心衰的治疗进展课件.ppt

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1、心心 衰衰 治治 疗疗 进进 展展 心肌肥大心肌肥大阻力超负荷阻力超负荷 心腔扩大心腔扩大容量超负荷容量超负荷 进行性心肌纤维化进行性心肌纤维化 心肌细胞耗竭心肌细胞耗竭 心肌细胞死亡心肌细胞死亡心衰的病理生理心衰的病理生理 心肌收缩力心肌收缩力COCO动脉动脉2 2，静脉郁血，静脉郁血 肺淤血肺淤血 大循环淤血大循环淤血 (左心衰左心衰)()(右心衰右心衰)心衰的血液动力学心衰的血液动力学 心力衰竭时神经内分泌激活的危害心力衰竭时神经内分泌激活的危害NENE、AngAng、AdrAdr、ETET、加压素、醛固酮等、加压素、醛固酮等（循环和组织）（循环和组织）钠水潴留、血管收缩钠水潴留、血管收

2、缩 室壁张力室壁张力，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化 促进心室重构，加速心衰进展促进心室重构，加速心衰进展 不可逆心肌损害的终末期不可逆心肌损害的终末期 强心：强心：洋地黄洋地黄 多巴胺多巴胺 米力农米力农 减轻负荷：减轻负荷：前负荷前负荷:利尿剂利尿剂 硝酸甘油硝酸甘油 扩扩V V 硝普钠硝普钠 后负荷后负荷:扩扩A A ACEI ACEI，钙拮抗剂，钙拮抗剂 保护心肌：保护心肌：-受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI，ARB,ARB,抗醛固酮抗醛固酮心衰治疗心衰治疗 改善症状改善症状 正性肌力正性肌力 不保护心肌不保护心肌 “疲马加鞭疲马加鞭”不改善舒张功能

3、不改善舒张功能 负性频率负性频率 优于多巴胺，米力农优于多巴胺，米力农对洋地黄评价对洋地黄评价适适 应应 征：征：一切心衰一切心衰最佳适应征：最佳适应征：心衰心衰+心率心率 快速房颤快速房颤 窦速窦速不佳适应征：不佳适应征：大心脏大心脏 心肌损害：心肌损害：AMI AMI 肺心病肺心病 心肌病心肌病 严重心衰严重心衰洋地黄洋地黄 血液血液 RBC RBC内内 对对 照照 4.5 95.4 4.5 95.4 用药前用药前 4.7 95.9 4.7 95.9用洋地黄后用洋地黄后 4.8 85.9*4.8 85.9*DHCT DHCT洋地黄中毒洋地黄中毒 4.4 85.2*4.4 85.2*停洋停洋

4、1 1周后周后 4.6 89.8 4.6 89.8 *P0.05洋地黄中毒与细胞内低钾有关洋地黄中毒与细胞内低钾有关用洋地黄及用洋地黄及DHCT对对K+的影响的影响 补补K K+同时补同时补MgMg2 2+单补K+(能量合剂)当天血K+正常 尿K+第8天细胞内K+正常 补K+补Mg+（镁能量合剂）当天血K+正常 尿K+不增加 第2天细胞内K+正常 小小 剂剂 量量 中中 剂剂 量量 大大 剂剂 量量 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 兴奋兴奋D1D1，D2D2受体受体 兴奋兴奋11受体受体 兴奋兴奋受体受

5、体 扩扩A A：肾，脑：肾，脑 正性肌力作用，室早正性肌力作用，室早 Bp(Bp(治疗休克治疗休克)（缩血管）（缩血管）多巴酚丁胺只有强心作用多巴酚丁胺只有强心作用多巴胺多巴胺 1 1年死亡年死亡 74%74%扩血管药对照组扩血管药对照组 45%45%119 119例例 死亡率死亡率 21%21%对照组对照组 12%12%致命性心律失常致命性心律失常 9:1 9:1氨力农氨力农迅迅 速速 缓缓 解解 症症 状状作作 用用 不不 持持 久久易易 倦倦电电 解解 质质 紊紊 乱乱停停 药药 反反 跳跳利尿剂评价利尿剂评价 常见原因常见原因 心搏量心搏量肾灌注肾灌注 强心，扩肾强心，扩肾A A，利尿

