乳腺癌放疗进展.pptx

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1、会计学1乳腺癌放疗进展乳腺癌放疗进展乳腺癌放疗的新概念乳腺癌放疗的新概念旧观念旧观念新概念新概念放疗主要目的为局部控制放疗主要目的为局部控制局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺癌局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺癌.放疗效果评价根据局部区域复放疗效果评价根据局部区域复发率发率低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响,放疗的作用应以全身复发率评价放疗的作用应以全身复发率评价.全身复发来源于局部区域复发全身复发来源于局部区域复发局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；局部区域和全身复发都

2、来源于深部的肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可能仅在使用不适宜的放疗可能仅在使用不适宜的(中低剂量中低剂量)化疗剂量时有效化疗剂量时有效不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；放疗绝对有效率和化疗强度相关；放疗绝对有效率和化疗强度相关；放疗相对有效率比较稳定放疗相对有效率比较稳定放疗可能仅在不适宜的腋窝清放疗可能仅在不适宜的腋窝清扫术有效扫术有效腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；腋窝完全或不完全清扫，放疗相对有效率相同腋窝完全或不完全清扫，放疗相对有效率相同第1页/共58页乳腺癌

3、的放射治疗乳腺癌的放射治疗u现代放疗技术提高了乳腺癌生存率现代放疗技术提高了乳腺癌生存率u分子分型年代放疗的个体化治疗分子分型年代放疗的个体化治疗u局部治疗改善转移性乳腺癌的生存局部治疗改善转移性乳腺癌的生存u延迟放疗降低局部控制和生存延迟放疗降低局部控制和生存u可以代替腋窝淋巴结清扫可以代替腋窝淋巴结清扫第2页/共58页局部区域复发率局部区域复发率放疗放疗vs未放疗未放疗Meta-Analysis91.5%72.9%70.4%Actuatial estimate and SE:-allocated RADIO.-allocated CONTROLProportional reduction

4、in local recurrence is of similar size(about 2/3)in all major studies,old or new.10080604002001020year90.4%EBCTCG，NEJM 1995Whelan et al.JCO 2000第3页/共58页乳腺癌相关生存率乳腺癌相关生存率放疗放疗vs未放疗未放疗Meta-Analysis064.9%52.9%61.7%48.0%Actuarial estimate and SE-allocated RADIO-allocated CONTROL80604020 0%01020yearsEBCTCG

5、，NEJM 1995Whelan et al.JCO 2000乳腺癌相关生存率乳腺癌相关生存率放疗放疗未放疗未放疗73.3%89.9%88.9%69.1%总生存率总生存率放疗放疗未放疗未放疗第4页/共58页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG:Meta Analysisu1995 年开始的随机对照研究年开始的随机对照研究u78个个RCT,42000人人u放疗放疗vs无放疗无放疗:23500人人u大手术大手术vs小手术小手术:9300人人u大手术大手术vs放疗放疗:9300人人第5页/共58页EB

6、CTCG.Lancet,366:2087-2106,2005放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG:Meta Analysis手术手术手术手术+放疗放疗绝对值绝对值PBCS 5年局部复发率年局部复发率 15年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率 15年总死亡率年总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除全乳切除+AC+LN+5年局部复发率年局部复发率 15年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率 15年总死亡率年总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009第6页/共58页EB

7、CTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u6097例腋窝淋巴结阴性例腋窝淋巴结阴性:BCS vs BCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis:10 trials局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率第7页/共58页BCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis:10 trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u1214淋巴结阳性淋巴结阳性:BCS vs BCS+RT局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率第8页/共5

8、8页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u7311例例BCS+腋淋巴结清扫腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响放疗对乳腺相关和总生存率的影响Meta analysis:10 trials乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率总死亡率总死亡率BCS vs BCS+RT第9页/共58页EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG:Meta Analysisu2000 年前年前17项项RCTu保乳手术保乳手术u放疗放疗vs无放疗无放疗:10801人人u低危和高危

9、病人低危和高危病人u象限切除或部分切除象限切除或部分切除第10页/共58页EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG:Meta Analysis第11页/共58页EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响放疗对复发和生存的影响EBCTCG:淋巴结阴性病人淋巴结阴性病人手术手术手术手术+放疗放疗10年复发年复发(%)31.015.615年乳腺死亡年乳腺死亡20.517.2第12页/共58页EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响放疗对复发和

