaCa2+2+通道

8、失活通道失活+I IK K 通道通透性通道通透性K K+再生式外流再生式外流快速复极化快速复极化至至RPRP水平水平（3 3期）期）3 3期期NaNa+K K+CaCa2+2+K K+K K+泵泵泵泵3 3期期第9页/共65页4 4 4 4期期期期:静息期静息期，膜电位基本稳定于静膜电位基本稳定于静息息电位水平电位水平-90mV-90mV。A A A A、NaNaNaNa+-K-K-K-K+泵：排出泵：排出泵：排出泵：排出3 3 3 3个个个个NaNaNaNa+，摄入，摄入，摄入，摄入2 2 2 2个个个个K K K K+生电（外向电流）生电（外向电流）生电（外向电流）生电（外向电流）B B

9、B B、NaNaNaNa+-Ca-Ca-Ca-Ca2+2+2+2+交换：继发主动转运交换：继发主动转运交换：继发主动转运交换：继发主动转运 内运内运内运内运3 3 3 3个个个个NaNaNaNa+，运出，运出，运出，运出1 1 1 1个个个个CaCaCaCa2+2+2+2+生电（内向电流）生电（内向电流）生电（内向电流）生电（内向电流）C C C C、CaCaCaCa2+2+2+2+泵：主动将泵：主动将泵：主动将泵：主动将CaCaCaCa2+2+2+2+排出细胞。排出细胞。排出细胞。排出细胞。心室肌细胞动作电位时程心室肌细胞动作电位时程心室肌细胞动作电位时程心室肌细胞动作电位时程200-300

10、mS200-300mS200-300mS200-300mS。心房肌细胞动作电位的形状与心室肌细胞相心房肌细胞动作电位的形状与心室肌细胞相心房肌细胞动作电位的形状与心室肌细胞相心房肌细胞动作电位的形状与心室肌细胞相似，但时间短，仅似，但时间短，仅似，但时间短，仅似，但时间短，仅150mS150mS150mS150mS。可能是心房肌细。可能是心房肌细。可能是心房肌细。可能是心房肌细胞对胞对胞对胞对K K K K+的通透性较大所致。的通透性较大所致。的通透性较大所致。的通透性较大所致。第10页/共65页自律细胞的跨膜电位及自律细胞的跨膜电位及形成机制形成机制1.1.窦房结细胞窦房结细胞(慢反应自律慢

11、反应自律细胞细胞)的跨膜电位的跨膜电位(1)(1)电位特征电位特征：A A、最大复极电位（、最大复极电位（-70mV70mV）和阈电位（）和阈电位（-40mV-40mV）低；低；B B、0 0期去极化幅度小（由期去极化幅度小（由-70mV升至升至0+15mV）、时、时间长间长(7MS(7MS）、速率慢）、速率慢（10V/S)10V/S)（慢反应细胞（慢反应细胞 、慢反应电位）；慢反应电位）；C C、没有明显的复极、没有明显的复极1 1、2 2期期 D D、4 4期自动去极化速度快。期自动去极化速度快。第11页/共65页二二二二 心肌细胞的电生理特性与心律失常心肌细胞的电生理特性与心律失常心肌细

12、胞的电生理特性与心律失常心肌细胞的电生理特性与心律失常（一）（一）（一）（一）兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性（excitability)excitability)excitability)excitability)：指心肌细胞受到：指心肌细胞受到：指心肌细胞受到：指心肌细胞受到刺激时产生动作电位的能力。其大小用阈值来衡量。刺激时产生动作电位的能力。其大小用阈值来衡量。刺激时产生动作电位的能力。其大小用阈值来衡量。刺激时产生动作电位的能力。其大小用阈值来衡量。1.1.1.1.兴奋性的周期性变化：在一次兴奋过程中，心肌兴奋性的周期性变化：在一次兴奋过程中，心肌兴奋性的周期性变化：在一次兴奋过程中，心肌兴