6、合剂，利尿合剂 低血容量低血容量肾灌注肾灌注 扩容扩容 继发醛固酮继发醛固酮 安体舒通安体舒通 电解质紊乱电解质紊乱低钠低钠 氯氯 钾钾利尿剂失效利尿剂失效v 增加剂量增加剂量 改速尿改速尿 必要时静脉滴注必要时静脉滴注v 联合用药联合用药(速尿速尿+双氢克尿噻）双氢克尿噻）注意：边补边利注意：边补边利 DHCTDHCT：补钾：补钾 速尿：补盐速尿：补盐利尿剂失效利尿剂失效n n NS 250ml ivgtt 维持8小时n n 速尿 20mg 动脉动脉 静脉静脉硝普钠硝普钠 酚妥拉明酚妥拉明 硝酸甘油硝酸甘油 ACEI ACEI 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管扩张剂血管扩张剂消心痛消心痛 口服口服硝硝

7、酸酸甘甘油油 舌舌下下、喷喷雾雾：心心性性哮哮喘喘硝酸甘油硝酸甘油 静滴静滴易耐药易耐药硝酸甘油制剂硝酸甘油制剂 多巴胺多巴胺 硝酸甘油硝酸甘油 多多+硝硝 心指数心指数 1.82.5 1.82.2 1.82.91.82.5 1.82.2 1.82.9 肺契压肺契压 2430 2816 -17 2430 2816 -17 心心 率率 88101 9186 88101 9186 多巴胺多巴胺+硝酸甘油硝酸甘油多多+硝硝硝酸甘油硝酸甘油多巴胺多巴胺每搏量每搏量血容量血容量多巴胺多巴胺+硝酸甘油硝酸甘油直接扩张直接扩张A A、V V适于急重心衰，尤以伴高血压时适于急重心衰，尤以伴高血压时低血压，开始

8、时宜小剂量低血压，开始时宜小剂量中毒：精神症状，中毒：精神症状，CNCN-中毒中毒极量：极量：300mg/d300mg/d，150-200g/min150-200g/min硝普钠硝普钠改善血液动力学改善血液动力学血压血压（后负荷）（后负荷）肺契压肺契压（前负荷）（前负荷）减轻神经减轻神经-内分泌异常内分泌异常逆转左室肥厚逆转左室肥厚改善症状，增加运动耐量改善症状，增加运动耐量延长寿命延长寿命ACEI ARB ACEI ACEI 心衰死亡率心衰死亡率 ARB ARB 心衰死亡率心衰死亡率有有研研究究表表明明：必必要要时时ACEI+ARBACEI+ARB能能进一步降低再住院和死亡率进一步降低再住院

9、和死亡率心率，心率，心肌收缩力心肌收缩力氧需氧需舒张功能舒张功能可与其它药物合用：硝酸酯类可与其它药物合用：硝酸酯类 ACEI ACEI 洋地黄洋地黄 -受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 宜选用宜选用无内源性拟交感活性无内源性拟交感活性 亲脂性：比索洛尔 美托洛尔a、均阻滞：卡维地洛 不宜用不宜用亲水性：阿替洛尔-受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰 适应症:病情稳定的心功能-级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月（症状改善不明显，仍可延缓病情发展）-受体阻滞剂受体阻滞剂急性左心衰禁用 心功能级合并高血压，首选卡维地洛 注意副作用：低血压、体液潴留、心衰恶

10、化、心动过缓、传导阻滞能够延长心衰患者寿命的药物能够延长心衰患者寿命的药物l ACEI ARB l受体阻断剂受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地诺）l 他汀类药物他汀类药物 l 螺内酯（抗纤维化）螺内酯（抗纤维化）RAS RAS 受体结合受体结合CHF CHF 高醛固酮高醛固酮 （-）水钠潴留水钠潴留 前负荷前负荷大血管壁纤维化大血管壁纤维化 后负荷后负荷心肌纤维化心肌纤维化 收缩力收缩力，心律失常，心律失常HRV HRV 猝死猝死抗醛固酮药物治疗心衰抗醛固酮药物治疗心衰螺内酯螺内酯 安体舒通（安体舒通（25mg/d25mg/d）+ACEI+ACEI+速尿速尿+洋地黄洋地黄 慢性心衰死亡率慢

11、性心衰死亡率30%30%19991999年年RALESRALES研究结果研究结果安体舒通安体舒通n n起始剂量：12.525mg/dn n安体舒通可抗心肌纤维化、抗重构n n不方便监测肾功能、血钾的情况下，不主张用 n n避免ACEI、ARB、安体舒通三联用药n n肾功能不全、老年人应减少用量v粘滞度增高v死者多发栓塞v阿斯匹林有效 心衰时血液流变学改变心衰时血液流变学改变红参 510g麦冬 15g熟附子 10g葶苈子 15g猪苓 15g苏木 15g泽泄 15g中药治疗中药治疗消心痛消心痛 硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠ivgtt +ivgtt +地高辛地高辛+ivgtt+ivgtt ACEI

