临床麻醉病案讨论.pptx

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1、会计学1临床麻醉病案讨论临床麻醉病案讨论n n患者男性，患者男性，5050岁，岁，78kg78kg。n n主诉：下腹疼痛伴发热二天。主诉：下腹疼痛伴发热二天。n n简要病史：患者因简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天下腹疼痛伴发热二天”入入院（院（9 9：00am00am）。查体：血压）。查体：血压130/80mmHg130/80mmHg，心率，心率110bpm110bpm，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院血常规伴肌卫。入院血常规“WBC“WBC：15.910e9/L15.910e9/L，NE NE 96.2%,Hb96.2%,Hb等正常等正常”，生

2、化、凝血基本正常，胸，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断片：左上肺高密度影。诊断“弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 阑阑尾穿孔？尾穿孔？”，于，于1616：00pm00pm，行急诊剖腹探查。，行急诊剖腹探查。病史简介病史简介第1页/共17页n n入手术室时：T 38.8，P 125bpm，R 浅快，BP130/81mmHg，神清，精神差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率125bpm，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。第2页/共17页如何选择麻醉方案？如何选择麻醉方案？问题：问题：第3页/共17页麻醉诱导方案麻醉诱导方案n n选择静吸复合气管插管全身麻醉（未选用椎管

3、选择静吸复合气管插管全身麻醉（未选用椎管内麻醉）。内麻醉）。n n麻醉前用药：戊乙奎醚麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+0.5mg+地米地米10mg10mgn n麻醉诱导：麻醉诱导：依次静脉给予咪达唑仑依次静脉给予咪达唑仑2mg2mg、舒芬太尼、舒芬太尼30mg30mg、依托咪酯、依托咪酯20mg20mg、顺式阿曲库胺、顺式阿曲库胺20mg20mg。第4页/共17页术中麻醉监测术中麻醉监测n nECGECG、心律、心律n nBPBPn nSPOSPO2 2n n尿量（诱导后置入尿管）尿量（诱导后置入尿管）n nP PETETCO2CO2n n应完善的监测：应完善的监测：CVPCVP（指导补液）、

4、有创动脉（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极纠正酸中毒）等。（积极纠正酸中毒）等。第5页/共17页n n剖腹探查：（1）阑尾坏死穿孔（2）肠腔积气、积液明显（3）可见较多脓性渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连行阑尾切除行阑尾切除行阑尾切除行阑尾切除+盆盆盆盆腔引流腔引流腔引流腔引流+腹腔引腹腔引腹腔引腹腔引流术流术流术流术术后病检术后病检：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 2.弥漫性腹膜炎第6页/共17页该患者病理生理特点1.不完全性肠梗阻2.腹腔感染1.1.不能进食、呕吐：体液丢失

5、不能进食、呕吐：体液丢失2.2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多碱性离子丢失，酸性产物增多3.3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降有效循环减少，血压下降第7页/共17页问题问题 1.术中麻醉如何维持？术中麻醉如何维持？2.循环、呼吸的管理？循环、呼吸的管理？第8页/共17页术中用药术中用药n麻醉维持 术中给予丙泊酚2-3mg/kgh持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kgmin，间断给予七氟烷0.6-2.0%静吸复合麻醉。n其他药物 (1)；氢化可的松：50mg ivgtt；(2

6、):阿扎司琼10mgiv；第9页/共17页术中液体管理术中液体管理n n术中补液总量2500ml（晶体）；n n术中总出量：400ml 失血：200ml 尿量：200ml第10页/共17页术中管理术中管理n n循环管理循环管理循环管理循环管理 通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/65mmHg，HR100bpm。n n呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%,频率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg手术结束前15分钟给予舒芬15ug。第11页/共17页苏醒期苏醒期n n手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP 130/6

7、6、P 105n n予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。n n与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mg iv后拔管。观察与对症处理一小时后，患者仍烦躁，予送人ICU。第12页/共17页术后治疗术后治疗n术后转入术后转入ICUICU监护治疗监护治疗 抗感染、镇静。补液。营养支持。n n经在ICU治疗共2天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心率86次/min，血压正常。转入普通病房，后进一步治疗后出院。n n出院时血常规、生化基本正常。第13页/共17页患者术后出现烦躁的原因？患者术后出现烦躁的原因？第14页/共17页常见全麻后烦躁的原因：常见全麻后烦躁的

8、原因：n n呼吸系统：肌松药引起的呼吸困难（外周性）；阿片类镇痛药的呼吸系统：肌松药引起的呼吸困难（外周性）；阿片类镇痛药的残余作用（中枢性）；镇静药所致；肥胖致舌后坠、膈肌上抬致残余作用（中枢性）；镇静药所致；肥胖致舌后坠、膈肌上抬致通气不足、低氧血症。通气不足、低氧血症。n n循环系统循环系统:高血压、低血压等。高血压、低血压等。n n切口疼痛。切口疼痛。n n药物作用：如阿托品可致中枢抗胆碱综合症、依托咪酯、丙泊酚、药物作用：如阿托品可致中枢抗胆碱综合症、依托咪酯、丙泊酚、高浓度吸入麻醉药等。高浓度吸入麻醉药等。n n各类引流管，尤其是导尿管（建议诱导前置入）。各类引流管，尤其是导尿管（建议诱导前置入）。n n体位、低血糖等。体位、低血糖等。第15页/共17页第16页/共17页