13、奋性的周期性变化：在一次兴奋过程中，心肌的兴奋性经历了：有效不应期、相对不应期、超长的兴奋性经历了：有效不应期、相对不应期、超长的兴奋性经历了：有效不应期、相对不应期、超长的兴奋性经历了：有效不应期、相对不应期、超长期等变化，其特点是有效不应期特别长期等变化，其特点是有效不应期特别长期等变化，其特点是有效不应期特别长期等变化，其特点是有效不应期特别长(200-(200-(200-(200-300mS)300mS)300mS)300mS)。第12页/共65页第13页/共65页2.2.2.2.影响兴奋性的因素：影响兴奋性的因素：影响兴奋性的因素：影响兴奋性的因素：1 1 1 1）.静息电位水平；静

14、息电位水平；静息电位水平；静息电位水平；2 2 2 2）.阈电位水平；阈电位水平；阈电位水平；阈电位水平；3 3 3 3）.NaNaNaNa+、CaCaCaCa2+2+2+2+通道的状态通道的状态通道的状态通道的状态:如：心肌缺血可使细胞内如：心肌缺血可使细胞内如：心肌缺血可使细胞内如：心肌缺血可使细胞内k+k+k+k+外漏而细胞内外漏而细胞内外漏而细胞内外漏而细胞内k+k+k+k+浓度降低，细胞外浓度降低，细胞外浓度降低，细胞外浓度降低，细胞外k+k+k+k+浓度升高，引起心肌细胞除浓度升高，引起心肌细胞除浓度升高，引起心肌细胞除浓度升高，引起心肌细胞除极化，若持续除极化于极化，若持续除极化

15、于极化，若持续除极化于极化，若持续除极化于-50mv-50mv-50mv-50mv或更低时，或更低时，或更低时，或更低时，NaNaNaNa+通道通道通道通道均处于失活状态而丧失产生动作电位的能力。心均处于失活状态而丧失产生动作电位的能力。心均处于失活状态而丧失产生动作电位的能力。心均处于失活状态而丧失产生动作电位的能力。心脏手术过程中应用的脏手术过程中应用的脏手术过程中应用的脏手术过程中应用的停跳液停跳液停跳液停跳液就是据此原理。就是据此原理。就是据此原理。就是据此原理。第14页/共65页3.3.兴奋性与心律失常：兴奋性与心律失常：1.1.1.1.兴奋性的不均一性与心律失常兴奋性的不均一性与心

16、律失常兴奋性的不均一性与心律失常兴奋性的不均一性与心律失常易损期易损期易损期易损期(vulnerable period)(vulnerable period)(vulnerable period)(vulnerable period)：在整个心房或心室中，在：在整个心房或心室中，在：在整个心房或心室中，在：在整个心房或心室中，在相对不应期开始之初，有一个短暂的时间，应用较强的相对不应期开始之初，有一个短暂的时间，应用较强的相对不应期开始之初，有一个短暂的时间，应用较强的相对不应期开始之初，有一个短暂的时间，应用较强的阈上刺激，容易发生纤维性颤动，阈上刺激，容易发生纤维性颤动，阈上刺激，容易发生

17、纤维性颤动，阈上刺激，容易发生纤维性颤动，称为易称为易称为易称为易损期损期损期损期。心室的易心室的易心室的易心室的易损期在心电图的损期在心电图的损期在心电图的损期在心电图的T T T T波升支到达顶峰前约波升支到达顶峰前约波升支到达顶峰前约波升支到达顶峰前约30ms30ms30ms30ms的时的时的时的时间内，间内，间内，间内，临床电击复律应避开易临床电击复律应避开易临床电击复律应避开易临床电击复律应避开易损期损期损期损期。原因：原因：原因：原因：电异步状态电异步状态电异步状态电异步状态（electrical asynchrony)electrical asynchrony)electrica

18、l asynchrony)electrical asynchrony)。R-ON R-ON R-ON R-ON T T T T 现象现象现象现象：在某些病理情况下，期前的兴奋出现：在某些病理情况下，期前的兴奋出现：在某些病理情况下，期前的兴奋出现：在某些病理情况下，期前的兴奋出现在心电图的在心电图的在心电图的在心电图的T T T T波时，也易引起室颤，称为波时，也易引起室颤，称为波时，也易引起室颤，称为波时，也易引起室颤，称为R R R R落入落入落入落入T T T T现象现象现象现象(R-(R-(R-(R-on-T phenomenon)on-T phenomenon)on-T phenom