12、 ACEI 多巴胺多巴胺 多巴胺多巴胺 -阻滞剂阻滞剂 速尿速尿20mg/3-720mg/3-7天天 甲状腺素甲状腺素 螺内酯螺内酯20-40mg QD20-40mg QD心衰治疗小结心衰治疗小结 吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁 给给O O2 2 轮扎四肢轮扎四肢*速尿速尿 西地兰西地兰 毒毒K K*硝普钠，硝普钠，酚妥拉明酚妥拉明 氨茶碱氨茶碱 地塞米松地塞米松急性肺水肿治疗急性肺水肿治疗 心衰进展心衰进展心衰分级心衰分级 分分分分 级级级级 治疗重点治疗重点治疗重点治疗重点A A阶段阶段有心衰高危因素（如高血压、冠心病、有心衰高危因素（如高血压、冠心病、有心衰高危因素（如高血压、冠心病、有心衰高

13、危因素（如高血压、冠心病、糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰症状症状症状症状积极干预危险因素积极干预危险因素积极干预危险因素积极干预危险因素B B阶段阶段有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室重构和心室扩张等），但无心衰症状或重构和心室扩张等），但无心衰症状或重构和心室扩张等），但无心衰症状或重构和心室扩张等），但无心衰症状或体征体征体征体征阻断或延缓心肌重阻断或延缓心肌重阻断或延缓心肌重阻断或延

14、缓心肌重构构构构C C阶段阶段有结构性心脏病，当前或既往有心衰症有结构性心脏病，当前或既往有心衰症有结构性心脏病，当前或既往有心衰症有结构性心脏病，当前或既往有心衰症状状状状改善心衰症状，提改善心衰症状，提改善心衰症状，提改善心衰症状，提高生活质量，降低高生活质量，降低高生活质量，降低高生活质量，降低心衰住院率和死亡心衰住院率和死亡心衰住院率和死亡心衰住院率和死亡率率率率DD阶段阶段终末期心衰终末期心衰终末期心衰终末期心衰在上述在上述在上述在上述3 3期治疗基期治疗基期治疗基期治疗基础上，辅以心脏移础上，辅以心脏移础上，辅以心脏移础上，辅以心脏移植、血液透析等特植、血液透析等特植、血液透析等特

15、植、血液透析等特殊治疗殊治疗殊治疗殊治疗BNP400ng/L：提示心衰可能性达：提示心衰可能性达95BNP在在100400ng/L之间考虑：之间考虑：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期BNP100ng/L时不支持心衰的诊断时不支持心衰的诊断脑钠肽（脑钠肽（BNP）重组重组BNPn n推荐用法：n n首剂首剂2 2 g/kg g/kg 静推（于静推（于60s60s以上注入），以上注入），0.010.010.030.03 g g(kgmin)(kgmin)静滴维持静滴维持1212天；天；n n密切监测血压密切监测血压The VMAC Investigators

16、.Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure:a randomized controlled trial J.JAMA，2002,287:1531-1540 心脏同步化治疗心脏同步化治疗 （cardiac resynchronization therapy,cardiac resynchronization therapy,CRTCRT）类适应症：类适应症：类适应症：类适应症：同时满足以下条件者：同时满足以下条件者：1)1)缺血性或非缺血性心肌病缺

17、血性或非缺血性心肌病 2)2)充分抗心衰药物治疗后，充分抗心衰药物治疗后，NYHANYHA心功能分级仍在心功能分级仍在级或不必卧床级或不必卧床的的级级 3)3)窦性心律窦性心律 4)4)左心室射血分数左心室射血分数35%35%5)5)左心室舒张末期内径左心室舒张末期内径55mm55mm 6)QRS 6)QRS波时限波时限120ms120ms伴有心脏运动不同步伴有心脏运动不同步a a类适应症：类适应症：类适应症：类适应症：1.1.充分药物治疗后充分药物治疗后NYHANYHA心功能分级好转至心功能分级好转至级，并符合级，并符合类适应类适应症其他条件。症其他条件。2.2.慢性心房颤动患者，合乎慢性心房颤动患者，合乎类适应症的其他条件，可行类适应症的其他条件，可行CRTCRT治疗，治疗，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。王方正王方正,张澍张澍,黄德嘉等黄德嘉等.心脏再同步治疗建议心脏再同步治疗建议.中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志.2006;10(2):90-102.Thank you!