10、生存的影响EBCTCG:淋巴结阳性病人淋巴结阳性病人手术手术手术手术+放疗放疗10年复发年复发(%)63.742.515年乳腺死亡年乳腺死亡51.342.8复发复发乳腺癌死亡乳腺癌死亡第13页/共58页Giordano,JNCI,97:419-424,2005u27283例病人，中位随诊例病人，中位随诊111个月个月放疗病人放疗病人15年缺血性心脏病死亡率年缺血性心脏病死亡率SEER Data-Base治疗时间治疗时间RightLeft升高升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%第14页/共58页乳腺

11、癌放射治疗的进步乳腺癌放射治疗的进步u应用高能应用高能X线和电子线线和电子线u照射野靶区的改进照射野靶区的改进 不做内乳区和腋窝照射不做内乳区和腋窝照射u更好地保护心脏大血管更好地保护心脏大血管第15页/共58页乳腺癌保留乳房术后放疗技术乳腺癌保留乳房术后放疗技术第16页/共58页乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域局部区域失败部位失败部位(占复发病人的占复发病人的%)作者作者研究组研究组时间时间治疗治疗复发例数复发例数胸壁胸壁锁骨上下锁骨上下腋窝腋窝内乳内乳WallgrenIBCSG I-VII1978-1986MRM 化疗化疗,未做放疗未做放疗1

12、13853%26%13%1%TaghianNSABP 15,16,18,22.251984-1994MRM 化疗化疗,未做放疗未做放疗115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放疗未做放疗12468%47%14%8%占所有病占所有病人的比例人的比例10-30%18%0-3%0-4%第17页/共58页乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗靶区靶区第18页/共58页典型病人胸壁解剖典型病人胸壁解剖-中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院Wang,et al.PRO,2011第19页/共58页乳腺癌改良根治术后放疗的结果乳腺癌改良根治术后放

13、疗的结果中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院:2000-2004例数例数手术手术/化疗化疗(%)手术手术/化疗化疗+放疗放疗(%)PT1-2/N1-3+397 无局部区域复发生存率无局部区域复发生存率89.596.90.0259 无病生存率无病生存率80.782.20.8022 总生存率总生存率85.287.80.4316T1-2/N4+或或T3-4454 无局部区域复发生存率无局部区域复发生存率77940.001 无病生存率无病生存率50.471.70.001 总生存率总生存率62.38070岁岁,T1N0,ER/PR+不需要放疗不需要放疗第25页/共58页保乳手术保乳手术+放疗优于

14、放疗优于单纯乳腺根治术？单纯乳腺根治术？三阴乳腺癌三阴乳腺癌-早期早期第26页/共58页早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS,et al.JCO,29:2852-2858,2011u浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌uT1-3N0-2M0u三阴乳腺癌三阴乳腺癌u保乳术后或根治术保乳术后或根治术u1998-2008:768例例Albert Cancer Registry:入组条件入组条件第27页/共58页早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS,et al.JCO,29:2852-2858,20

15、11Albert Cancer Registry:T1-2N0临床特征临床特征BCT(n=233)MRM(n=235)No(%)No(%)P年龄年龄(岁岁)中位中位53550.2范围范围26-8327-89肿瘤分级肿瘤分级I-242(18)47(20)0.723191(82)188(80)LVI47(20)52(22)0.73辅助化疗辅助化疗81(35)80(34)0.90第28页/共58页早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS,et al.JCO,29:2852,2011Albert Cancer Registry:T1-2N0结果结果

16、BCTMRMP5年无年无LRR生存率生存率(%)96900.0275年年OS(%)87680.001未配对未配对配对配对第29页/共58页早期三阴乳腺癌接受保乳手术早期三阴乳腺癌接受保乳手术+放疗优于单纯全乳切除？放疗优于单纯全乳切除？u保乳手术保乳手术+放疗放疗=乳腺根治术的观点：乳腺根治术的观点：不适于所有病人不适于所有病人(不适用于三阴乳腺癌病人不适用于三阴乳腺癌病人)u侵袭性乳腺癌侵袭性乳腺癌(如三阴乳腺癌如三阴乳腺癌)倾向于更强治疗如倾向于更强治疗如乳腺癌根治术的观点可能是错误的乳腺癌根治术的观点可能是错误的u早期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗：过于简单早期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗

17、：过于简单第30页/共58页高危乳腺癌高危乳腺癌(T3-4或或N2-3)根治术后放疗根治术后放疗Wang SL,et al.IJROBP,80:1095,2011中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院TN(n=141)Rec-/HER2+(n=99)Rec+/HER2+(n=157)Rec+/HER2-(n=438)P5年年LRFS(%)87.687.085.293.60.0185年年DMFS(%)72.364.875.179.80.0005年年DFS(%)68.863.668.677.60.0005年年OS(%)72.770.284.284.20.000第31页/共58页高危乳腺癌高危

18、乳腺癌(T3-4或或N2-3)根治术后放疗根治术后放疗Wang SL,et al.IJROBP,80:1095,2011中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院LRFSDFS第32页/共58页高危乳腺癌高危乳腺癌(T3-4或或N2-3)根治术后放疗根治术后放疗Wang SL,et al.IJROBP,80:1095,2011中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院DMFSOS第33页/共58页三阴乳腺癌根治术后放疗三阴乳腺癌根治术后放疗Data from DBCG82 b/cJ Clin Oncol 2008 26:1419复发率复发率总生存总生存入选病例：接受全乳切除入选病例：接受全

19、乳切除+腋窝清扫、激素受体情况已知的患者腋窝清扫、激素受体情况已知的患者第34页/共58页局部治疗对转移性局部治疗对转移性乳腺癌生存的影响乳腺癌生存的影响第35页/共58页转移性乳腺癌局部治疗的作用转移性乳腺癌局部治疗的作用分组分组5年生存率年生存率(%)PFields 2007手术手术:184观察观察:22232150.0001回顾性回顾性单中心单中心Generlich2007手术手术:4575观察观察:515936210.001SEER数据数据Ruitercamp2009手术手术:291观察观察:43731140.0001国家国家多中心多中心Le Scodan2009放疗放疗:320观察观

20、察:26143.4(3)26.7(3)0.0002多中心多中心第36页/共58页放疗改善转移性乳腺癌的生存放疗改善转移性乳腺癌的生存Le Scodan R,et al.JCO,2009全组全组内脏转移内脏转移骨转移骨转移放疗放疗未放疗未放疗P全组全组3年生存率年生存率43.4%26.7%0.0002内脏转移组内脏转移组3年年OS34.2%17.8%0.0005骨转移组骨转移组3年年OS56.0%49.1%0.54第37页/共58页延迟放疗是否会影响局部复发延迟放疗是否会影响局部复发?Huang J,et al.JCO,21:555-563,2003化疗化疗RTRT化疗化疗RR局部复发率局部复发

21、率16%6%2.3乳腺癌乳腺癌:系统分析系统分析11个研究个研究,1927例乳腺癌例乳腺癌第38页/共58页延迟放疗对生存率的影响延迟放疗对生存率的影响Olivotto IA,et al.JCO,27:16-23,2009uT1-2N0-1M0乳腺癌乳腺癌u接受保乳手术和放疗接受保乳手术和放疗u未接受化疗未接受化疗uBritish Columbia:1989-2003u6428 例病人例病人第39页/共58页延迟放疗对生存率的影响延迟放疗对生存率的影响Olivotto IA,et al.JCO,27:16-23,2009未调整生存率未调整生存率10年局部复发率年局部复发率(%)4-8周周5.6

22、8-20周周2.0-4.220-42周周1020 vs 0.0528(死亡死亡)33P0.05Rouesse(法国法国)2006T1-4,LN+1-7个个,18-75岁岁BCS65%根治根治35%FNC+RT:324(同步同步)FECRT:314(序贯序贯)3(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P0.05Arcangeli(意大利意大利)2006pT1-2,18-75岁岁,切缘阴性切缘阴性BCS+ACCMF+RT:106(同步同步)CMFRT:100(序贯序贯)97.9(无复发无复发)94.7(无复发无复发)P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.56第42页/共58页化疗和

23、放疗顺序对预后的影响化疗和放疗顺序对预后的影响作者作者时间时间入组条件入组条件手术手术化放疗顺序化放疗顺序 (分组分组)局部复发率局部复发率%(年年)生存率生存率 (%)Toledano(ARCOSEIN)2007I-II期期BCSMCF+RT:352(同步同步)CMFRT:343(序贯序贯)95(5年年LRFS)92(5年年LRFS)P=0.769190P=0.76第43页/共58页放疗设备放疗设备Synergy VMATSynergyPreciseVarian 600CDMobetron1000Simulix-HQTomotherapy中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院第57页/共58页