19、enon)on-T phenomenon)，易诱发室颤，应紧急处理。，易诱发室颤，应紧急处理。，易诱发室颤，应紧急处理。，易诱发室颤，应紧急处理。第15页/共65页 2.动作电位时程、有效不应期与动作电位时程、有效不应期与心律失常心律失常动作电位时程动作电位时程动作电位时程动作电位时程APD APD APD APD：从零期去极化开始到：从零期去极化开始到：从零期去极化开始到：从零期去极化开始到3 3 3 3期复极完毕期复极完毕期复极完毕期复极完毕恢复静息电位的过程。代表膜电位复极时间，反映恢复静息电位的过程。代表膜电位复极时间，反映恢复静息电位的过程。代表膜电位复极时间，反映恢复静息电位的过程

20、。代表膜电位复极时间，反映膜的复极化速度；膜的复极化速度；膜的复极化速度；膜的复极化速度；有效不应期有效不应期有效不应期有效不应期ERPERPERPERP：代表心肌兴奋性恢复过程，反映膜的：代表心肌兴奋性恢复过程，反映膜的：代表心肌兴奋性恢复过程，反映膜的：代表心肌兴奋性恢复过程，反映膜的再除极化能力。再除极化能力。再除极化能力。再除极化能力。ERP/APDERP/APDERP/APDERP/APD比值增大可抑制心律失常。比值增大可抑制心律失常。比值增大可抑制心律失常。比值增大可抑制心律失常。在动作电位时程内有效不应期延长或相对延长可在动作电位时程内有效不应期延长或相对延长可在动作电位时程内有

21、效不应期延长或相对延长可在动作电位时程内有效不应期延长或相对延长可减少期前兴奋引起反应的机会，具有抗心律失常作减少期前兴奋引起反应的机会，具有抗心律失常作减少期前兴奋引起反应的机会，具有抗心律失常作减少期前兴奋引起反应的机会，具有抗心律失常作用。用。用。用。第16页/共65页（二）自律性（二）自律性（二）自律性（二）自律性（autorhythmicity)autorhythmicity)autorhythmicity)autorhythmicity)指心肌能够在没有外来刺激的条件下自发的指心肌能够在没有外来刺激的条件下自发的指心肌能够在没有外来刺激的条件下自发的指心肌能够在没有外来刺激的条件下

22、自发的产生节律性兴奋的特性。其高低用单位时间内产产生节律性兴奋的特性。其高低用单位时间内产产生节律性兴奋的特性。其高低用单位时间内产产生节律性兴奋的特性。其高低用单位时间内产生自动兴奋的频率来衡量。生自动兴奋的频率来衡量。生自动兴奋的频率来衡量。生自动兴奋的频率来衡量。1.1.1.1.自律性的产生机制：自律细胞自律性的产生机制：自律细胞自律性的产生机制：自律细胞自律性的产生机制：自律细胞4 4 4 4期自动除极期自动除极期自动除极期自动除极化化化化。2.2.2.2.影响自律性的因素：影响自律性的因素：影响自律性的因素：影响自律性的因素：4 4 4 4期自动除极化速度、最大期自动除极化速度、最大

23、期自动除极化速度、最大期自动除极化速度、最大复极电位水平、阈电位水平。复极电位水平、阈电位水平。复极电位水平、阈电位水平。复极电位水平、阈电位水平。3.3.3.3.自律性与心律失常：自律性与心律失常：自律性与心律失常：自律性与心律失常：1 1 1 1）正常自律性改变）正常自律性改变）正常自律性改变）正常自律性改变:有窦性心动过速、过缓、有窦性心动过速、过缓、有窦性心动过速、过缓、有窦性心动过速、过缓、窦窦窦窦性心性心性心性心律不齐律不齐律不齐律不齐。第17页/共65页2 2 2 2）异常自律性异常自律性异常自律性异常自律性 当膜内电位由正常水平升至当膜内电位由正常水平升至当膜内电位由正常水平升

24、至当膜内电位由正常水平升至-60-50mv-60-50mv-60-50mv-60-50mv时，正时，正时，正时，正常情况下无自律性的心房心室肌，也可发生常情况下无自律性的心房心室肌，也可发生常情况下无自律性的心房心室肌，也可发生常情况下无自律性的心房心室肌，也可发生4 4 4 4期自动期自动期自动期自动除极而表现出自律性，称为除极而表现出自律性，称为除极而表现出自律性，称为除极而表现出自律性，称为异常自律性异常自律性异常自律性异常自律性。机制：由于膜的除极化导致机制：由于膜的除极化导致机制：由于膜的除极化导致机制：由于膜的除极化导致CaCaCaCa2+2+2+2+内流的激活和内流的激活和内流的

25、激活和内流的激活和k k k k+外流外流外流外流的衰减所致。的衰减所致。的衰减所致。的衰减所致。3 3 3 3）触发活动触发活动触发活动触发活动（trigger activity)trigger activity)trigger activity)trigger activity)由后除极引起。由后除极引起。由后除极引起。由后除极引起。后除极后除极后除极后除极(afterdepolarization):(afterdepolarization):(afterdepolarization):(afterdepolarization):是指在动作电位复是指在动作电位复是指在动作电位复是指在动作电

26、位复极化过程中或复极化完毕后出现的膜电位震荡，它极化过程中或复极化完毕后出现的膜电位震荡，它极化过程中或复极化完毕后出现的膜电位震荡，它极化过程中或复极化完毕后出现的膜电位震荡，它是一种阈下除极，若除极达到阈电位即可产生单个是一种阈下除极，若除极达到阈电位即可产生单个是一种阈下除极，若除极达到阈电位即可产生单个是一种阈下除极，若除极达到阈电位即可产生单个或一连串的动作电位，即或一连串的动作电位，即或一连串的动作电位，即或一连串的动作电位，即触发活动触发活动触发活动触发活动。分为分为分为分为早期后除早期后除早期后除早期后除极极极极和和和和延迟后除极。延迟后除极。延迟后除极。延迟后除极。第18页/

27、共65页第19页/共65页（三）（三）（三）（三）传导性传导性传导性传导性 （conductivity):conductivity):conductivity):conductivity):心肌细胞具有传导兴奋的能力，称为传导性。其高心肌细胞具有传导兴奋的能力，称为传导性。其高心肌细胞具有传导兴奋的能力，称为传导性。其高心肌细胞具有传导兴奋的能力，称为传导性。其高低用兴奋的传导速度来衡量。低用兴奋的传导速度来衡量。低用兴奋的传导速度来衡量。低用兴奋的传导速度来衡量。1.1.1.1.兴奋在心脏内的传导途径兴奋在心脏内的传导途径兴奋在心脏内的传导途径兴奋在心脏内的传导途径 房、室内传导用时各房、室

28、内传导用时各房、室内传导用时各房、室内传导用时各0.06S,0.06S,0.06S,0.06S,房室延搁房室延搁房室延搁房室延搁 0.1S0.1S0.1S0.1S2.2.2.2.影响传导性的因素影响传导性的因素影响传导性的因素影响传导性的因素3.3.3.3.传导性与心律失常：传导性降低可由于传导阻滞或兴传导性与心律失常：传导性降低可由于传导阻滞或兴传导性与心律失常：传导性降低可由于传导阻滞或兴传导性与心律失常：传导性降低可由于传导阻滞或兴奋折返而形成心律失常。奋折返而形成心律失常。奋折返而形成心律失常。奋折返而形成心律失常。（1 1 1 1）传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞(conductio

29、n block)(conduction block)(conduction block)(conduction block)原因原因原因原因:1 1 1 1）膜电位降低膜电位降低膜电位降低膜电位降低 ：可使可使可使可使NaNaNaNa+通道失活而影响通道失活而影响通道失活而影响通道失活而影响0 0 0 0期除极的速期除极的速期除极的速期除极的速度和幅度，使传导减慢，甚至阻滞。度和幅度，使传导减慢，甚至阻滞。度和幅度，使传导减慢，甚至阻滞。度和幅度，使传导减慢，甚至阻滞。第20页/共65页传导途径传导途径传导途径传导途径 窦窦窦窦 房房房房 结结结结 结间束结间束结间束结间束 房间束房间束房间束

30、房间束（优势传导通路）（优势传导通路）（优势传导通路）（优势传导通路）房室交界房室交界房室交界房室交界 心房肌心房肌心房肌心房肌 房室束房室束房室束房室束 左、右束支左、右束支左、右束支左、右束支 浦肯野纤维浦肯野纤维浦肯野纤维浦肯野纤维 心室肌心室肌心室肌心室肌第21页/共65页传导速度传导速度传导速度传导速度浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维(4m/s)(4m/s)(4m/s)(4m/s)束支束支束支束支(2m/s)(2m/s)(2m/s)(2m/s)心室肌心室肌心室肌心室肌(1m/s)(1m/s)(1m/s)(1m/s)心房肌心房肌心房肌心房肌(0.4m/s)(0.4m/s)(0.4m/s

31、)(0.4m/s)结区结区结区结区(0.02m/s)(0.02m/s)(0.02m/s)(0.02m/s)传导时间传导时间 心房内心房内-房室交界房室交界-心室内心室内(0.06s)(0.1s)(0.06s)(0.06s)(0.1s)(0.06s)第22页/共65页2 2 2 2）不应期传导：提前传来的兴奋落在前一次兴）不应期传导：提前传来的兴奋落在前一次兴）不应期传导：提前传来的兴奋落在前一次兴）不应期传导：提前传来的兴奋落在前一次兴奋的有效不应期或相对不应期内，可引起传导终奋的有效不应期或相对不应期内，可引起传导终奋的有效不应期或相对不应期内，可引起传导终奋的有效不应期或相对不应期内，可引

32、起传导终止或减慢。止或减慢。止或减慢。止或减慢。3 3 3 3）不均匀传导）不均匀传导）不均匀传导）不均匀传导:若心肌细胞间的传导性不同，若心肌细胞间的传导性不同，若心肌细胞间的传导性不同，若心肌细胞间的传导性不同，可使兴奋的传导不均匀而失同步性，称为不均匀可使兴奋的传导不均匀而失同步性，称为不均匀可使兴奋的传导不均匀而失同步性，称为不均匀可使兴奋的传导不均匀而失同步性，称为不均匀传导传导传导传导(inhomogenous conduction)(inhomogenous conduction)(inhomogenous conduction)(inhomogenous conduction)

33、。（2 2 2 2）兴奋折返：某处传出的兴奋沿一条途径传兴奋折返：某处传出的兴奋沿一条途径传兴奋折返：某处传出的兴奋沿一条途径传兴奋折返：某处传出的兴奋沿一条途径传出，又从另一条途径折返回原处，使该处再次兴出，又从另一条途径折返回原处，使该处再次兴出，又从另一条途径折返回原处，使该处再次兴出，又从另一条途径折返回原处，使该处再次兴奋，称奋，称奋，称奋，称折返折返折返折返(reentry)(reentry)(reentry)(reentry)。形成折返的条件：有折返通路；折返通路中存在形成折返的条件：有折返通路；折返通路中存在形成折返的条件：有折返通路；折返通路中存在形成折返的条件：有折返通路；

34、折返通路中存在单向阻滞；传导减慢或不应期缩短。单向阻滞；传导减慢或不应期缩短。单向阻滞；传导减慢或不应期缩短。单向阻滞；传导减慢或不应期缩短。第23页/共65页第24页/共65页三三 麻醉与心律失常麻醉与心律失常 麻醉期间心律失常的发生率可达麻醉期间心律失常的发生率可达麻醉期间心律失常的发生率可达麻醉期间心律失常的发生率可达60%60%60%60%以上，心以上，心以上，心以上，心脏手术时心律失常的检出率高达脏手术时心律失常的检出率高达脏手术时心律失常的检出率高达脏手术时心律失常的检出率高达90-100%90-100%90-100%90-100%。原因主要有：原因主要有：原因主要有：原因主要有：

35、1 1 1 1 自主神经平衡失调自主神经平衡失调自主神经平衡失调自主神经平衡失调：交感神经过度兴奋是主要原：交感神经过度兴奋是主要原：交感神经过度兴奋是主要原：交感神经过度兴奋是主要原因。因。因。因。2 2 2 2 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱：高钾血症、低钾血症等造成心肌高钾血症、低钾血症等造成心肌高钾血症、低钾血症等造成心肌高钾血症、低钾血症等造成心肌电生理紊乱电生理紊乱电生理紊乱电生理紊乱.3 3 3 3 麻醉用药麻醉用药麻醉用药麻醉用药：如氟烷可使心肌细胞阈值电位上移，：如氟烷可使心肌细胞阈值电位上移，：如氟烷可使心肌细胞阈值电位上移，：如氟烷可使心肌细胞阈值电位上移，最大

36、复极电位增大，最大复极电位增大，最大复极电位增大，最大复极电位增大，4 4 4 4期自动除极速度减慢而致心期自动除极速度减慢而致心期自动除极速度减慢而致心期自动除极速度减慢而致心动过缓。动过缓。动过缓。动过缓。心脏手术过程中的缺血、缺氧、低温、肌松药、强心脏手术过程中的缺血、缺氧、低温、肌松药、强心脏手术过程中的缺血、缺氧、低温、肌松药、强心脏手术过程中的缺血、缺氧、低温、肌松药、强心药等的使用都可诱发心律失常。心药等的使用都可诱发心律失常。心药等的使用都可诱发心律失常。心药等的使用都可诱发心律失常。第25页/共65页第二节第二节第二节第二节 心脏的泵血功能心脏的泵血功能心脏的泵血功能心脏的泵

37、血功能一一一一 心肌收缩的特点心肌收缩的特点心肌收缩的特点心肌收缩的特点1 1 1 1对细胞外液钙离子的依赖性对细胞外液钙离子的依赖性对细胞外液钙离子的依赖性对细胞外液钙离子的依赖性:细胞外液低钙可致细胞外液低钙可致细胞外液低钙可致细胞外液低钙可致“兴奋兴奋兴奋兴奋-收缩脱耦联收缩脱耦联收缩脱耦联收缩脱耦联”或或或或“电电电电-机械分离机械分离机械分离机械分离”。2 2 2 2“全或无全或无全或无全或无”式收缩式收缩式收缩式收缩:整个心房或心室相当于一个整个心房或心室相当于一个整个心房或心室相当于一个整个心房或心室相当于一个合胞体合胞体合胞体合胞体。3 3 3 3不发生强直收缩不发生强直收缩不

38、发生强直收缩不发生强直收缩:心肌兴奋后有效不应期特别长。心肌兴奋后有效不应期特别长。心肌兴奋后有效不应期特别长。心肌兴奋后有效不应期特别长。二二二二 心心心心输出量及其影响因素输出量及其影响因素输出量及其影响因素输出量及其影响因素 心输出量（心输出量（心输出量（心输出量（cardiac output)cardiac output)cardiac output)cardiac output)：一侧心室每分钟射出的血：一侧心室每分钟射出的血：一侧心室每分钟射出的血：一侧心室每分钟射出的血量量量量=搏出量搏出量搏出量搏出量*心率心率心率心率 成人安静状态下约为成人安静状态下约为成人安静状态下约为成人

39、安静状态下约为5 5 5 5-6-6-6-6L/min.L/min.L/min.L/min.心力储备心力储备心力储备心力储备(cardiac reserve)(cardiac reserve)(cardiac reserve)(cardiac reserve)；心指数。；心指数。；心指数。；心指数。第26页/共65页影响心输出量的因素：影响心输出量的因素：影响心输出量的因素：影响心输出量的因素：心输出量心输出量心输出量心输出量=搏出量搏出量搏出量搏出量*心率心率心率心率搏出量的大小取决于：搏出量的大小取决于：搏出量的大小取决于：搏出量的大小取决于：1 1 1 1 前负荷（前负荷（前负荷（前负荷

40、（preload)preload)preload)preload):心室心室心室心室舒张末期容积或压力，舒张末期容积或压力，舒张末期容积或压力，舒张末期容积或压力，异长自身调节异长自身调节异长自身调节异长自身调节2 2 2 2 后负荷后负荷后负荷后负荷(afterload)(afterload)(afterload)(afterload):平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压3 3 3 3 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力:等长自身调节等长自身调节等长自身调节等长自身调节心率心率心率心率：一定范围的心率加快可以增加心输出量，：一定范围的心率加快可以增加心输出量，：一定范围的心率加快

41、可以增加心输出量，：一定范围的心率加快可以增加心输出量，一般不超一般不超一般不超一般不超180180180180次次次次/minminminmin。（。（。（。（150150150150次次次次/minminminmin，起搏器，起搏器，起搏器，起搏器控制的心脏。）控制的心脏。）控制的心脏。）控制的心脏。）心室收缩的同步性心室收缩的同步性心室收缩的同步性心室收缩的同步性.第27页/共65页 （一）（一）.前负荷前负荷(preload)(preload):肌肌肉收缩以前所负载的负荷，肉收缩以前所负载的负荷，它决定心室肌细胞的初长度，它决定心室肌细胞的初长度，可用心室舒张末期容积或心可用心室舒张末

42、期容积或心室舒张末期压力来表示心室室舒张末期压力来表示心室的前负荷。的前负荷。由于心室舒张末期心房内压力由于心室舒张末期心房内压力与心室内压力几乎相等，且与心室内压力几乎相等，且心房内压力测定更为方便，心房内压力测定更为方便，故也可用故也可用心房内压力心房内压力反映心反映心室的前负荷。室的前负荷。第28页/共65页前负荷对搏出量的调节机制，可通过前负荷对搏出量的调节机制，可通过前负荷对搏出量的调节机制，可通过前负荷对搏出量的调节机制，可通过心室功能曲线心室功能曲线心室功能曲线心室功能曲线（Frank-StarlingFrank-StarlingFrank-StarlingFrank-Starl

43、ing曲线）来说明。曲线）来说明。曲线）来说明。曲线）来说明。异长自身调节异长自身调节(heterometric regulation)(heterometric regulation)：通过改变心肌细胞通过改变心肌细胞的初长度而引起心肌收缩强度改变的调节。的初长度而引起心肌收缩强度改变的调节。第29页/共65页 1.1.在达最适前负荷以前在达最适前负荷以前，搏功随，搏功随初长度增加而增加。初长度增加而增加。2 2、充盈压超过最适前负荷后充盈压超过最适前负荷后，心，心功能曲线逐渐平坦，但不象骨功能曲线逐渐平坦，但不象骨骼肌出现明显下降，骼肌出现明显下降，（心心 肌肌 初初 长长 度度 2.25

44、2.252.30um2.30um）。（胶胶原原纤纤维维、纤纤维维交交叉叉排排列列、心心包包），病病理理时时，才会出现降支。才会出现降支。意义意义：对搏出量的微小变化进行：对搏出量的微小变化进行精细调节，维持搏出量和静脉精细调节，维持搏出量和静脉回心血量的平衡。回心血量的平衡。第30页/共65页后负荷后负荷（afterload):=ABpafterload):=ABp搏出量恢复正常搏出量恢复正常异长自身调节异长自身调节等长自身调节等长自身调节（体液）（体液）前负荷前负荷剩余量剩余量回流量不变回流量不变搏出量搏出量射血期射血期射血速射血速等容收缩期等容收缩期心肌缩速心肌缩速后负荷后负荷（一定范围内

45、）（一定范围内）第31页/共65页 心肌收缩能力心肌收缩能力(myocardial contractility,(myocardial contractility,概念概念：心肌不依赖于前、后负荷，而改变其力学活：心肌不依赖于前、后负荷，而改变其力学活动（肌缩强度、速度）的特性。这种与初长度无关动（肌缩强度、速度）的特性。这种与初长度无关而改变心肌收缩性能的调节又称为而改变心肌收缩性能的调节又称为等长调节等长调节。意意义义：对对持持续续的的、剧剧烈烈的的循循环环变变化化有有强强大大的的调调节节作用作用。第32页/共65页影响心肌收缩能力的因素：影响心肌收缩能力的因素：影响心肌收缩能力的因素：影

46、响心肌收缩能力的因素：收缩强度：肌浆内钙离子浓度收缩强度：肌浆内钙离子浓度缩短速度：横桥缩短速度：横桥ATPATP酶的活性酶的活性如：如：A A A A、交感神经兴奋，儿茶酚胺引起的、交感神经兴奋，儿茶酚胺引起的、交感神经兴奋，儿茶酚胺引起的、交感神经兴奋，儿茶酚胺引起的CaCaCaCa2+2+2+2+浓度升高，浓度升高，浓度升高，浓度升高，增加活化横桥的比例增加活化横桥的比例增加活化横桥的比例增加活化横桥的比例B B B B、钙增敏剂（茶碱）增加肌钙蛋白对、钙增敏剂（茶碱）增加肌钙蛋白对、钙增敏剂（茶碱）增加肌钙蛋白对、钙增敏剂（茶碱）增加肌钙蛋白对CaCaCaCa2+2+2+2+的亲和的亲

47、和的亲和的亲和力，活化横桥相对增多。力，活化横桥相对增多。力，活化横桥相对增多。力，活化横桥相对增多。C C C C、甲状腺激素和体育锻炼提高肌球蛋白、甲状腺激素和体育锻炼提高肌球蛋白、甲状腺激素和体育锻炼提高肌球蛋白、甲状腺激素和体育锻炼提高肌球蛋白ATPATPATPATP酶的酶的酶的酶的活性。均可使心肌收缩力增强。活性。均可使心肌收缩力增强。活性。均可使心肌收缩力增强。活性。均可使心肌收缩力增强。第33页/共65页 心率心率心输出量搏出量心输出量搏出量心率心率 安静时安静时60-10060-100次次/分分1 1、在一定范围内，心率加快，心输出量增加。在一定范围内，心率加快，心输出量增加。

48、2 2、160-180160-180次次/分分 心动周期缩短（尤其心舒期）心动周期缩短（尤其心舒期）充盈充盈量量每搏输出量每搏输出量心输出量心输出量 3 3、4040次次/分分 心动周期延长（尤其心舒期）心动周期延长（尤其心舒期）充盈量达极充盈量达极限而心率太慢限而心率太慢心输出量心输出量。心室收缩的同步性：心室收缩的同步性：失同步时心脏泵血功能降低，如室早、室颤等。失同步时心脏泵血功能降低，如室早、室颤等。第34页/共65页静脉回流与心静脉回流与心静脉回流与心静脉回流与心输出量输出量输出量输出量 静脉回心血量是决定心输出量的一项重要静脉回心血量是决定心输出量的一项重要静脉回心血量是决定心输出

49、量的一项重要静脉回心血量是决定心输出量的一项重要因素。由心房回到心室血量的多少，决定于房因素。由心房回到心室血量的多少，决定于房因素。由心房回到心室血量的多少，决定于房因素。由心房回到心室血量的多少，决定于房室之间的压力差。心房压增高时，有利于心室室之间的压力差。心房压增高时，有利于心室室之间的压力差。心房压增高时，有利于心室室之间的压力差。心房压增高时，有利于心室的充盈而使心输出量增大，二者间的关系用心的充盈而使心输出量增大，二者间的关系用心的充盈而使心输出量增大，二者间的关系用心的充盈而使心输出量增大，二者间的关系用心输出量曲线表示。静脉回心血量与右心房压的输出量曲线表示。静脉回心血量与右

50、心房压的输出量曲线表示。静脉回心血量与右心房压的输出量曲线表示。静脉回心血量与右心房压的关系用静脉回流曲线表示，两条曲线画在同一关系用静脉回流曲线表示，两条曲线画在同一关系用静脉回流曲线表示，两条曲线画在同一关系用静脉回流曲线表示，两条曲线画在同一坐标纸上，可综合分析右心房压、坐标纸上，可综合分析右心房压、坐标纸上，可综合分析右心房压、坐标纸上，可综合分析右心房压、静脉回心血静脉回心血静脉回心血静脉回心血量和心量和心量和心量和心输出量输出量输出量输出量三者之间的相互关系。三者之间的相互关系。三者之间的相互关系。三者之间的相互关系。第35页/共65页第36页/共65页第37页/共65页 在完整的